王 云,王志榮,史曉鵬,陳 勇,楊惠林

(1.江蘇省張家港市中醫(yī)院骨科,江蘇張家港,215600;2.江蘇省蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科,江蘇蘇州,215006)

臨床上治療股骨粗隆間骨折有多種手術(shù)方法,包括動(dòng)力髖螺釘(DHS)、股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)等,但均不同程度出現(xiàn)了螺釘松動(dòng)退釘、切割股骨頭、斷釘、斷板以及骨折再移位等手術(shù)并發(fā)癥,尤其對(duì)不穩(wěn)定骨折的治療更加困難。防旋型股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)是AO/ASIF為治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折而設(shè)計(jì)的新型髓內(nèi)固定系統(tǒng)。我院骨科自2006年 11月～2009年6月,采用閉合復(fù)位PFNA微創(chuàng)治療股骨粗隆間骨折26例,療效滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

本組26例患者,其中男12例,女14例;年齡63～97歲,平均78.5歲;左側(cè)14例,右側(cè) 12例。21例為低能量的生活起居損傷,5例為車禍傷。骨折類型采用Evans分型[1]:Ⅲ型15例,Ⅳ型9例,Ⅴ型2例,均為閉合性骨折。所有患者均合并其他系統(tǒng)的疾病,包括有高血壓病19例,冠心病16例,糖尿病 13例,慢性支氣管炎 9例,腦血管意外后遺癥3例。所有患者均在傷后3～9 d行手術(shù)治療。

患者入院后即行脛骨結(jié)節(jié)牽引,牽引期間積極處理內(nèi)科合并癥并獲得穩(wěn)定。全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉,患者仰臥于牽引手術(shù)床,患肢與軀干保持10～15°內(nèi)收,以便術(shù)中PFNA主釘順利進(jìn)入股骨髓腔,略墊高患側(cè)臀部,C型臂X線機(jī)監(jiān)視下閉合復(fù)位,復(fù)位滿意后,取股骨大轉(zhuǎn)子上方縱形切口3～5 cm,確定大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)中央或稍前外側(cè)為進(jìn)針點(diǎn),往股骨髓腔中插入導(dǎo)針,C型臂X線機(jī)確定導(dǎo)針在髓腔內(nèi),空心鉆開(kāi)口器開(kāi)口后,選擇合適直徑的PFNA主釘插入髓腔,一般不需要擴(kuò)髓,拔出導(dǎo)針,調(diào)整瞄準(zhǔn)器的前傾角約15°,在C型臂X線機(jī)監(jiān)視下置入螺旋刀片的螺紋導(dǎo)針,確定螺紋導(dǎo)針位置良好(正位片在股骨頭的中下1/3,側(cè)位片在股骨頭頸的中間),先通過(guò)瞄準(zhǔn)臂打入一枚導(dǎo)針至股骨頭頸防旋轉(zhuǎn),再測(cè)量所需螺旋刀片的長(zhǎng)度,選擇相應(yīng)的螺旋刀片輕輕捶擊至限深處,鎖定螺旋刀片,據(jù)瞄準(zhǔn)器操作擰進(jìn)遠(yuǎn)端鎖定螺釘,最后在主釘近端擰入尾帽。C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)PFNA位置良好,最后置負(fù)壓引流,分層閉合切口。

術(shù)后所有患者處理原發(fā)疾病的同時(shí),常規(guī)預(yù)防感染治療,并系統(tǒng)抗骨質(zhì)疏松治療。當(dāng)天麻醉蘇醒后即開(kāi)始股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí),第3天伸屈髖、膝練習(xí)。根據(jù)骨折類型、穩(wěn)定性及骨質(zhì)疏松情況決定何時(shí)負(fù)重。術(shù)后2周時(shí)部分患者(9例,占34.6%)持拐杖或在他人幫助下離床不負(fù)重活動(dòng),術(shù)后6周X線顯示骨痂形成,可以扶拐部分負(fù)重行走,術(shù)后3個(gè)月左右X線檢查示骨折基本愈合,可以逐漸棄拐完全負(fù)重行走。

2 結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間約45～70min,平均52.4m in;術(shù)中出血量80～250 m L,平均130m L;圍手術(shù)期無(wú)死亡病例。

術(shù)后隨訪時(shí)間6～21個(gè)月,平均10.3個(gè)月。除3例腦出血后遺癥,患側(cè)肢體活動(dòng)能力差導(dǎo)致術(shù)后功能欠佳外,均取得良好的功能恢復(fù),全部患者均能獲得骨性愈合。根據(jù)按Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分[2]:優(yōu),90～100分;良,80～89分;一般,70～79分;差,<70分。優(yōu)20例,良3例,一般2例,差1例,優(yōu)良率88.5%(23/26),1例由于患者身材矮小而致釘尾近端的不匹配,釘尾太長(zhǎng)出現(xiàn)大腿部疼痛。未發(fā)現(xiàn)螺旋刀片切割、退出,無(wú)頸干角丟失、患肢短縮,無(wú)術(shù)后感染等并發(fā)癥。

3 討 論

3.1 股骨粗隆間骨折的特點(diǎn)和以往的研究

股骨粗隆間骨折多為老年人,多伴有骨質(zhì)疏松,且多合并有嚴(yán)重的內(nèi)科疾患,圍手術(shù)期并發(fā)癥較多,本組以心腦血管疾病、糖尿病和肺部感染為主。治療的目的是使骨折獲得滿意的復(fù)位和穩(wěn)定的固定,病人能盡早功能鍛煉,所以要求早期手術(shù),手術(shù)簡(jiǎn)單,內(nèi)固定有效,創(chuàng)傷小。目前,股骨粗隆間骨折的手術(shù)方法可分為髓外和髓內(nèi)固定兩種,前者以動(dòng)力髖螺釘(DHS)為代表,后者以股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)為代表。DHS較適用于穩(wěn)定性骨折;而PFN適用于嚴(yán)重粉碎的不穩(wěn)定性骨折[3]。雖然PFN系統(tǒng)的生物力學(xué)特性符合生物負(fù)重力線,有助于骨折愈合,但是需要在股骨頸內(nèi)置入兩枚螺釘,操作相對(duì)復(fù)雜,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),創(chuàng)傷相對(duì)較大。

3.2 PFNA系統(tǒng)的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)

其優(yōu)勢(shì)有:①PFNA系統(tǒng)微創(chuàng)設(shè)計(jì)的理念,結(jié)合精準(zhǔn)的定位裝置,減少了操作步驟,縮短手術(shù)時(shí)間,從而降低手術(shù)創(chuàng)傷,減少術(shù)后并發(fā)癥。PFN在股骨頸內(nèi)正確地平行插入2枚螺釘有一定難度,術(shù)中可能需不斷地調(diào)整螺釘?shù)奈恢?在實(shí)施調(diào)整的過(guò)程中,最初的正確復(fù)位又可能丟失而需再次復(fù)位,明顯增加了手術(shù)時(shí)間,這對(duì)老年患者相當(dāng)不利。而Bienkowski等[4]前瞻性病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn),單枚螺旋刀片髓內(nèi)釘固定組平均手術(shù)時(shí)間50.7 min,比DHS固定組60.4 m in減少約 l0 min,同時(shí)能夠早期活動(dòng)。本組手術(shù)時(shí)間45～70 min,平均52.4 min,未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥,結(jié)果類似。②PFNA螺旋刀片設(shè)計(jì)的理念,對(duì)伴有骨質(zhì)疏松的患者來(lái)說(shuō),更有優(yōu)勢(shì)。PFN的生物力學(xué)研究中證實(shí),髖螺釘置入釘?shù)罍?zhǔn)備時(shí),鉆孔的釘?shù)乐睆酱?、骨質(zhì)破壞多,螺釘固定的穩(wěn)定性較差[5]。而螺旋刀片具有寬大的接觸面積,并且打入時(shí)是通過(guò)填壓股骨頭內(nèi)松質(zhì)骨,骨量能得到保留,相對(duì)提高了刀片周圍的松質(zhì)骨的骨密度,因此大大增強(qiáng)螺旋刀片的即刻固定強(qiáng)度。本組26例術(shù)后隨訪中,未出現(xiàn)股骨頭切割現(xiàn)象和髖部畸形愈合,結(jié)果滿意。③PFNA較PFN來(lái)說(shuō),盡可能長(zhǎng)的尖端及可屈性凹槽設(shè)計(jì),使插入更方便,避免了鎖釘遠(yuǎn)端的應(yīng)力集中,分散了應(yīng)力,減少了術(shù)中及術(shù)后股骨干骨折發(fā)生的概率。本組無(wú)股骨干骨折等并發(fā)癥的發(fā)生。④主釘?shù)?°解剖型外翻角設(shè)計(jì),方便從股骨大轉(zhuǎn)子頂部插入;遠(yuǎn)端鎖定孔可選擇靜態(tài)或動(dòng)態(tài)鎖定,術(shù)后可早期負(fù)重下床活動(dòng),避免長(zhǎng)時(shí)間臥床所致的并發(fā)癥。本組平均隨訪10.3個(gè)月,未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥,骨折全部愈合,療效滿意。

3.3 PFNA系統(tǒng)微創(chuàng)的注意事項(xiàng)

對(duì)于PFNA的微創(chuàng)操作,筆者有幾點(diǎn)體會(huì):①術(shù)前應(yīng)行包括股骨中上段的攝片,了解髓腔大小并充分準(zhǔn)備,主釘插入髓腔時(shí)如髓腔較窄,進(jìn)入困難,不能強(qiáng)行打入,以免造成骨折端分離,甚至股骨轉(zhuǎn)子、股骨干的劈裂骨折,應(yīng)更換較小直徑的釘,如仍不行,適當(dāng)擴(kuò)髓也是必要的。②入院后的骨牽引和手術(shù)消毒前在骨科牽引床上的閉合復(fù)位非常重要。應(yīng)該在C型臂X線機(jī)正側(cè)位透視下,采用多種復(fù)位方法,盡可能使骨折端準(zhǔn)確復(fù)位,這樣可以在術(shù)中采用小切口,減小創(chuàng)傷,縮短手術(shù)時(shí)間。本組病例均能在切皮前達(dá)到滿意復(fù)位。③螺旋刀片正位應(yīng)在股骨頭頸的中下1/3部位,側(cè)位在頸中線上并距股骨頭關(guān)節(jié)面下5～10 mm,因?yàn)樵搮^(qū)域骨密度相對(duì)較高,把持力好,可減少螺旋刀片在骨內(nèi)切割、松動(dòng)的可能性,降低術(shù)后并發(fā)癥。④螺旋刀片在打入時(shí)相對(duì)于股骨頭是旋轉(zhuǎn)前進(jìn)的,如果股骨頭頸的旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定存在,則會(huì)造成股骨頭頸的旋轉(zhuǎn)移位,因此筆者建議,在擊入螺旋刀片之前,通過(guò)瞄準(zhǔn)臂先打入1枚導(dǎo)針至股骨頭頸防止旋轉(zhuǎn)是必不可少的。⑤由于老年股骨粗隆間骨折患者多伴有骨質(zhì)疏松癥且在股骨轉(zhuǎn)子頂端開(kāi)口處常存在骨折線,C型臂X線機(jī)透視下在股骨大轉(zhuǎn)子頂端插入導(dǎo)針并不困難,但手動(dòng)擴(kuò)髓時(shí)常使骨折線分離[6-7]。筆者認(rèn)為此類骨折僅需維持骨折力線即可,不必為了追求解剖復(fù)位而擴(kuò)大手術(shù)范圍。

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