(南京市鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院心胸外科,江蘇宿遷,223800)

我院2006年2月～2009年8月期間,急診應(yīng)用電視胸腔鏡診治血?dú)庑鼗颊?6例,取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組86例血?dú)庑鼗颊咧?32例為急診胸部損傷病例,54例為自發(fā)性血?dú)庑夭±?男48例,女38例。年齡15～67歲,平均35歲。左側(cè)47例,右側(cè)35例,雙側(cè) 4例。氣胸 32例,血胸11例,血?dú)庑?3例,外傷病例中肋間血管及肋骨斷端出血17例,肺挫裂傷13例,膈肌破裂傷3例,肺裂傷伴心包裂傷1例。術(shù)前均經(jīng)胸部X線及CT檢查明確血?dú)庑亍?/p>

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前準(zhǔn)備按開胸手術(shù)進(jìn)行,常規(guī)備開胸手術(shù)器械,采用靜脈吸入復(fù)合麻醉氣管插管,單肺通氣,健側(cè)臥位,取患側(cè)腋中線第7肋間1.5 cm切口,置胸腔鏡鏡頭,再根據(jù)病變部位,在腔鏡引導(dǎo)下于腋前線第3或第4肋間、腋后線第5或第6肋間作長約1.5 cm切口作為操作孔。吸凈胸內(nèi)血液和凝血塊,依次探查肺葉、肋間血管、骨折端、心包、膈肌及縱隔。對肺裂傷,應(yīng)用7號絲線行“u”形縫合,體外打結(jié)后用打結(jié)器推進(jìn)收緊線結(jié)或用腔內(nèi)切割縫合器縫合修補(bǔ)及切除病變肺大泡組織,肋間血管及肋骨斷端出血用鈦夾夾閉、電凝止血或絲線縫扎止血。3例膈肌破裂傷、1例心包裂傷均在胸腔鏡下探查損傷明確后,經(jīng)胸腔鏡切口予7號絲線“8”字縫合滿意;肺大皰切除后,用小紗布團(tuán)從胸頂開始摩擦壁層胸膜直至充血。術(shù)后常規(guī)于第7肋間置胸管引流。

2 結(jié) 果

全組手術(shù)順利,無死亡病例。1例術(shù)后胸腔出血,再次胸腔鏡下手術(shù),發(fā)現(xiàn)胸頂束帶內(nèi)血管回縮,術(shù)后再次出血所致。全組手術(shù)操作時間30～110min,平均55m in,清理血液300～2200m L,平均650m L。術(shù)后胸腔引流2 d～5 d,平均3 d。術(shù)后胸管引流50～400m L,平均150 m L。術(shù)后24 h復(fù)查胸片,肺復(fù)張良好,胸內(nèi)無積血、積氣。住院天數(shù)7 d～12 d,平均9 d。全組病例均無胸膜腔感染及復(fù)張性肺水腫。隨訪2～24個月,無血?dú)庑?、膿胸、膈疝等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

外傷性血?dú)庑匾鸬男貎?nèi)積氣、積血壓迫肺常會引起呼吸功能障礙,若失血過多,還會引起循環(huán)功能障礙,如果不及時處理,可能引起嚴(yán)重后果。對外傷性血?dú)庑氐膫鹘y(tǒng)治療方法是先行胸腔閉式引流術(shù),觀察漏氣和出血量,再決定剖胸手術(shù)與否。如血?dú)庑匚醇皶r處理,往往造成失血過多,持續(xù)漏氣造成呼吸循環(huán)紊亂,甚至衰竭[1]。急診胸腔鏡下治療外傷性血?dú)庑?既可減輕因剖胸手術(shù)而引起的二次創(chuàng)傷,又使得血胸的治療更為主動徹底。在電視胸腔鏡下,不僅能徹底清除胸內(nèi)積血及血凝塊避免感染,并且可迅速明確出血部位及進(jìn)行有效的止血,準(zhǔn)確判斷胸內(nèi)損傷部位、范圍、程度,并恰當(dāng)?shù)倪M(jìn)行電凝、鉗夾、縫合等處理。避免了因觀察引流量而延誤手術(shù)治療及血胸機(jī)化、膿胸發(fā)生。本組32例外電傷性血?dú)庑鼗颊?急診應(yīng)用胸腔鏡手術(shù),無手術(shù)死亡,術(shù)后肺復(fù)張良好,無再發(fā)血?dú)庑?、血塊機(jī)化及膿胸。當(dāng)探查發(fā)現(xiàn)膈肌破裂、心包裂傷等,腔鏡下操作熟練者也可順利完成止血縫合,本組病例均在腔鏡下完成全部操作。

自發(fā)性氣胸、血?dú)庑囟喟橛蟹未蟀?多數(shù)位于肺尖部;肺大皰周圍、胸頂部經(jīng)常有條索狀粘連帶存在,自發(fā)性血?dú)庑爻鲅喽鄶?shù)發(fā)生于胸頂部[2]。術(shù)中要吸凈、清除積血和血塊,用電凝燒灼出血的創(chuàng)面,以電鉤切斷粘連帶,疑有血管出血的可用鈦夾夾閉止血,以腔內(nèi)直線切割縫合器(Endo-GIA)切除肺大皰或破裂漏氣的肺組織,最后行胸膜摩擦胸膜固定術(shù)。急診VATS改變了傳統(tǒng)的經(jīng)胸腔閉式引流術(shù)觀察出血量、漏氣,再決定手術(shù)與否的經(jīng)典模式。

VATS目前已在臨床上廣泛應(yīng)用,并已成為治療自發(fā)性氣胸、外傷性血?dú)庑氐氖走x方法,它的優(yōu)點眾多,如術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、住院時間短、安全、有效[3-5]。傳統(tǒng)的開胸手術(shù)創(chuàng)傷大,出血多,住院時間長,恢復(fù)慢,影響美觀。以往對自發(fā)性氣胸、血?dú)庑氐奶幚硎侨朐汉笙刃行厍婚]式引流,經(jīng)觀察、復(fù)查胸片,待肺復(fù)張后再行胸部CT檢查,最后行擇期VATS手術(shù)[6-8]。此法既增加了病人的住院時間,又加重了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),延遲了患病治愈的時間。

總之,急診電視胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性及外傷性血?dú)庑?術(shù)后恢復(fù)快,住院時間短,費(fèi)用低,是簡便、安全、有效、微創(chuàng)的治療方法,優(yōu)點眾多,值得推廣。

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