王冬梅,江劍華,李 媛

(江蘇省常州市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,江蘇常州,213001)

一般人群中重癥肝炎占0.5%～3%,而妊娠肝炎中重癥肝炎占7.5%,1956年印度報道妊娠合并重癥肝炎病死率為28.9%[1]。臨床上一旦發(fā)現(xiàn)有符合或臨近重癥肝炎診斷指標的孕婦,必須立即終止妊娠,否則短時間內(nèi)即有肝功能衰竭、凝血功能異常導致大出血、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、肝性腦病、肝腎綜合征的發(fā)生而致孕婦死亡。因此選擇一種效果好、安全系數(shù)高、對肝功能無影響的引產(chǎn)方法至關重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2003年1月～2009年12月我院中孕合并重癥乙肝患者32例,年齡19～42歲,平均27歲,孕周14+5～29周,急性重癥2例、亞急性重癥4例、慢性重癥26例。

乙肝病毒血清學檢測顯示乙肝病毒標志物陽性29例,3例為戊肝(HEV-Ab)陽性。谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)平均643.6±340.78 IU/L。血清總膽紅素245.5±46.76 μ mol/L,膽堿酯酶(CHE)明顯降低在2623.4±793.63 IU/L,凝血酶原時間(PT)延長 14～38 s,平均19.3±6.22 s。

1.2 診斷標準

《中華傳染病學》重癥乙肝診斷標準,2000年9月西安會議擬定的重癥肝炎診斷標準[2]:消化道癥狀嚴重,表現(xiàn)為食欲極度減退、頻繁嘔吐、腹脹、出現(xiàn)腹水;凝血酶原活動度低于40%;黃疸迅速加深,血清總膽紅素>171 μ mol/L(大于正常10倍);出現(xiàn)肝臭氣味、肝臟進行性縮小、肝功能明顯異常、膽酶分離、白球蛋白比例倒置;凝血功能障礙、全身出血傾向;迅速出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn),煩躁不安、嗜睡、昏迷;肝腎綜合征出現(xiàn)急性腎功能衰竭。

1.3 研究方法

取雙層避孕套,插入一根14～16號導尿管至避孕套頂端下1 cm處,排空囊內(nèi)氣體后,用粗棉線扎緊、高壓消毒后備用(術前檢查確保通暢不漏氣)。孕婦取膀胱截石位,碘伏常規(guī)消毒外陰及周圍皮膚、陰道后鋪無菌單,窺陰器打開陰道,嚴格消毒宮頸三遍后,于B超引導下,盡量避開胎盤附著部位,將氣囊緩緩送入宮腔內(nèi),緩緩注入無菌冰生理鹽水350～500 mL。術中注意反復詢問患者腹脹情況,并關注注水時的壓力(一般采取小孕周大水囊,大孕周中小水囊的原則),注入完畢用粗棉線扎緊導管末端,并用1塊無菌紗布包繞導管末端,置入陰道內(nèi)后穹窿處(位置偏前易壓迫膀胱而影響排尿)。放后臥床休息15 min,觀察生命體征變化,送回病房,嚴密注意宮縮、陰道流血、血壓及其他自覺癥狀。水囊要求有經(jīng)驗醫(yī)生一次性放置成功,送囊時切勿接觸陰道壁,整個操作過程做到嚴格無菌。水囊掉出前禁肛門及內(nèi)診檢查,術后均靜脈滴注青霉素或第二代頭孢類抗生素3～5 d。

水囊引產(chǎn)期間應積極對孕婦進行心理疏導,保證休息,補充足夠能量、維生素及微量元素,使用還原型谷胱甘肽及甘草酸二胺等保肝、降酶、退黃、促肝細胞再生等藥物,密切隨訪凝血功能、血生化等變化。有凝血功能異常者應備好鹽酸晶體紅細胞、新鮮血漿、凝血酶原復合物、冷沉淀等,根據(jù)具體情況酌情使用,必要時輸入白蛋白,行人工肝輔助支持系統(tǒng)以挽救生命。

2 結(jié) 果

32例患者中,有2例因短時間內(nèi)肝損急劇加重,出現(xiàn)少尿、無尿等肝腎綜合征,放棄引產(chǎn),取出水囊,最終母嬰死亡。1例孕29周初產(chǎn)婦亦因病情加重,凝血酶原時間19 s,尚未出現(xiàn)肝腎綜合征及肝性腦病,在家屬強烈要求下行小子宮剖宮產(chǎn) ,術中娩一男嬰 ,Apgar評6分,出血約800mL。術后經(jīng)積極對癥治療,產(chǎn)婦康復出院。29例水囊放置后2～6 h出現(xiàn)宮縮,為縮短產(chǎn)程,減少孕婦體力損耗,于宮縮出現(xiàn)后加用催產(chǎn)素靜滴,視宮縮情況調(diào)整滴速,22例于24 h內(nèi)完成分娩。7例12 h后仍無宮縮,無感染征象,不取出水囊,加用催產(chǎn)素靜滴,最后均于48 h內(nèi)完成分娩。以上29例引產(chǎn)成功患者,1例死于肝功能衰竭、凝血功能障礙、大出血最終DIC,2例死于肝功能衰竭、肝腎綜合征。

產(chǎn)后出血量:胎盤娩出后2 h內(nèi)出血量在400～1 200 mL,平均532±286.32 mL。

產(chǎn)后病率:除死亡患者外,26例孕婦無1例發(fā)生產(chǎn)后病率。

3 討 論

我國是HBV感染高流行區(qū),一般人群的HB-sAg陽性率為9.09%[3],病毒性肝炎引起肝功能異常為24%[4]。妊娠中期合并重癥肝炎者以HBV感染多見,此外合并戊肝的孕婦也有增多趨勢。妊娠期婦女血清白蛋白、血糖、糖原儲備減少,新陳代謝旺盛,加重肝臟負擔。感染病毒后免疫反應過于劇烈,造成大量肝細胞壞死。妊娠期胎盤產(chǎn)生的絨毛膜促性腺激素(HCG)、雌激素、孕激素、泌乳素、皮質(zhì)激素、甲胎蛋白等均有免疫抑制作用,尤其抑制T細胞介導的細胞免疫,導致肝炎活動,肝功能嚴重受損。如不及時終止妊娠,孕婦死亡率極高。采取有效而不影響肝功能的方法值得探討。

足月妊娠適時分娩靠的是自身有效宮縮、宮頸軟化、宮口擴張的綜合效果。中期妊娠宮頸尚未完全成熟,除發(fā)動宮縮外,還應使宮頸達到一定程度的軟化,使宮縮與宮頸擴張同步,才能盡快完成整個引產(chǎn)過程[5-7]。水囊自宮頸插入宮腔的過程及置于宮頸宮腔中對蛻膜或胎膜的損傷可促進前列腺素(PG)的釋放,使血漿中PG明顯升高。水囊對子宮下段和宮頸產(chǎn)生機械性壓迫作用,并使宮腔內(nèi)壓力發(fā)生變化導致子宮下段蛻膜剝離,引起蛻膜細胞內(nèi)的分解微粒破裂,釋放磷脂酶A,并作用磷脂形成花生四烯酸后轉(zhuǎn)為PG,以上作用可使宮頸成熟、宮頸擴張、擴張后又反射性促使垂體釋放催產(chǎn)素并誘發(fā)并加強宮縮。

對于宮縮發(fā)生較遲或不強的孕婦,適時加用催產(chǎn)素加強宮縮,與水囊引產(chǎn)可起到相得益彰的效果。

水囊引產(chǎn)是比較傳統(tǒng)的引產(chǎn)方法,多用于中期妊娠引產(chǎn),偶可并發(fā)感染、出血及宮頸裂傷、胎盤早剝等并發(fā)癥,近年來中孕引產(chǎn)已有更好的方法,故此法已少用。但重癥肝炎孕婦本身肝損很重,利凡諾羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)雖成功率比較高,但其對肝功能的損害不能忽視。另外利凡諾引起的宮縮并非自發(fā),易發(fā)生不協(xié)調(diào)性宮縮和強直性宮縮,會導致產(chǎn)程延長、宮縮劇烈、宮縮痛加重、出血量增多,這些對重癥肝炎患者來講均可導致肝糖原消耗、精神萎靡、肝損加重。同樣,米非司酮配伍米索前列醇引產(chǎn)需時較長,對肝臟的毒副作用較重而不被選擇。

隨著圍產(chǎn)醫(yī)學的發(fā)展,適時終止妊娠是預防、治療肝衰竭的關鍵,而安全有效的引產(chǎn)方法是引產(chǎn)成功的關鍵[8-9]。水囊引產(chǎn)適用于重癥乙肝的中期妊娠引產(chǎn)(晚期妊娠因考慮到胎兒存活問題可選擇剖宮產(chǎn)),因?qū)Ω喂δ軣o損害孕婦易接受,經(jīng)濟實用,有效簡便。只要注意無菌操作,給予抗生素預防感染,正確處理產(chǎn)程,適時使用凝血酶原復合物、冷沉淀等物,可讓孕婦順利引產(chǎn)獲得成功。

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