左春光,劉繼軍,王新虎,王建順

(寶雞市中心醫(yī)院脊柱外科,陜西寶雞 721008)

髖臼骨折是累及關(guān)節(jié)面的創(chuàng)傷,骨折后頭臼的吻合機(jī)制受到損傷,手術(shù)的目的是盡可能的解剖復(fù)位,重建髖臼,早期活動(dòng)關(guān)節(jié),減少并發(fā)癥的發(fā)生。治療中,選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路將是取得成功的關(guān)鍵。我科自2005年 4月至 2008年4月,共收治各類(lèi)髖臼骨折患者 23例,手術(shù)取得較滿(mǎn)意的療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 23例患者,男 14例,女 9例;年齡 22～58歲,平均 40.6歲。車(chē)禍傷 14例,高處墜落傷 9例。合并腦外傷 1例,脊柱、四肢骨折 7例,腹部臟器損傷 1例,骨盆骨折、膀胱尿道損傷 2例,傷后手術(shù)時(shí)間 5～15d。所有病例均拍攝骨盆前后位片、髂骨斜位和閉孔斜位 X線(xiàn)片,患髖關(guān)節(jié)進(jìn)行螺旋 CT三維重建。依據(jù) Letournel骨折分型,髖臼后壁骨折 7例,髖臼后柱骨折 2例,前柱骨折 3例,橫行骨折 4例,“T”形骨折 2例,后壁伴后柱骨折 2例,前方伴后方半橫行骨折 1例,雙柱骨折 2例。采用 Kocher-Langenbeck入路 10例,8例采用髂腹股溝入路,5例采用 Kocher-Langenbeck及髂腹股溝聯(lián)合入路。

1.2 治療方法 手術(shù)入路的選擇：a)Kocher-Langenbeck入路：后壁、后柱骨折及簡(jiǎn)單橫行骨折、橫行骨折合并后壁、后柱骨折。b)髂腹股溝入路：髖臼前壁、前柱骨折、橫行骨折、“T”形骨折及前壁、前柱骨折合并髖關(guān)節(jié)中心型脫位、恥骨聯(lián)合分離或同側(cè)骨盆環(huán)骨折。c)Kocher-Langenbeck及髂腹股溝聯(lián)合入路：復(fù)雜橫行、“T”形骨折、前柱伴后半橫行骨折、雙柱骨折。

1.3 手術(shù)方法 連續(xù)硬膜外麻醉成功后,前部骨折者采用髂腹股溝入路,患者側(cè) 45°仰臥位,切口起于髂嵴前 1/3,經(jīng)髂前上棘、腹股溝韌帶和恥骨聯(lián)合上方 2 cm處切開(kāi),術(shù)中注意保護(hù)髂部血管、神經(jīng);后部骨折采用 Kocher-Langenbeck入路,患者側(cè) 45°俯臥位,術(shù)中應(yīng)盡力減少臀部肌肉損傷,同時(shí)避免過(guò)度牽拉導(dǎo)致坐骨神經(jīng)損傷;涉及到雙柱的復(fù)雜髖臼骨折,術(shù)前估計(jì)單一手術(shù)入路無(wú)法完成者,采用漂浮體位。顯露骨折端斷后清理,直視下骨折復(fù)位滿(mǎn)意后臨時(shí)固定,行骨盆重建鋼板預(yù)彎,滿(mǎn)意后行骨盆重建釘板系統(tǒng)固定。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后負(fù)壓引流 48 h,預(yù)防性使用抗生素 5～7d。合并有髖關(guān)節(jié)脫位者,行骨牽引 4周,以減少關(guān)節(jié)囊壓力,預(yù)防股骨頭缺血性壞死。術(shù)后第一天開(kāi)始患肢肌肉等長(zhǎng)收縮和等張收縮鍛煉,預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后 4周扶雙拐下地活動(dòng),8周后部分負(fù)重,12周后完全負(fù)重,合并有髖關(guān)節(jié)脫位者,1年內(nèi)不能完全負(fù)重。

2 結(jié) 果

本組所有患者均獲得連續(xù)性隨訪(fǎng),隨訪(fǎng)時(shí)間為 12～26個(gè)月,平均隨訪(fǎng) 18個(gè)月。髖臼骨折復(fù)位效果采用 Matta標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行 X線(xiàn)評(píng)估,18例獲得解剖復(fù)位,3例復(fù)位良好,2例復(fù)位較差。臨床效果評(píng)估采用改良的 Merled′Aubigne和 Postel評(píng)分系統(tǒng),根據(jù)患者的疼痛程度行走、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評(píng)分,優(yōu)為 18分,良為 15～17分,一般為 13～14分,低于 13分為差。本組患者優(yōu) 17例,良 3例,一般 0例,差 3例,優(yōu)良率為 86.96%。23例患者中 3例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥,1例為腹股溝疝,1例發(fā)生睪丸鞘膜積液,1例為坐骨神經(jīng)牽拉傷。

3 討 論

髖臼是立體、復(fù)雜和重疊的骨性結(jié)構(gòu),髖臼骨折后,前后位、閉孔斜位和髂骨斜位以及某些特殊體位的 X線(xiàn)片有較多重疊,只能提供一些簡(jiǎn)單的信息,使髖臼骨折診斷與分類(lèi)較為困難,從而影響手術(shù)入路的選擇和骨折的復(fù)位、固定。 CT或CT三維重建能明確髖臼骨折的類(lèi)型、部位,關(guān)節(jié)間隙內(nèi)有無(wú)骨折碎片及頭臼間嵌入碎骨片等情況[1]。CT三維重建對(duì)髖臼骨折的診斷、治療和預(yù)后的判斷有較多的指導(dǎo)意義：a)應(yīng)用CT三維重建的表面遮蓋顯示技術(shù),去除有礙于觀(guān)察的軟組織、腸腔氣體和糞液,亦可采用去除股骨頭技術(shù),通過(guò)多角度、多方位旋轉(zhuǎn)觀(guān)察,直接顯示骨折線(xiàn)走向、髖臼內(nèi)面的結(jié)構(gòu)與關(guān)節(jié)間隙的碎骨片情況,為骨折的分類(lèi)及手術(shù)入路帶來(lái)極大的方便[2]。 b)將圖像三維軸任意轉(zhuǎn)動(dòng),對(duì)髖臼骨折作出立體、直接的觀(guān)察,根據(jù)要求選擇最有效的成像,對(duì)手術(shù)入路的選擇和復(fù)位固定方案的制定提供真實(shí)、直觀(guān)的依據(jù)。因此,手術(shù)前有效的髖臼 CT三維重建,可提高手術(shù)的準(zhǔn)確性,為手術(shù)入路的選擇和手術(shù)方案的制定提供直觀(guān)可靠的依據(jù)。髖臼骨折是由高能量傳導(dǎo)暴力所致的損傷,根據(jù)受傷時(shí)肢體的位置不同,暴力可通過(guò)足底、膝部、大轉(zhuǎn)子外側(cè)傳到頭頸部而造成不同類(lèi)型的骨折,傷情復(fù)雜,手術(shù)難度大。因此,手術(shù)前對(duì)骨折類(lèi)型的準(zhǔn)確判斷和選擇有效的手術(shù)入路,將是患者得到有效治療的關(guān)鍵所在。

移位的髖臼骨折表現(xiàn)復(fù)雜,至今沒(méi)有一個(gè)手術(shù)入路能夠滿(mǎn)足各類(lèi)骨折的顯露。對(duì)于手術(shù)入路的選擇,許多學(xué)者主張使用單一入路,他們認(rèn)為聯(lián)合手術(shù)入路有損傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、失血多和并發(fā)癥多等諸多不利因素。 Letournel等[3]認(rèn)為, Kocher-Langenbeck入路可以治療 80%以上的髖臼骨折。對(duì)于后壁、后柱骨折及簡(jiǎn)單橫行骨折、橫行骨折合并后壁、后柱骨折均可采用單一 Kocher-Langenbeck入路。袁良忠等[4]報(bào)道,采用單一 Smith-Petersen入路治療髖臼前壁骨折,優(yōu)良率為 83.33%。

我們認(rèn)為：髖臼后壁、后柱骨折、髖臼“T”形骨折或合并髖關(guān)節(jié)后脫位時(shí),采用單一 Kocher-Langenbeck入路,可以良好的顯露骨折范圍。該入路具有顯露清晰、組織創(chuàng)傷小、安全、有效等優(yōu)點(diǎn),但對(duì)于前壁、前柱、“T”形骨折及復(fù)雜的橫行骨折顯露困難。同時(shí)在顯露過(guò)程中盡可能避免臀部肌肉的損傷和過(guò)度的牽拉,進(jìn)而減少肌肉過(guò)度牽拉擠壓造成坐骨神經(jīng)的損傷和術(shù)后肌肉萎縮患者的行走步態(tài)異常等并發(fā)癥。

對(duì)于髖臼前壁、前柱骨折、橫行骨折、“T”形骨折及前壁、前柱骨折合并髖關(guān)節(jié)中心型脫位、恥骨聯(lián)合分離或同側(cè)骨盆骨折,應(yīng)采用髂腹股溝入路。雖然該入路解剖相對(duì)復(fù)雜,但顯露髖臼前壁、前柱和臼底較為充分。手術(shù)過(guò)程應(yīng)動(dòng)作輕柔,避免在手術(shù)過(guò)程中損傷局部神經(jīng)、血管,術(shù)后出現(xiàn)靜脈血栓等并發(fā)癥。同時(shí)在骨折復(fù)位、內(nèi)固定完成后,應(yīng)將腹股溝韌帶處的結(jié)構(gòu)修復(fù)到術(shù)前狀態(tài),避免腹股溝疝的發(fā)生。對(duì)于男性患者,修復(fù)腹股溝區(qū)組織更為謹(jǐn)慎,修復(fù)過(guò)緊,可引起精索靜脈曲張,術(shù)者應(yīng)予以高度重視。

另外,復(fù)雜的髖臼骨折或合并骨盆骨折、髖關(guān)節(jié)脫位,手術(shù)前應(yīng)完善檢查,準(zhǔn)確分析骨折類(lèi)型,如移位較大的雙柱骨折等類(lèi)型,估計(jì)采用單一手術(shù)入路無(wú)法完成手術(shù)時(shí),采用“漂浮體位”,選用 Kocher-Langenbeck及髂腹股溝聯(lián)合入路。因?yàn)?近年來(lái)許多學(xué)者證實(shí),聯(lián)合手術(shù)入路在骨折的顯露、手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后異位骨化的發(fā)生率等方面,較單一延長(zhǎng)的髂腹股溝入路具有明顯優(yōu)勢(shì)。

通過(guò)本組病例顯示,依據(jù)術(shù)前 X線(xiàn)片和 CT三維重建,準(zhǔn)確分析骨折情況,通常采用單一的 Kocher-Langenbeck或髂腹股溝入路,多數(shù)情況下均可使骨折的顯露和復(fù)位問(wèn)題得到解決。對(duì)于復(fù)雜的髖臼骨折或合并骨盆骨折、髖關(guān)節(jié)脫位者,依據(jù)骨折情況,可考慮采用 Kocher-Langenbeck及髂腹股溝聯(lián)合入路。Kocher-Langenbeck入路、髂腹股溝入路或二者聯(lián)合入路可以處理幾乎所有類(lèi)型的髖臼骨折。我們認(rèn)為術(shù)前進(jìn)行必要的檢查,準(zhǔn)確分析骨折類(lèi)型,恰當(dāng)選擇手術(shù)入路,嚴(yán)格遵守手術(shù)操作,采用合理的復(fù)位、內(nèi)固定原則,多數(shù)患者可以得到滿(mǎn)意的療效。

[1] 許世宏,陳振強(qiáng),孫占勝.手術(shù)治療嚴(yán)重復(fù)雜髖臼骨折78例[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2006,21(12)：965.

[2] 何群慧,林秉獎(jiǎng).螺旋 CT三維及四維重建在復(fù)雜髖臼骨折的應(yīng)用[J].中國(guó)矯形外科雜志,2001,8(9)：902; 918.

[3] Letournel E,Judet R.Fractures of the Acetabulum [M].New york：Springer Verlag,1981：162.

[4] 袁良忠,郭延章,沈元新,等.髖臼前壁骨折的治療[J].中國(guó)矯形外科雜志,2008,1(2)：95-97.