孫玉明,蔣東明,毛國慶

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)骨傷科教研室,江蘇 南京 210029;2.江蘇省中醫(yī)院骨傷科,江蘇 南京 210029)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療有骨牽引保守治療和內(nèi)固定治療,使骨折在保持良好對位的基礎(chǔ)上達到骨折堅強愈合。但對于高齡不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者使其早日脫離病床,早期恢復(fù)行走功能,是減少并發(fā)癥、降低死亡率的關(guān)鍵。因此,采用人工股骨頭置換術(shù)治療高齡不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折在臨床一定范圍內(nèi)得到了應(yīng)用。自 2001年 1月至 2008年 10月我們采用人工股骨頭置換治療高齡不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折25例,經(jīng)隨訪療效滿意,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共 40例,男 9例 ,女 31例;年齡75～ 95歲 ,平均 81.1歲。 按 Evans分型 ,Ⅱ 型 8例,Ⅲ 型 21例,Ⅳ型 11例。骨折后入院時間 3～48 h,平均 11.5 h。入院后至手術(shù)時間 4～8 d,平均 4.8 d。

1.2 術(shù)前健康狀況 伴發(fā)肺部慢性感染疾病 15例,腦血管疾病 12例,心血管疾病 9例 ,高血壓病 17例 ,糖尿病 9例,老年癡呆 3例,貧血 24例 ,其中 2種合并癥 9例,3種 6例,4種 4例。

1.3 治療方法 氣管插管全麻。取側(cè)臥位,髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口,鈍性剝離顯露關(guān)節(jié)囊并切開,觀察骨折情況。取出股骨頭及不能復(fù)位的碎骨塊,清除髖臼內(nèi)的軟組織,保留大小轉(zhuǎn)子部較大的碎骨塊。注意保護大轉(zhuǎn)子與股骨上端周圍的筋膜纖維,以便將大轉(zhuǎn)子解剖復(fù)位,必要時將股骨大、小轉(zhuǎn)子復(fù)位,用鋼絲固定。髓腔銼逐級擴髓,盡量清除疏松的松質(zhì)骨,以便骨水泥與骨質(zhì)緊密接觸。插入假體試模測試前傾角、肢體長度、髖關(guān)節(jié)活動度及穩(wěn)定性,用第三代骨水泥技術(shù)髓腔內(nèi)注入骨水泥。選用合適的長柄雙動股骨頭,將假體柄與股骨額狀面呈 12°～ 15°前傾插入髓腔,假體股骨頭的中心必須與大轉(zhuǎn)子頂端在同一水平線上。股骨頸周圍的骨缺損可用骨水泥充填重塑。骨水泥完全凝固后復(fù)位,各個方向活動髖關(guān)節(jié)無異常后置負壓引流,分層縫合切口。術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用抗菌素。術(shù)后 48 h撥除負壓引流管。根據(jù)情況可在術(shù)后 5～7 d開始髖關(guān)節(jié)功能鍛煉及扶拐下地練習行走。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 40例患者手術(shù)均順利 ,手術(shù)時間55～105 min,平均 67min;術(shù)中輸血 200～800mL,平均 450 mL;術(shù)后下床時間 4～7d,平均 5.9d,住院時間 19～35d,平均22.7 d,住院期間無死亡病例。術(shù)后并發(fā)尿路感染 2例,墜積性肺炎 3例,老年反應(yīng)性精神障礙 3例,未發(fā)生切口感染、深靜脈栓塞、褥瘡等并發(fā)癥。

2.2 術(shù)后隨訪 有隨訪結(jié)果者 31例,時間 6～ 18個月 ,平均 8.7個月,未發(fā)生假體松動、脫位、假體周圍骨折。術(shù)后 6個月對髖部活動能力進行評分,評分標準[1]為,能正常生活、鍛煉、不需依賴支具者 4分;能自行出門購物、訪問近鄰、有時依賴支具者 3分;多在室內(nèi)活動,購物需幫助、始終依賴支具者 2分;他人幫助下起床或行走者 1分;無法行走,輪椅代步者 0分。具體評分情況見表 1。

術(shù)后 6個月 31例患者中 14例恢復(fù)到受傷前的活動水平,有 17例出現(xiàn)了髖關(guān)節(jié)活動能力下降,占 54.8%,其中下降 1分者 12例,下降 2分者 4例,1例最終無法行走以輪椅代步。從髖關(guān)節(jié)活動能力恢復(fù)的進程來分析,患者在術(shù)后 3個月恢復(fù)術(shù)前活動能力的 55.5%,6個月恢復(fù)到 75.5%。

2.3 髖關(guān)節(jié)綜合功能評定 根據(jù) Harris評分標準,即疼痛44分,功能 47分,畸形 4分,關(guān)節(jié)活動 5分,總分為 100分。90～100分為優(yōu) ,80～ 89分為良 ,70～ 79分為可 ,低于 70分為差。對傷前髖部活動能力評分達 4分并有隨訪結(jié)果的10例患者術(shù)后 6個月進行髖關(guān)節(jié)綜合功能評定,優(yōu) 5例,良3例,可 2例,優(yōu)良率 80%。

表1 患者髖部活動能力評分情況

3 討 論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折的高齡患者在保守治療過程中,臥床及被動體位導(dǎo)致的多種并發(fā)癥是患者生命的危險因素。陸勇等[2]報告采用牽引治療者 1年內(nèi)死亡率達 28%,因此臨床上多積極采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療。但高齡患者骨質(zhì)疏松嚴重,且多為不穩(wěn)定的粉碎骨折,各種釘板固定后易出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形,甚至骨不愈合。而且任何內(nèi)固定術(shù)后需長時間臥床,易發(fā)生墜積性肺炎、尿路感染、深靜脈栓塞、褥瘡等并發(fā)癥。人工股骨頭置換術(shù)能迅速恢復(fù)患肢功能,提供早期的關(guān)節(jié)活動及負重,減少長期臥床所致全身性并發(fā)癥,也減少了原有基礎(chǔ)疾病的復(fù)發(fā)或加重[3]?，F(xiàn)臨床上對高齡不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療在一定范圍內(nèi)采用了人工股骨頭置換術(shù),但骨科醫(yī)師對此治療方案仍然存在著一定的爭論。嚴孟寧等[4]認為內(nèi)固定仍是股骨轉(zhuǎn)子間骨折的標準治療方案,通過內(nèi)固定治療絕大多數(shù)患者能獲得愈合,恢復(fù)功能,并非所有的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折均可行人工股骨頭置換。因此,我們認為采用人工股骨頭置換治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折必須嚴格掌握適應(yīng)證。70歲以上不穩(wěn)定或粉碎性轉(zhuǎn)子間骨折,患有嚴重骨質(zhì)疏松癥,傷前髖膝無明顯活動受限可獨立行走,有嚴重老年伴發(fā)疾病不宜長期臥床可選擇股骨頭置換治療。

股骨矩位于股骨頸與股骨干連接部的后內(nèi)方,為股骨干后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨的延伸,由多層致密骨構(gòu)成的縱行骨板。其上極與股骨頸的后側(cè)骨皮質(zhì)銜接,下極與小粗隆下方的股骨干內(nèi)后側(cè)骨皮質(zhì)銜接,并與兩部位主要骨小梁亦有密切連接。股骨矩的存在大大加強了頸干連接部對應(yīng)力的承受能力,是直立負重時壓縮應(yīng)力最大的部位,同時也加強了抗壓縮和抗張力兩組骨小梁最大受力處的連接,形成一個完整的負重結(jié)構(gòu),是假體穩(wěn)定和防止術(shù)后下沉的重要因素,所以股骨矩具有重要的臨床意義。一般情況下小轉(zhuǎn)子及股骨矩應(yīng)盡量保留。在本組資料中股骨矩多不完整,我們對大骨折塊的小轉(zhuǎn)子用鋼絲捆扎固定,對于粉碎嚴重而無法保留的小轉(zhuǎn)子及股骨矩可用骨水泥塑形股骨矩托住假體,再將股骨矩及小轉(zhuǎn)子碎塊植于骨水泥外,通過外骨痂達到愈合。

在本病治療過程中,掌握正確的骨水泥技術(shù),防止人工股骨頭假體松動是本病治療的關(guān)鍵。正常負重情況下,股骨上端外側(cè)骨皮質(zhì)受張應(yīng)力,內(nèi)側(cè)受壓應(yīng)力,應(yīng)力由近向遠遞減,股骨距承受最大壓應(yīng)力。當骨水泥固定假體時,應(yīng)力分布出現(xiàn)顯著變化,上述自上而下應(yīng)力遞減現(xiàn)象逆轉(zhuǎn),即近端所受應(yīng)力最小,骨干中段處壓應(yīng)力和張應(yīng)力最高[5]。因此,在手術(shù)操作過程中要使用脈沖水槍沖洗髓腔,保證松質(zhì)骨面清潔無積血,充分填充骨水泥并維持加壓,以保證假體、骨水泥、骨皮質(zhì)三者之間的緊密接觸,對于嚴重粉碎的小轉(zhuǎn)子及股骨矩骨折可切除,用骨水泥塑形股骨矩托住假體。

[1]黃河 ,王黎明,桂鑒超,等.人工股骨頭置換及動力髖螺釘治療股骨粗隆間骨折的比較分析 [J].中國矯形外科雜志,2007,15(12):894-897.

[2]陸勇,胡裕桐,毛賓堯.高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折人工股骨頭置換 [J].實用骨科雜志,2004,10(2):117-119.

[3]孫曉 ,王國平,孟春 ,等.雙極人工股骨頭置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間復(fù)雜骨折[J].中國骨傷,2009,22(1):43-44.

[5]劉新仁,張儉,呂龍飛,等.人工股骨頭置換在老年股骨粗隆間粉碎性骨折治療中的應(yīng)用[J].傷殘醫(yī)學(xué)雜志,2005,13(2):31-32.