于占勇 劉會(huì)仁 曹磊 李瑞國(guó) 張艷茂 劉志旺 王國(guó)強(qiáng)

小腿的高能量損傷除存在不同程度的脛腓骨骨折外,往往合并皮膚軟組織大面積剝脫、缺損甚至骨缺損。術(shù)后皮膚容易壞死,嚴(yán)重時(shí)會(huì)遺留大面積創(chuàng)面,甚至骨、內(nèi)固定物外露,治療極為棘手,是創(chuàng)傷外科領(lǐng)域的一大難題,對(duì)創(chuàng)傷骨科醫(yī)生來(lái)說(shuō)是一個(gè)很大的挑戰(zhàn)。我們 2001年 11月至 2008年 8月采用游離股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)此類(lèi)創(chuàng)面 37例,取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 37例,男 31例,女 6例;年齡 16～48歲,平均年齡 33歲。小腿骨折固定術(shù)后骨、內(nèi)固定物外露 21例;骨或內(nèi)固定物外露合并感染 16例,其中伴骨缺損 4例。本組中急診一期修復(fù) 6例,其余均為晚期修復(fù)。傷肢軟組織缺損面積 6.0cm×7.0cm～14.0cm×24.0cm;移植皮瓣面積 8.0cm×9.0cm～16.0cm×26.0cm;皮瓣攜帶的穿支數(shù) 3支 4例,2支 17例,1支 10例,單個(gè)穿支最大切取面積 12.0cm×20.0cm;血管蒂長(zhǎng) 6.0～14.0cm。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 創(chuàng)面的處理:常規(guī)處理受區(qū)創(chuàng)面,去除炎性及壞死組織、死骨,清理外露骨創(chuàng)面,對(duì)感染的骨髓腔予以適當(dāng)開(kāi)窗。用H2O2溶液、氯化鈉溶液沖洗,1∶20碘伏稀釋液浸泡 5min后再用大量氯化鈉溶液反復(fù)沖洗干凈。在正常組織內(nèi)解剖脛前、后動(dòng)靜脈或腓腸肌肌支血管備用。

1.2.2 皮瓣的切取及移植:術(shù)前常規(guī)用多普勒探測(cè)皮支穿出點(diǎn)[1]。根據(jù)受區(qū)皮膚軟組織缺損的形狀及大小設(shè)計(jì)皮瓣。并使皮支穿出點(diǎn)位于皮瓣的內(nèi)上方。先切開(kāi)皮瓣的上、外側(cè)緣皮膚全層達(dá)闊筋膜下,將深筋膜與皮下作縫合固定。向內(nèi)側(cè)小心掀起皮瓣,仔細(xì)尋找皮穿支血管。沿穿支血管逆行向近端解剖,分離淺層肌束,電凝止血后切斷,較大血管分支予以結(jié)扎;將淺層肌束全部分離切斷至旋股外側(cè)動(dòng)脈降支后再將血管束與基底的肌肉分離,血管束上不帶肌袖;如帶兩個(gè)或多個(gè)穿支則同法分離穿支后再貫通穿支間的股外側(cè)肌肉;如需要較長(zhǎng)的血管蒂可沿旋股外側(cè)動(dòng)脈降支向遠(yuǎn)近端分離。最后切開(kāi)皮瓣內(nèi)側(cè)緣自深筋膜下掀開(kāi)至穿支血管,切斷縫扎旋股外側(cè)動(dòng)脈降支遠(yuǎn)近端血管蒂,完成皮瓣切取。必要時(shí)可攜帶部分股外側(cè)肌或筋膜、股外側(cè)皮神經(jīng)或闊筋膜。將組織瓣至小腿供區(qū)覆蓋創(chuàng)面并用筋膜瓣或肌瓣填塞空腔。顯微鏡下吻合旋股外側(cè)動(dòng)、靜脈與受區(qū)解剖好的血管。股前外側(cè)皮神經(jīng)與腓淺神經(jīng)吻合。最后縫合皮膚,皮下放置引流條。術(shù)后常規(guī)“三抗”治療。

1.2.3 供區(qū)處理:縫合肌肉、皮下組織及皮膚,深筋膜一般不予縫合。一般小于 8.0cm寬皮瓣的供區(qū)可直接縫合,當(dāng)皮膚縫合張力較大時(shí)可適當(dāng)做深筋膜淺層分離,以利皮膚縫合。本組直接縫合創(chuàng)面最寬 9.0cm。不能縫合者行游離植皮覆蓋創(chuàng)面。

2 結(jié)果

37例患者術(shù)后隨訪 4～26個(gè)月,平均 6.5個(gè)月。皮瓣色澤、質(zhì)地良好。皮瓣全部成活 34例,部分成活 2例,壞死 1例。皮瓣發(fā)生血管危象行手術(shù)探查 4例,其中經(jīng)探查后完全成活 2例,部分表皮壞死經(jīng)換藥植皮后愈合 1例,探查后壞死 1例。1例皮瓣雖無(wú)血管危象發(fā)生但淺層組織漸進(jìn)性壞死而深筋膜成活經(jīng)植皮后創(chuàng)面閉合。修復(fù)感染創(chuàng)面者 37例中 5例術(shù)后仍有不同程度的感染,其中形成竇道 2例,經(jīng)換藥后愈合,愈合時(shí)間1～12個(gè)月。皮瓣感覺(jué):吻合神經(jīng) 5例,S2～S3;未吻和神經(jīng) 32例,S0～S1。皮瓣臃腫 9例,但僅有5例患者要求修整皮瓣且其中 2例為骨缺損患者,術(shù)后半年皮瓣修整與植骨經(jīng)一次手術(shù)完成。供區(qū)直接閉合 29例,皮片移植 8例,均愈合良好,無(wú)功能障礙。

3 討論

股前外側(cè)皮瓣國(guó)內(nèi)由徐達(dá)傳等[2]于 1983年作了解剖學(xué)研究,羅力生等[3]于 1984年在臨床首先開(kāi)展。因其可切取面積大、血管蒂長(zhǎng)、口徑粗、變異少、適應(yīng)證非常寬廣,已被廣大外科同行廣泛應(yīng)用于全身各部位的修復(fù),被稱(chēng)為“萬(wàn)能皮瓣”[4]。

3.1 皮瓣的切取面積 該皮瓣的切取面積從報(bào)道資料來(lái)看尚無(wú)定論。早期認(rèn)為該皮瓣的切取范圍上自大轉(zhuǎn)子,下至髕骨上3.0cm,兩側(cè)至側(cè)中線。臨床報(bào)道切取面積較大的達(dá) 26.0cm×20.0cm[5]。有學(xué)者認(rèn)為單個(gè)穿支的最大可切取面積為23.0cm×15.0cm[6],但并未說(shuō)明穿支的直徑。該皮瓣的血供來(lái)自呈節(jié)段分布的穿支血管,而旋股外側(cè)動(dòng)脈降支自上而下呈節(jié)段性發(fā)出多個(gè)穿支且各層分布的軸形血管呈典型的樹(shù)枝狀分布于股前外側(cè)皮膚及肌肉[7]。如有需要可根據(jù)穿支情況切取帶多個(gè)穿支的皮瓣或肌皮瓣。這一解剖學(xué)特征決定了皮瓣存活的安全面積與皮瓣攜帶的穿支數(shù)目和直徑直接相關(guān),我們術(shù)中先完全切開(kāi)皮瓣四周,并先分離出近端粗大的一個(gè)穿支,用血管夾夾閉遠(yuǎn)側(cè)其他穿支后觀測(cè)皮瓣血運(yùn)來(lái)確定攜帶穿支的數(shù)目,若皮瓣血運(yùn)良好則可切斷其他穿支,否則需再分離遠(yuǎn)端穿支以增加皮瓣血運(yùn)確保皮瓣成活。本組中單個(gè)穿支的最大可切取面積為12.0cm×20.0cm,穿支直徑為 1.0mm。有 1例皮瓣面積為 7.0cm×21.0cm,切取時(shí)帶 2個(gè)穿支但覆蓋創(chuàng)面時(shí)蒂部長(zhǎng)度不足便切斷近端穿支旋轉(zhuǎn)皮瓣來(lái)延長(zhǎng)血管蒂,術(shù)后雖無(wú)血管危象但皮膚呈漸進(jìn)性壞死,再手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)深筋膜層滲血良好,經(jīng)植皮后閉合創(chuàng)面。我們考慮是血供不足所致。因此在切取皮瓣時(shí)應(yīng)盡可能多攜帶穿支。當(dāng)?shù)谝淮┲Э趶捷^細(xì)時(shí),可以通過(guò)用血管夾阻斷其他的穿支,然后觀察皮瓣血運(yùn),最后決定其他穿支的去與留。

3.2 皮瓣移植中血管修復(fù)的方法和注意事項(xiàng)

3.2.1 受區(qū)血管的選擇:受區(qū)選擇合適的供應(yīng)血管時(shí)既要保證皮瓣有足夠的血供,又不能對(duì)肢體原有血運(yùn)造成過(guò)度的破壞。易發(fā)生骨外露的小腿存在兩套差不多對(duì)等的供應(yīng)血管,且其口徑恰好與旋股外側(cè)動(dòng)脈降支近似[8],為該皮瓣的應(yīng)用提供了得天獨(dú)厚的條件。但當(dāng)小腿損傷嚴(yán)重時(shí)常常只剩下一套血供,在實(shí)際應(yīng)用中為保障傷肢血運(yùn),應(yīng)慎重使用維持肢體循環(huán)的血管[9],而盡量采用受損血管的一端或其他腘動(dòng)脈的分支作為受區(qū)供血血管。本組中有 5例患者傷后脛后動(dòng)脈完好,術(shù)前擬應(yīng)用脛前動(dòng)脈近斷端供血,但術(shù)中發(fā)現(xiàn)脛前動(dòng)脈周?chē)[、組織瘢痕化,血管壁僵硬彈性差,斷端僅能向外涌血,無(wú)法應(yīng)用。探查膝后腘血管主要分支腓腸內(nèi)外側(cè)血管通血良好,遂將其作為供血血管。膝后腘血管主要分支如腓腸內(nèi)外側(cè)血管在小腿后上方,在小腿外傷時(shí)損傷幾率小且解剖恒定、直接起于主干血管是很好的選擇[10,11]。

3.2.2 血管吻合方式方法的選擇:我們術(shù)中在應(yīng)用損傷側(cè)血管供血時(shí)發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈條件常優(yōu)于靜脈,有的靜脈無(wú)法應(yīng)用,這種情況下我們?cè)诘臀晃呛蟿?dòng)脈,高位吻合淺靜脈必要時(shí)行靜脈移植的方法建立皮瓣循環(huán)。當(dāng)血管口徑有較大差距時(shí)應(yīng)用“漏斗樣”或“雨披樣”吻合口成形法吻合[12],效果良好。旋股外側(cè)動(dòng)脈有兩條伴行靜脈,在吻合移植時(shí)最好均予以吻合。因?yàn)榭赡軆蓷l靜脈回流的范圍不一致,也有發(fā)現(xiàn)兩條靜脈中只有一條與穿支靜脈相連[13]。吻合兩條靜脈可以大大降低術(shù)后皮瓣腫脹程度和靜脈危象的發(fā)生率。

3.2.3 血管吻合口部位的選擇:游離皮瓣移植時(shí)皮瓣的良好血供是皮瓣成活的必要條件。由于創(chuàng)傷及感染常造成小腿供區(qū)血管周?chē)[、組織瘢痕化、及炎性刺激,血管周?chē)煌潭鹊牟±砀淖?故應(yīng)切除病變段血管后再吻合,這就要求游離皮瓣最好有較長(zhǎng)的血管蒂才可以行端端直接吻合。股前外側(cè)皮瓣血管蒂長(zhǎng),有利于血管盡可能遠(yuǎn)離創(chuàng)面端端直接吻合。本組蒂長(zhǎng)為 6.0～14.0cm。我們發(fā)現(xiàn)術(shù)中可以舍棄近端的血管穿支,用遠(yuǎn)端穿支供血時(shí)可以使皮瓣的血管蒂延長(zhǎng) 2.0～4.0cm,本組中血管端端直接吻合 33例,血管游離移植 4例。在這 4例中有 2例術(shù)后出現(xiàn)血管危象,探查證實(shí)為皮瓣側(cè)吻合口栓塞,且吻合口恰位于原創(chuàng)面內(nèi),1例為小腿遠(yuǎn)端再植術(shù)后患者,因脛前組織壞死而導(dǎo)致脛前動(dòng)脈栓塞,用股前外側(cè)皮瓣修復(fù)并重建足部血液循環(huán),術(shù)后 34 h發(fā)生血管危象,探查發(fā)現(xiàn)旋股外側(cè)動(dòng)脈降支已被壞死及炎性組織包裹、栓塞血管變性,最終行截肢術(shù)。我們認(rèn)為是其周?chē)涣冀M織刺激吻合口導(dǎo)致血管危象。所以為降低炎性反應(yīng)刺激吻合口而導(dǎo)致血管危象甚至皮瓣壞死的發(fā)生率,一定要把血管吻合口放在健康的組織基床上。

3.2.4 血液循環(huán)重建:旋股外側(cè)動(dòng)脈降支口徑較粗有利于修復(fù)皮膚軟組織缺損的同時(shí)重建肢體血液循環(huán)。本組中應(yīng)用 4例,均用于脛前軟組織缺損并動(dòng)脈損傷的患者,旋股外側(cè)動(dòng)脈降支近端與脛前動(dòng)脈,遠(yuǎn)端與足背動(dòng)脈吻合重建肢體血液循環(huán)。成活 3例,壞死 1例。

3.2.5 抗感染能力強(qiáng):股前外側(cè)皮瓣游離移植時(shí)均采用主干血管供血故其血供豐富而具有較強(qiáng)的抗感染能力,股前外側(cè)肌皮瓣抗感染能力更強(qiáng)。本組中有 2例脛骨外露感染患者行皮瓣覆蓋后發(fā)生明顯感染,皮瓣周?chē)M織糜爛有較多膿性滲液,剪除周邊縫線后皮瓣僅有蒂部相連,經(jīng)引流、換藥后感染控制,術(shù)后 3周愈合而皮瓣亦無(wú)危象發(fā)生。

3.2.6 血管危象:術(shù)后 48 h之內(nèi)是血管危象的高發(fā)時(shí)段。我們發(fā)現(xiàn)術(shù)后發(fā)現(xiàn)危象的時(shí)間往往晚于危象實(shí)際發(fā)生時(shí)間。經(jīng)總結(jié)其中一重要原因是皮瓣外露觀察區(qū)太小,由于皮瓣較大,局限的觀察區(qū)域常不能及時(shí)反映皮瓣的整體情況。有時(shí)皮瓣敷料包扎區(qū)已出現(xiàn)花斑、水皰等血管危象而觀察區(qū)卻還未反映出來(lái),待從觀察區(qū)發(fā)現(xiàn)皮瓣血管危象時(shí)已錯(cuò)過(guò)了手術(shù)探查時(shí)機(jī)。尤其是夜間在燈光下,從局限的觀察區(qū)很難發(fā)現(xiàn)血管危象的征象。因此對(duì)于大面積皮瓣觀察區(qū)域應(yīng)不小于皮瓣的 1/2,同時(shí)加強(qiáng)術(shù)后 48h內(nèi)皮瓣的觀察十分重要。一旦發(fā)生血管危象應(yīng)立即手術(shù)探查不能遲疑,因?yàn)榘殡S血管危象的發(fā)生必然存在組織微循環(huán)的改變,甚至是不可逆的變性或壞死,若不及早處置皮瓣必然壞死,即使再接通血管也是枉然。

3.3 旋股外側(cè)動(dòng)脈降支發(fā)出穿支至股外側(cè)肌,因此可根據(jù)需要攜帶部分肌肉形成股前外側(cè)肌皮瓣重建動(dòng)力或充填死腔,或僅行股前外側(cè)肌瓣移植。如果皮瓣是肌皮穿支型時(shí)肌皮瓣的切取反而變得更加簡(jiǎn)單。采用分葉肌皮瓣覆蓋創(chuàng)面即可填充死腔還可以并聯(lián)使用而增加覆蓋面積且肌皮瓣切取后供區(qū)創(chuàng)面閉合更為容易[14]。本組中應(yīng)用股前外側(cè)肌皮瓣 8例,肌瓣用于填充死腔 5例,肌瓣與皮瓣并聯(lián)使用而增加覆蓋面積 3例。隨訪發(fā)現(xiàn)肌皮瓣切取后膝關(guān)節(jié)屈伸功能無(wú)明顯影響。肌瓣用于增加覆蓋面積時(shí)術(shù)后往往較臃腫,但失神經(jīng)支配的肌肉會(huì)逐漸萎縮,肌瓣外觀也會(huì)得到明顯改善。

3.4 正確認(rèn)識(shí)創(chuàng)面損害程度,徹底清創(chuàng),合理選擇手術(shù)時(shí)機(jī),是確保大面積游離皮瓣成活的基礎(chǔ)和前提。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)當(dāng)肢體有大面積創(chuàng)面時(shí),并非所有創(chuàng)面都需要用皮瓣來(lái)覆蓋,需要用皮瓣覆蓋的僅僅是骨、肌腱、內(nèi)固定物等外露的深部組織,其邊緣的肉芽創(chuàng)面往往用簡(jiǎn)單的植皮就可解決。分清這一關(guān)系既能降低對(duì)供區(qū)的損害,也降低了手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)。

3.5 術(shù)后皮瓣臃腫是股前外側(cè)皮瓣的主要缺點(diǎn)。本組中有 5例患者因皮瓣外觀臃腫而行手術(shù)修整,其中 2例為骨缺損患者術(shù)后半年皮瓣修整與植骨經(jīng)一次手術(shù)完成。

1 劉會(huì)仁,李瑞國(guó),高順紅,等.股前外皮瓣的多普勒探測(cè)研究和設(shè)計(jì)改進(jìn).中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2006,20:722-724.

2 徐達(dá)傳,鐘世鎮(zhèn),羅力生,等.股前外側(cè)皮瓣的解剖學(xué).臨床應(yīng)用解剖雜志,1984,2:158-163.

3 羅力生,高建華,徐達(dá)傳,等.股前外側(cè)皮瓣游離移植的應(yīng)用.第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),1984,2:1-3.

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