徐慰凱,李培浩,宋曉斌,陳芒

(潮州市解放軍第 188醫(yī)院骨科,廣東 潮州 521000)

老年肱骨近端粉碎骨折治療很棘手,因患者大部分存在骨質(zhì)疏松,故行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)時(shí)很難達(dá)到滿意的固定效果,術(shù)后出現(xiàn)骨折延遲愈合、畸形愈合甚至骨不連以及肱骨頭缺血壞死的可能性較大。采用人工肱骨頭置換術(shù)來(lái)治療高齡患者肱骨近端粉碎骨折,能盡快解除患者疼痛,并能盡早恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能[1],改善生活質(zhì)量。2004年 8月至 2007年 8月,我院骨科對(duì) 14例老年肱骨近端粉碎骨折患者采用人工肱骨頭置換術(shù)治療,療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 14例,其中男性 5例,女性 9例;年齡65～ 78歲,平均 72歲。均為自行摔傷后 1周內(nèi)入院。根據(jù)肱骨近端骨折 Neer分型,7例為三部分骨折,2例為肱骨頭劈裂性骨折,5例為四部分骨折 ,其中 5例伴肩關(guān)節(jié)半脫位。14例患者術(shù)前行骨密度檢查 T值均小于-2.5 SD。術(shù)中所用假體均為單極骨水泥型假體。

1.2 手術(shù)方法 采用全麻,仰臥位,患肩墊高,頭偏向健側(cè)。取肩關(guān)節(jié) Thompson入路切開(kāi),切口長(zhǎng)約 12 cm。逐層切開(kāi)至深筋膜,沿三角肌內(nèi)側(cè)緣分離至關(guān)節(jié)囊,“Z”形切斷肩胛下肌腱,以利術(shù)畢的修復(fù)或延長(zhǎng)。分離切開(kāi)前下關(guān)節(jié)囊,顯露肱骨骨折端,清除骨折端凝血塊,根據(jù)要求行肱骨近端截骨。逐號(hào)擴(kuò)大肱骨上端髓腔,通過(guò)置入假體試模選擇相應(yīng)的人工肱骨頭假體。沖洗后置入遠(yuǎn)端髓腔塞,注入骨水泥,插入假體,維持約 35°的后傾角。沖洗關(guān)節(jié)腔,復(fù)位肱骨頭,修復(fù)損傷的肩袖,將旋轉(zhuǎn)肌袖及其附著的大、小結(jié)節(jié)骨塊用鋼絲或薇蕎線確實(shí)固定至假體頸部及肱骨近端上。放置負(fù)壓引流,逐層縫合切口。術(shù)后三角巾懸吊。術(shù)后 48 h拔除負(fù)壓引流管,術(shù)后1周開(kāi)始肩關(guān)節(jié)功能鍛煉,術(shù)后 12～ 14 h傷口拆線。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 按肩關(guān)節(jié) Neer評(píng)定系統(tǒng)評(píng)分[2],疼痛35分,功能 30分,運(yùn)動(dòng)限制 25分,解剖復(fù)位 10分。術(shù)后總評(píng)分,9O分以上為優(yōu),80～ 90分為良,70～79分為可,70分以下為差。

2 結(jié) 果

本組 14例患者均行人工骨水泥型肱骨頭置換術(shù),術(shù)后隨訪 6～ 24個(gè)月,平均 15個(gè)月。 14例患者術(shù)后切口無(wú)感染,無(wú)神經(jīng)損傷,無(wú)假體周圍骨折。其中12例肩關(guān)節(jié)無(wú)疼痛,2例活動(dòng)或受壓時(shí)稍有疼痛。所有患者肩關(guān)節(jié)無(wú)脫位,11例有不同程度活動(dòng)受限。按肩關(guān)節(jié)Neer評(píng)定系統(tǒng)評(píng)分,本組14例,優(yōu) 2例,良 10例,可 2例 ,優(yōu)良率 85.7%。典型病例為1例肱骨近端四部分骨折伴肩關(guān)節(jié)半脫位患者行人工肱骨頭置換術(shù)(見(jiàn)圖 1～2)。

圖1 肱骨近端粉碎骨折術(shù)前 X線表現(xiàn)

圖2 人工肱骨頭置換術(shù)后 X線表現(xiàn)

3 討 論

3.1 手術(shù)適應(yīng)證的選擇 對(duì)于肱骨近端三或四部分骨折的老年患者,尤其是有明顯骨質(zhì)疏松的患者,開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高,故早期行肱骨頭置換術(shù)是合適的治療方法[3]。目前普遍認(rèn)為,人工肱骨頭置換術(shù)治療復(fù)雜肱骨近端骨折的適應(yīng)證為[4]:a)老年患者肱骨頭劈裂骨折;b)Neer四部分骨折伴肱骨頭脫位;c)部分老年的三或四部分骨折伴骨質(zhì)疏松;d)老年患者發(fā)生嚴(yán)重的肱骨頭壓縮骨折,累及關(guān)節(jié)面大于 40%。本組中病例均在適應(yīng)證范圍內(nèi),術(shù)后有效減輕疼痛,重建關(guān)節(jié)功能。

3.2 術(shù)中操作重點(diǎn) 肩關(guān)節(jié)是人體活動(dòng)范圍最大、最不穩(wěn)定的關(guān)節(jié),故行人工肱骨頭置換手術(shù)要求較高,手術(shù)過(guò)程中應(yīng)注意:a)術(shù)中肱骨頭假體選擇適當(dāng)并盡量標(biāo)準(zhǔn)安放,主要包 括三方面[5]:(a)適當(dāng)?shù)暮髢A角 度是 35°～40°;(b)適 當(dāng)?shù)募袤w高度,過(guò)高則易發(fā)生撞擊,過(guò)低則易出現(xiàn)半脫位;(c)適當(dāng)直徑的假體。肱骨頭假體選擇的尺寸,是影響療效的一個(gè)重要因素。假體頭選擇過(guò)大,將引起肩袖張力過(guò)大,導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)術(shù)后僵硬或肩袖的撕裂。而尺寸過(guò)小,則會(huì)造成肩袖無(wú)力或肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定[6]。本組中均采用骨水泥型人工肱骨頭假體,更適合嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者,術(shù)后穩(wěn)定性好,能適應(yīng)患者早期功能鍛煉。b)術(shù)后肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定的關(guān)鍵是假體的正確植入和維持周圍軟組織及肌肉的完整性及力量的平衡,故術(shù)中應(yīng)盡量保護(hù)好或修復(fù)關(guān)節(jié)囊等軟組織結(jié)構(gòu)以增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。c)重視肩袖的重建。肩袖能否有效重建是確保肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵[7]。在顯露骨折斷端時(shí)術(shù)者應(yīng)始終注意保護(hù)大、小結(jié)節(jié)與附著肌肉的連續(xù)性不被破壞,肱骨大、小結(jié)節(jié)需復(fù)位及確實(shí)固定,防止因肩袖肌肉收縮而使大、小結(jié)節(jié)向上、向后移位,并有利于患者術(shù)后早期功能鍛煉及提高肱骨結(jié)節(jié)的愈合率。

3.3 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練 創(chuàng)傷后,肩關(guān)節(jié)是較易發(fā)生僵硬的關(guān)節(jié),尤其是老年患者,因此,應(yīng)用人工肱骨頭置換治療高齡復(fù)雜肱骨近端骨折,術(shù)后的關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉十分重要。早期有計(jì)劃的康復(fù)訓(xùn)練是不可或缺的重要環(huán)節(jié),這直接影響到治療效果?？祻?fù)訓(xùn)練應(yīng)按照循序漸進(jìn)、先被動(dòng)后主動(dòng)活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)范圍由小到大的原則,根據(jù)術(shù)中情況和患者全身情況,有針對(duì)性的制定康復(fù)計(jì)劃。

綜上所述,采用人工肱骨頭置換治療老年肱骨近端粉碎性骨折,能有效解除患者肩部疼痛,為患者功能訓(xùn)練創(chuàng)造條件,盡可能恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能,使患者生活質(zhì)量明顯改善 ,是一種較為理想的治療方法。

[1]姜春巖,耿向蘇,王滿宜,等.人工肩關(guān)節(jié)置換治療復(fù)雜肱骨近端骨折 [J].中華外科雜志,2001,39(11):887-890.

[2]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷 [M].第 3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:482-496.

[3]錢齊榮,吳海山,周維江,等.人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療肱骨近端骨折 [J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2003,18(3):161-163.

[4]馬廣文,李軍,呂歐 ,等.肱骨近端四部分骨折治療方式的探討 [J].臨床骨科雜志,2006,9(6):539-541.

[5]顧志堅(jiān),王永剛,王哲軍,等.人工肱骨頭置換治療老年肱骨近端三、四部分骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2006,21(3):205-206.

[6]喻忠 ,王黎明,桂鑒超,等.半肩關(guān)節(jié)置換治療復(fù)雜肱骨近端骨折的近期療效觀察 [J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2008,10(6):586-588.