聶玉琪，汪國(guó)棟,劉曦明

·綜 述·

髖臼前柱螺釘微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)的研究進(jìn)展

聶玉琪，汪國(guó)棟,劉曦明

對(duì)于累及前柱的髖臼骨折目前的治療方案仍以切開復(fù)位內(nèi)固定為主，但隨著科技的飛速發(fā)展以及髖臼解剖研究的深入，臨床醫(yī)生逐漸開始使用髖臼前柱螺釘微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)。但目前臨床對(duì)其適應(yīng)證的選擇上尚存爭(zhēng)議，在如何借助解剖研究、數(shù)字骨科技術(shù)等達(dá)到安全、精準(zhǔn)、有效的內(nèi)固定上還有諸多待解決的問題。本文總結(jié)近年來(lái)相關(guān)文獻(xiàn)，就髖臼前柱螺釘微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在提高骨科醫(yī)師對(duì)該技術(shù)的認(rèn)識(shí)。

髖臼前柱； 骨折； 微創(chuàng)； 內(nèi)固定

髖臼骨折多由高能量損傷導(dǎo)致，患者多伴隨危及生命的出血或相關(guān)神經(jīng)內(nèi)臟的損傷[1]，同時(shí)由于髖臼解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，其骨折后的治療是一項(xiàng)具有挑戰(zhàn)性的臨床工作。對(duì)于髖臼骨折導(dǎo)致關(guān)節(jié)面移位、累及臼頂負(fù)重區(qū)、引起頭臼不匹配或關(guān)節(jié)內(nèi)有游離骨塊者需行切開復(fù)位內(nèi)固定治療[2-4]。對(duì)于累及前柱的髖臼骨折，傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定多采用髂腹股溝入路，其創(chuàng)傷大，術(shù)中可能導(dǎo)致血管、股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、精索及圓韌帶的損傷[5]?？萍嫉娘w速發(fā)展，為外科帶來(lái)了微創(chuàng)技術(shù)，臨床中髖臼前柱螺釘微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)日益廣泛地用于治療累及前柱的髖臼骨折，其與傳統(tǒng)方法相比，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等明顯優(yōu)勢(shì)，但是由于髖臼前柱復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中無(wú)法在直視下操作，雖然手術(shù)過程中不斷透視仍存在螺釘穿透骨皮質(zhì)或進(jìn)入關(guān)節(jié)損傷神經(jīng)及血管的風(fēng)險(xiǎn)[6]。如何利用現(xiàn)有的數(shù)字骨科技術(shù)以及深入的解剖研究達(dá)到安全、精準(zhǔn)的置釘和如何選擇微創(chuàng)的適應(yīng)證是骨科醫(yī)生所面臨的問題。為了臨床更好地使用髖臼前柱螺釘微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)，筆者將對(duì)髖臼解剖及前柱的生物力學(xué)、累及前柱的髖臼骨折分型和髖臼前柱螺釘微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 髖臼的解剖及前柱的生物力學(xué)

髖臼由髂骨體、坐骨部和恥骨部組成，由兩個(gè)骨性支柱組成和支撐，即前柱和后柱，Judet和Letournel將其描述為倒“Y”形[7]。Harnroongroj[8]早在1998年報(bào)道，在骨盆環(huán)的穩(wěn)定性中，前柱提供的平均最大力量為(2 015.40±352.31)N，剛度為(301.57±98.67)N/mm，后柱提供的平均最大力量為(759.43±229.15)N，剛度為(113.19±22.40)N/mm，前柱所起作用約為后柱的2.75倍。而近年來(lái)，李明輝等[9]研究了靜態(tài)下的骨盆不同部位生物力學(xué)性質(zhì)，得出髖臼前柱抗壓縮及拉伸的強(qiáng)度分別為94.22GPa、74.22GPa，髖臼后柱抗壓縮及拉伸的強(qiáng)度分別為50.39GPa、40.39GPa，說明髖臼前柱壓縮強(qiáng)度及吸收沖擊能量的能力均高于后柱。Henak等[10]通過有限元分析研究髖臼負(fù)荷傳遞，得出在正常站立位或行走負(fù)重時(shí)，髖臼的主要承重部位位于其前/上柱。由此可見髖臼前柱在骨盆環(huán)的穩(wěn)定性、動(dòng)態(tài)或靜態(tài)下的承重均發(fā)揮著關(guān)鍵作用。

2 累及前柱的髖臼骨折分型

Judet-Letournel髖臼骨折分型中累及前柱的骨折類型有單純前柱骨折、橫斷骨折、T型骨折、前柱伴后半橫骨折、橫斷伴后壁骨折和雙柱骨折[11]。臨床上常用的髖臼骨折分類還有AO分型，其中涉及到前柱的有A3型和幾乎所有的B型、C型骨折，其中A3型中對(duì)于單純髖臼前柱骨折又有A3.2型(前柱高位骨折，骨折線波及髂嵴)、A3.3型(前柱低位骨折，骨折線位于髂前下棘以下)[12]。

3 髖臼前柱螺釘微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)

Matta[13]回顧分析了259例行切開復(fù)位內(nèi)固定的髖臼骨折患者，術(shù)后平均隨訪6年，認(rèn)為解剖復(fù)位是獲得長(zhǎng)期良好關(guān)節(jié)功能的基礎(chǔ)。因切開復(fù)位內(nèi)固定可在直視下進(jìn)行精準(zhǔn)的復(fù)位，目前學(xué)者們對(duì)髖臼骨折仍主張行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)[3-4,14-15]，髖臼骨折的手術(shù)適應(yīng)證包括：(1)骨折移位>3mm；(2)合并股骨頭脫位或半脫位；(3)關(guān)節(jié)內(nèi)有游離骨塊；(4)CT示后壁骨折缺損>40%；(5)移位骨折累及臼頂；(6)無(wú)骨質(zhì)疏松。但切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，需要對(duì)盆腔組織進(jìn)行廣泛的暴露，創(chuàng)傷較大，甚至術(shù)中可能損傷有“死亡冠”之稱的冠狀吻合血管，引起難以控制的出血[16]。 Elliott[17]在1956年首次提出了髖臼前柱拉力螺釘內(nèi)固定技術(shù)。Reinert等[18]于1988年報(bào)道了在切開復(fù)位髖臼橫行骨折后，用2枚加長(zhǎng)松質(zhì)骨螺釘來(lái)分別固定前、后柱，該固定方法具有創(chuàng)傷小、內(nèi)固定可靠等優(yōu)點(diǎn)。1985年微創(chuàng)外科的概念首先由英國(guó)泌尿外科醫(yī)生提出[19]，伴隨著不斷的創(chuàng)新和發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)逐漸成熟。Routt等[20]于1995年首先報(bào)道了經(jīng)皮逆行拉力螺釘技術(shù)治療髖臼前柱骨折，認(rèn)為這種微創(chuàng)手術(shù)出血量少，避免了外固定架或接骨板內(nèi)固定的并發(fā)癥。但是髖臼前柱螺釘微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)在手術(shù)適應(yīng)證上尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Frank等[21]認(rèn)為髖臼前柱螺釘微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)的適應(yīng)證為輕度移位的橫形骨折、T 形骨折、髖臼前柱骨折。張聰林等[22]認(rèn)為髖臼前柱螺釘微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)的適應(yīng)證為：(1)骨折端移位不明顯或者移位<2～3mm者；(2)骨折斷端可能進(jìn)一步移位導(dǎo)致?lián)p傷加重者；(3)骨折端移位可以閉合復(fù)位者；(4)排除髖臼前柱解剖變異者。對(duì)于老年患者和預(yù)后較差的患者，微創(chuàng)螺釘內(nèi)固定能夠保護(hù)軟組織和骨量，為以后可能的全髖關(guān)節(jié)置換創(chuàng)造條件[23]；對(duì)于身體基礎(chǔ)條件較差，無(wú)法耐受長(zhǎng)時(shí)間臥床以及臥床帶來(lái)并發(fā)癥的患者,微創(chuàng)治療可以使患者在早期就開始進(jìn)行負(fù)重活動(dòng)[24]。吳新寶等[25]認(rèn)為經(jīng)皮拉力螺釘內(nèi)固定雖無(wú)法達(dá)到較滿意的復(fù)位效果，但能夠改善關(guān)節(jié)功能，尤其適用于骨折移位>3mm但年齡較大、軟組織條件較差無(wú)法行傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定的髖臼前柱骨折患者。

3.1 經(jīng)皮順行/逆行髖臼前柱螺釘內(nèi)固定技術(shù)

3.1.1 經(jīng)皮順行髖臼前柱螺釘內(nèi)固定 1986年，Mears和Rubash[26]提出髖臼上緣2.5cm處為順行途徑的進(jìn)釘點(diǎn)，進(jìn)針方向由髖臼上緣指向恥骨聯(lián)合。鮑琨等[27]利用自行設(shè)計(jì)的瞄準(zhǔn)器行順行螺釘內(nèi)固定22例，對(duì)非移位或已經(jīng)后路間接復(fù)位的前柱骨折，直接經(jīng)皮膚小切口作螺釘內(nèi)固定，對(duì)有明顯移位的簡(jiǎn)單前柱骨折，經(jīng)髂腹股溝入路作切開復(fù)位后，也作螺釘內(nèi)固定，平均隨訪時(shí)間達(dá)26.4個(gè)月，采用改良Merle d’Aubigné和Postel評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定髖關(guān)節(jié)功能：優(yōu)良率達(dá)84.7%。常希會(huì)等[28]對(duì)50具(男性32具，女性18具)成人半骨盆進(jìn)行解剖研究，認(rèn)為髂結(jié)節(jié)和坐骨結(jié)節(jié)連線與髂前上棘和坐骨大切跡頂點(diǎn)連線的交點(diǎn)即為順行途徑的進(jìn)釘點(diǎn)，男性和女性出釘點(diǎn)分別在恥骨結(jié)節(jié)下方(6.62±2.79)mm和(11.71±1.66)mm處, 導(dǎo)針與矢狀面夾角男女均為(50.62±3.55)°，導(dǎo)針與冠狀面夾角男性為( 22.32±3.66)°，女性為(19.57±2.07)°；前柱縱軸的長(zhǎng)度男性為(108.64±5.49)mm，女性為(100.92±6.25)mm。

3.1.2 經(jīng)皮逆行髖臼前柱螺釘內(nèi)固定 Routt等[20]在 1995年首先報(bào)道了經(jīng)皮逆行髖臼前柱螺釘技術(shù)，并且術(shù)者根據(jù)骨折的具體情況17例螺釘跨髖臼固定，11例螺釘末端止于髖臼內(nèi)側(cè)。袁欣華等[29]認(rèn)為逆行途徑根據(jù)骨折線的位置不同應(yīng)分為兩類：骨折線位于恥骨上支內(nèi)1/2，螺釘?shù)墓潭ǚ秶鷥H由恥骨結(jié)節(jié)至髖臼內(nèi)緣；骨折線位于恥骨上支外1/2(包括髖臼前柱部分)，螺釘固定范圍由恥骨結(jié)節(jié)經(jīng)過髖臼前柱至骼骨外板。

Simonian等[30]回顧了一系列與骨盆環(huán)損傷有關(guān)的生物力學(xué)研究，認(rèn)為恥骨上支螺釘內(nèi)固定穩(wěn)定作用與恥骨支鋼板內(nèi)固定無(wú)顯著性差異。王慶賢等[31]利用30個(gè)半骨盆標(biāo)本研究恥骨上支的解剖特點(diǎn)，認(rèn)為恥骨嵴中點(diǎn)下方(7.5±0.5)mm處即為恥骨上支逆行螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)，螺釘?shù)臉O限長(zhǎng)度為(61.1±9.7)mm，并推薦使用4.5mm的AO拉力螺釘。

周華等[32]通過計(jì)算機(jī)軟件，對(duì)一定量樣本的骨盆CT數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和測(cè)量，對(duì)髖臼前柱的解剖進(jìn)行深入研究，155份骨盆CT數(shù)據(jù)得出髖臼前柱虛擬螺釘?shù)钠骄畲笾睆侥信謩e為(7.95±0.98)mm和(6.42±1.15)mm ，平均最大長(zhǎng)度男女分別為(124.84±6.79)mm和(120.00±7.52)mm；虛擬螺釘與水平面夾角男女分別為(21.55±2.67)°和(21.85±5.10)°，與矢狀面的夾角男女分別為(42.15±2.54)°和(41.51±5.23)°。Zhang等[33]自行研發(fā)了髖臼前柱螺釘?shù)膶?dǎo)向裝置，并于5具干燥骨盆標(biāo)本上使用該裝置共植入10枚螺釘，然后由C型臂X線機(jī)透視，結(jié)果顯示10枚螺釘均未發(fā)生穿出骨皮質(zhì)或進(jìn)入關(guān)節(jié)腔的情況。

3.1.3 螺釘?shù)倪x擇 臨床上為了提供足夠的剛性和穩(wěn)定性，選擇的螺釘應(yīng)具有一定的直徑，若螺釘直徑不夠置入后易發(fā)生彎曲導(dǎo)致復(fù)位丟失，但由于狹窄且不規(guī)則髖臼前柱的限制，螺釘直徑越大就意味著其穿出骨皮質(zhì)、損傷神經(jīng)血管的風(fēng)險(xiǎn)越高，且國(guó)人與外國(guó)人、男性與女性骨盆解剖也存在差異，故目前對(duì)于髖臼前柱螺釘直徑的選擇尚存爭(zhēng)議。Sen等[34]主張用4.5mm的皮質(zhì)骨螺釘或6.5mm的松質(zhì)骨螺釘來(lái)代替3.5mm的皮質(zhì)骨螺釘，以提供更好的穩(wěn)定作用；Chen等[35]利用骨盆CT掃描數(shù)據(jù)創(chuàng)建骨盆三維模型，利用計(jì)算機(jī)軟件進(jìn)行模擬手術(shù)，得出6.5 mm螺釘適合用來(lái)固定男性髖臼前柱骨折，但由于男女骨盆解剖的差異性，6.5mm的螺釘并不適合所有的女性。而對(duì)于螺釘長(zhǎng)度的選擇，應(yīng)術(shù)前在影像學(xué)資料上做好測(cè)量，或于3D模型上測(cè)量好長(zhǎng)度。周華等[32]收集155份成人CT掃描數(shù)據(jù)，得出髖臼前柱允許置入虛擬螺釘?shù)钠骄畲箝L(zhǎng)度男女分別為(124.84±6.79)mm和(120.00±7.52)mm。常希會(huì)等[28]對(duì)50具(男性32具，女性18具)成人半骨盆進(jìn)行解剖研究，得出前柱縱軸長(zhǎng)度男性為(108.64±5.49)mm，女性為(100.92±6.25)mm。目前螺釘?shù)姆N類有：普通螺釘、空心螺釘、可吸收螺釘和同種異體骨螺釘，它們各有優(yōu)缺點(diǎn)[36-38]：(1)金屬螺釘具有強(qiáng)度高、固定牢靠等優(yōu)點(diǎn)，相較于普通螺釘，空心釘具有可根據(jù)導(dǎo)針調(diào)節(jié)進(jìn)釘方向和長(zhǎng)度、避免進(jìn)入關(guān)節(jié)等優(yōu)點(diǎn)，但金屬螺釘在術(shù)后MRI、CT檢查時(shí)會(huì)出現(xiàn)偽影，金屬電解對(duì)骨愈合有一定影響，且金屬螺釘大部分需二次手術(shù)取出，取出后遺留的孔道部位易再次骨折；(2)可吸收螺釘可在體內(nèi)降解成H2O和CO2，不需要二次手術(shù)取出，但其生物力學(xué)強(qiáng)度較金屬螺釘差，并且化學(xué)成分可能導(dǎo)致周圍組織炎癥反應(yīng)，影響了骨折的愈合速度；(3)同種異體骨螺釘通常取自男性供體的股骨，經(jīng)特殊處理后組織相容性好，能誘導(dǎo)成骨，可以完全被宿主骨取代，但其來(lái)源有限。目前臨床上迫切需要研發(fā)既能提供剛性足夠穩(wěn)定又相對(duì)安全的髖臼前柱螺釘。

Frank等[21]于2007～2009年間，對(duì)10例髖臼前柱骨折進(jìn)行了經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定，其中逆行螺釘固定3例，順行螺釘固定2例，平均螺釘置入時(shí)間26.4min(15～45min)，平均X線透視時(shí)間為193s(40～448s)；逆行導(dǎo)針輔助下螺釘固定5例，平均螺釘置入時(shí)間為150s(40～242s)；術(shù)后平均錯(cuò)位為1.3mm，感染1例(10%)。順行螺釘因后側(cè)臀部解剖層次較深，損傷的風(fēng)險(xiǎn)較大，而逆行螺釘因前方骨性標(biāo)志較淺，操作相對(duì)順行途徑簡(jiǎn)便，只需確定好進(jìn)針點(diǎn)，邊進(jìn)針邊透視，其操作的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低[39]。此外，還應(yīng)重視坐骨神經(jīng)損傷的問題，術(shù)中患者應(yīng)保持髖膝屈曲的體位以使坐骨神經(jīng)處于松弛狀態(tài)[40]。

3.2 髖臼前柱高位骨折經(jīng)皮髂骨翼拉力螺釘內(nèi)固定技術(shù) 對(duì)于髖臼前柱高位骨折，其骨折線向上延伸，累及髖臼頂部負(fù)重區(qū)及髂骨翼前部。經(jīng)皮順行或逆行髖臼前柱螺釘內(nèi)固定，其固定范圍為恥骨結(jié)節(jié)經(jīng)髖臼前柱止于骼骨外板[29]，無(wú)法對(duì)髂骨翼骨折進(jìn)行有效的固定。Kahler[41]于2003年報(bào)道了對(duì)于髖臼前柱的高位骨折用2枚經(jīng)皮螺釘固定，1枚螺釘由髂前下棘進(jìn)入，垂直于骨折線向后延伸，另1枚螺釘也從髂前下棘進(jìn)入，但朝向坐骨棘方向置入。周東生[42]總結(jié)了三種前柱高位骨折的螺釘內(nèi)固定技術(shù)：(1)髂前下棘拉力螺釘技術(shù)：從髂前下棘外緣進(jìn)釘向坐骨大切跡骨質(zhì)較厚處方向擰入螺釘，可將前柱骨折或雙柱骨折的前柱骨折片固定于后方的髂骨上；(2)髂嵴拉力螺釘技術(shù)：將螺釘自髂嵴的前部向后方擰入髂嵴的后部，螺釘尖端位置不能過低，因?yàn)轺墓堑闹胁坑慎尼障蛳拢墓堑暮穸润E減，如果螺釘尖端距髂嵴較遠(yuǎn)，有可能穿出髂骨從而影響固定的牢固性；(3)髂骨前緣拉力螺釘技術(shù)：從髂前上棘到髂前下棘的髂骨前緣區(qū)域內(nèi)，將螺釘自髂骨前緣向后方擰入髂骨內(nèi)外板之間。譚國(guó)慶等[43]認(rèn)為對(duì)于髂骨翼骨折塊完整的單純型髖臼高位前柱骨折可以在閉合復(fù)位后采用小切口或經(jīng)皮微創(chuàng)拉力螺釘固定，并報(bào)道了5例行髂嵴重建鋼板加髂骨前緣拉力螺釘內(nèi)固定術(shù)的髖臼前柱高位骨折，術(shù)后根據(jù)Matta影像學(xué)評(píng)分顯示優(yōu)4例、良1例。經(jīng)皮髂骨翼內(nèi)固定技術(shù)有良好的前景，但手術(shù)也有一定的挑戰(zhàn)性，如存在釘誤入盆腔或坐骨大孔導(dǎo)致醫(yī)源性血管神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，也有釘穿透髂骨翼內(nèi)外板導(dǎo)致內(nèi)固定松動(dòng)、復(fù)位丟失的可能[44]。

3.3 In-Out-In切割釘技術(shù) Sen等[34]首先于2012年介紹了In-Out-In技術(shù)，并對(duì)50余例患者行該術(shù)式治療，27例得到最少12個(gè)月的隨訪，其中16例橫斷骨折，8例T型骨折，3例雙柱骨折，視骨折情況采用單螺釘、雙螺釘或結(jié)合鋼板內(nèi)固定；該技術(shù)在髂腹股溝入路的基礎(chǔ)上，從髂骨翼外側(cè)，髂前下棘后下方0.5～1cm處，沿著髂恥隆起、髖臼上緣置入螺釘，螺釘從骨皮質(zhì)出來(lái)后，再次從髂恥隆起的前部進(jìn)入，最后固定于恥骨上支，整個(gè)手術(shù)在直視下進(jìn)行；術(shù)后解剖復(fù)位20例，7例復(fù)位滿意(移位在1～3mm)，無(wú)誤入關(guān)節(jié)、血管或盆腔臟器損傷的情況，平均手術(shù)時(shí)間70min，平均出血量290mL，平均隨訪18.6個(gè)月，骨折平均愈合時(shí)間2.8個(gè)月，末次隨訪時(shí)Merle d’Aubigné和Postel髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分：良好24例(88%)。Sen等[34]認(rèn)為In-Out-In切割釘技術(shù)是一種安全有效的髖臼骨折固定術(shù)，能提供所需的剛性和穩(wěn)定性并最大限度地減少手術(shù)時(shí)間、輻射暴露和手術(shù)并發(fā)癥。

3.4 計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航技術(shù) Roberts等[45]于20世紀(jì)80年代發(fā)明了神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)，20世紀(jì)90年代初計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)開始在骨外科運(yùn)用，其最開始主要應(yīng)用于輔助安放腰椎椎弓根釘，目前可以運(yùn)用于包括骶髂關(guān)節(jié)螺釘?shù)闹萌?、髖臼前柱或后柱經(jīng)皮螺釘?shù)闹萌氲?。?dǎo)航系統(tǒng)經(jīng)過不斷發(fā)展，目前已有術(shù)中MRI導(dǎo)航系統(tǒng)，相對(duì)于CT導(dǎo)航，其對(duì)軟組織的分辨率更高[46]。光學(xué)定位是目前手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)中應(yīng)用最廣泛的定位方法[47]，即光學(xué)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)CT/X線導(dǎo)航系統(tǒng)。該導(dǎo)航系統(tǒng)具有精度高、靈活方便等優(yōu)點(diǎn)，但也有易受術(shù)中物體的遮擋以及周圍光線影響的不足[48]。

由于髖臼前柱復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，在行髖臼前柱螺釘微創(chuàng)內(nèi)固定時(shí)，雖然手術(shù)過程中不斷透視仍存在螺釘穿透骨皮質(zhì)或進(jìn)入關(guān)節(jié)損傷神經(jīng)及血管的風(fēng)險(xiǎn)[6]，而計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航技術(shù)為螺釘?shù)闹萌胩峁┝税踩途鹊谋Ｕ?。在行髖臼前柱螺釘微創(chuàng)內(nèi)固定時(shí)，將三維圖像傳至導(dǎo)航工作站，根據(jù)導(dǎo)航系統(tǒng)反饋的實(shí)時(shí)影像對(duì)進(jìn)針點(diǎn)及進(jìn)針方向進(jìn)行調(diào)整，進(jìn)針過程中根據(jù)導(dǎo)航的引導(dǎo)不斷校正導(dǎo)針的方向，然后透視確認(rèn)導(dǎo)針位置，選擇合適長(zhǎng)度的空心螺釘，沿導(dǎo)針方向擰入，再次透視確認(rèn)螺釘位置即可[49]。He等[50]對(duì)ISO-C3D計(jì)算機(jī)導(dǎo)航和傳統(tǒng)透視下的髖臼前柱螺釘微創(chuàng)內(nèi)固定進(jìn)行了前瞻性研究，22例患者隨機(jī)分配到導(dǎo)航組和傳統(tǒng)透視組，結(jié)果導(dǎo)航組在手術(shù)時(shí)間、透視時(shí)間、螺釘置入時(shí)間、失血量上均具有優(yōu)勢(shì)。但計(jì)算機(jī)導(dǎo)航設(shè)備昂貴的價(jià)格是限制該技術(shù)推廣的一個(gè)重要原因。

4 展望

微創(chuàng)技術(shù)以其突出的優(yōu)勢(shì)展現(xiàn)出了誘人的前景，但微創(chuàng)手術(shù)的療效離不開循證醫(yī)學(xué)的大樣本病例綜合評(píng)估，需站在客觀的角度分析其可行性、安全性、近期和遠(yuǎn)期效果[51]。在運(yùn)用髖臼前柱螺釘微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)的同時(shí)，也必須重視其帶來(lái)的負(fù)面問題[52-53]：(1)不能正確理解微創(chuàng)概念：過度追求微小切口并非真正意義上的微創(chuàng)，反而會(huì)使手術(shù)視野不清楚、操作不到位，加大手術(shù)難度，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，甚至誤傷重要組織，得不償失；(2)放寬了微創(chuàng)技術(shù)適應(yīng)證:微創(chuàng)技術(shù)有一定的適應(yīng)證，骨折的復(fù)位是微創(chuàng)治療髖臼骨折的關(guān)鍵，故輕度移位的髖臼骨折在有限切開下復(fù)位內(nèi)固定可以得到較好的療效，但是若骨折移位過大，行傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定則是必要的，如果失去了對(duì)適應(yīng)證的嚴(yán)格掌控，結(jié)果將是無(wú)效的，甚至有可能加重癥狀，不僅延誤病情而且浪費(fèi)了資源。手術(shù)全程離不開X線影像的指引是該技術(shù)亟待解決的難點(diǎn)所在，手術(shù)不能在直視下進(jìn)行決定了其需要經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)純熟的骨科醫(yī)師才能操作[51,54]，借助計(jì)算機(jī)導(dǎo)航、數(shù)字化解剖研究、導(dǎo)板或?qū)蚱鞯葦?shù)字骨科技術(shù)，可以使手術(shù)操作相對(duì)安全、準(zhǔn)確，年輕骨科醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)后可以更快地獨(dú)立操作。相信隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步、社會(huì)的發(fā)展，髖臼的解剖研究會(huì)更加深入，昂貴的設(shè)備也將逐步走入更多的醫(yī)療單位，髖臼前柱螺釘微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)治療髖臼骨折將獲得更好的臨床效果。

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(本文編輯： 郭 衛(wèi))

Current research of minimally invasive screw internal fixationfor acetabular anterior column

NIEYu-qi,WANGGuo-dong,LIUXi-ming

(Wuhan General Hospital of Guangzhou Military Region,Wuhan 430070,China)

The main treatment method of acetabular fractures involving the anterior column is now still open reduction and internal fixation. However,with the development of science and technology and the acetabulum anatomic study in-depth,surgeons began to use minimally invasive screw internal fixation for acetabular anterior column. However,there is a dispute about the choice of indications and there are still many problems in how to achieve safe,accurate and effective internal fixation with the help of anatomic study and digital orthopedics technique. To enhance the understanding of minimally invasive screw internal fixation for acetabular anterior column by orthopedic surgeons,we have summarized relevant literature published in recent years.

acetabular anterior column； fracture； minimally invasive； internal fixation

湖北省自然科學(xué)基金(2014CFC1052)；湖北省衛(wèi)生計(jì)生西醫(yī)類一般項(xiàng)目(WJ2015MB119)；廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院青年基金項(xiàng)目(YZ201501)

430070 武漢，廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院骨科

劉曦明，E-mail:gklxm@163.com

1009-4237(2017)04-0310-05

R 687.3

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.04.025

2016-04-25；

2016-11-07)