曾述強(qiáng),葛寶豐,文益民

(蘭州軍區(qū)總醫(yī)院脊柱外科,甘肅 蘭州 730050)

自 1997年 2月至 1999年 6月,我科采用經(jīng)股骨頭負(fù)重區(qū)開瓣死骨清除取髂骨植骨術(shù),治療 FicatⅡ～Ⅲ期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死 10例 ,平均隨訪 10年 ,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共 10例 ,女性 2例,男性 8例;年齡 30～ 47歲,平均 39歲。有長期飲酒史 4例 ,曾因其他疾病服用激素 2例,減壓病 1例,無明顯致病因素者 3例。術(shù)前根據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查進(jìn)行 Ficat分期,Ⅱ a期 3例,Ⅱ b期 5例,Ⅲ期 2例。

1.2 手術(shù)方法 病人行腰麻,側(cè)臥位。取髖關(guān)節(jié)前外側(cè)切口,切開關(guān)節(jié)囊,將股骨頭向前脫位,暴露股骨頭壞死區(qū)。檢查關(guān)節(jié)軟骨面的彈性和厚度,軟骨面保留有一定彈性和厚度者方可進(jìn)行開瓣手術(shù)。在股骨頭負(fù)重區(qū)半圓形切開軟骨面,用銳利骨刀鑿去軟骨下骨,向外掀起軟骨,軟骨瓣底部保持完整,防止開瓣過度而折斷。開瓣面積為股骨頭總面積的30%。然后用骨圓鑿徹底清除死骨。死骨一般呈錐形分布,直到有出血為止。另切口取髂骨,修整成柱狀,保留髂骨三面皮質(zhì)完整,將髂骨垂直植入死骨清除區(qū),其余碎塊填充于空隙中,最后將軟骨瓣原位覆蓋,用可吸收線間斷縫合軟骨瓣 6～8針。術(shù)后 6周扶雙拐,患肢負(fù)重 10 kg,12周后根據(jù)情況棄拐行走。

2 結(jié) 果

所有病人均得獲隨訪,隨訪時間為 1～12年 ,平均 10年。隨訪時間在術(shù)后 3個月、半年、1年,1年后每年隨訪一次。依據(jù)關(guān)節(jié)疼痛的情況、功能和關(guān)節(jié)活動度以及拍片觀察,按照 Harris評分進(jìn)行評價,90～100分為優(yōu) ,80～89分為良,70～ 79分尚可,小于 70分為差,各期病人術(shù)前術(shù)后療效評價見表 1。

表1 10例股骨頭缺血性壞死術(shù)前術(shù)后療效評價(分)

由表中可以看出治療后評分優(yōu)于治療前,計(jì)算總體優(yōu)良率 78.6%。Ⅱ期以前治療優(yōu)良率為 85.5%(見圖 1～ 4)。

圖1 術(shù)前 X線片示股骨頭Ⅱ期壞死

圖2 術(shù)后 1年 X線片示植骨愈合

圖3 術(shù)后 5年 X線片示植骨融合

圖4 術(shù)后 10年X線片示 股骨頭無塌陷

3 討 論

以往認(rèn)為,股骨頭塌陷系“爬行替代”過程中形成一個軟化區(qū),在遭受壓力時發(fā)生塌陷。近年來的研究認(rèn)為塌陷不一定都發(fā)生在軟化區(qū),而在死骨和新生骨中均可能發(fā)生[1]。這是由于:a)骨壞死修復(fù)時,骨母細(xì)胞增生的同時破骨細(xì)胞活性也增加,導(dǎo)致骨吸收;b)未完全鈣化塑形的新生骨力學(xué)性能降低;c)壞死骨與活骨之間產(chǎn)生應(yīng)力集中。塌陷是生物學(xué)和生物力學(xué)共同作用的結(jié)果,尤其是軟骨下骨力學(xué)性能降低,可能是后期塌陷的主要原因。這些研究成果提示,股骨頭壞死的治療關(guān)鍵在于早期,骨科醫(yī)生要改變觀念,手術(shù)要盡可能在股骨頭發(fā)生塌陷以前進(jìn)行,否則治療效果不佳。

股骨頭壞死的治療方法很多。 Mont等[2]收集了 819例非手術(shù)治療的結(jié)果,臨床成功率為 22.7%,而 X線成功率為26.7%。對于已塌陷的股骨頭壞死也缺乏有效的治療方法,近年來廣泛應(yīng)用的髓芯減壓術(shù),Ficat報(bào)道治療股骨頭壞死有效率達(dá) 80%,但其他有關(guān)報(bào)道無法達(dá)到如此高的療效,并指出該手術(shù)方式可能加速股骨頭的塌陷。血管植入術(shù)對于防止塌陷難以奏效,原因是大理石般的壞死硬化區(qū)血管很難長入,其臨床效果的獲得可能還是鉆孔減壓和植骨的作用[3]。經(jīng)股骨粗隆間截骨術(shù)其機(jī)理是把壞死區(qū)移出負(fù)重區(qū),報(bào)道較多的是 Sugioka等[4]設(shè)計(jì)的頭頸旋轉(zhuǎn)截骨術(shù),成功率為78%。但也有學(xué)者認(rèn)為[5～6]旋轉(zhuǎn)截骨進(jìn)一步損害了股骨頭的殘留血運(yùn),引起髖內(nèi)翻畸形,并沒有從根本上解決股骨頭缺血的現(xiàn)狀,故手術(shù)要慎重。

經(jīng)股骨頭開瓣植骨術(shù)(trapdoor)是近幾年出現(xiàn)的一種術(shù)式,Rosenwasser等[7]報(bào)道采用經(jīng)頭開瓣死骨清除加松質(zhì)骨移植術(shù)治療股骨頭壞死Ⅱ、Ⅲ期病例,經(jīng) 10～15年隨訪優(yōu)良率達(dá) 87%。Mont等[8]報(bào)道了 23例經(jīng)頭開瓣植骨術(shù),Ⅲ期病人優(yōu)良率為 83%,Ⅳ期為 33%。我科采用該術(shù)式治療 10例,經(jīng) 10年的長期隨訪,亦取得滿意效果,初步體會該手術(shù)有以下特點(diǎn):a)經(jīng)髖關(guān)節(jié)前外側(cè)入路,可最小程度的減少股骨頭血運(yùn)的進(jìn)一步損傷;b)經(jīng)股骨頭直接開瓣,能準(zhǔn)確的清除錐形分布死骨,直視下觀察到死骨與正常骨之間的界限;c)對股骨頭及髖臼的受損軟骨進(jìn)行修整,以改善其頭臼不良的凸輪效應(yīng)[9];d)植骨直接、方便,不易留下死腔;e)由于植骨術(shù)直接取自髂骨,內(nèi)含豐富的活細(xì)胞及各種生長因子,有利于啟動骨的再修復(fù)過程[10]。同時我們還體會到,該手術(shù)只能用于早期病人,一旦軟骨面磨損,失去彈性或碎裂,將無法翻瓣,否則會造成軟骨面折斷而脫落。隨訪中我們還發(fā)現(xiàn),大塊立柱狀植骨有良好的支撐作用,可有效防止塌陷的發(fā)生,而小塊植骨會發(fā)生不同程度的塌陷,Ⅱb期以前的手術(shù)病人關(guān)節(jié)軟骨基本正常,臨床效果滿意,拍片發(fā)現(xiàn)股骨頭始終沒有塌陷,植骨塑形與原骨融為一體。由于我們隨訪時間長達(dá) 10～ 12年,對手術(shù)療效的觀察十分確切,絕大多數(shù)病人完全恢復(fù)正常工作?？傊?經(jīng)股骨頭開瓣植骨術(shù)治療Ⅱ a、Ⅱ b期的股骨頭壞死是一種安全有效的方法。

參考資料:

[1]Mont MA,Hungerford DS.Non-traumatic avascular necrosis of the femoral head[J].J Bone Joint Surg(Am),1995,77(5):459-474.

[2]Mont M A,Carbone JJ,Fairbank AC.Core decompresion versus nonoprative management for osteonecrosis of the hip[J].Clin Orthop,1996,(324):169-178.

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