高志宏

（河南濮陽市油田總醫(yī)院口腔科,河南濮陽 457001）

頜下腺癌以腺樣囊性癌為多發(fā)，約占40%。腺樣囊性癌又名圓柱癌，是一種具有特異篩狀結構的浸潤性惡性腫瘤，臨床多以無痛性腫塊形成為特點，早期除頜下區(qū)偶有疼痛不適，一般無明顯自覺癥狀，極易同慢性頜下腺炎、頜下淋巴結核、淋巴結炎相混淆，隨著病程的發(fā)展可出現(xiàn)一系列的神經癥狀，如疼痛、口角歪斜、舌體麻木、舌下神經麻痹、遠處肺轉移等。本文對我科2000～2004年收治的15例原發(fā)性頜下腺腺樣囊性癌患者進行了5年的隨訪，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組15例患者，男9例、女6例，男女比例為3∶2；年齡最小46歲，最大77歲，平均58.4歲。病程（自發(fā)現(xiàn)到就診時間）最短1個月，最長7年，其中3例曾誤診為頜下淋巴結炎、慢性頜下腺炎，長期反復使用抗生素、外敷、內服中藥等治療。初診患者為10例，5例為復發(fā)病例。

1.2 臨床表現(xiàn)

本組病例均以主訴為頜下有包塊來就診，大多有輕度頜下區(qū)不適、觸壓痛，有3例患者曾做頜下區(qū)包塊切除術，術后分別在半年、3、5年又出現(xiàn)頜下區(qū)腫塊、壓痛、同側頜面部不適、輕度面癱、舌體活動不適、舌麻木感等癥狀。

1.3 臨床分期

按美國癌癥聯(lián)合會（AJCC）和國際抗癌聯(lián)盟（UICC）于2002年修訂并出版了第6版《頭頸部腫瘤的TNM分期標準》，將本組15例患者進行分期：Ⅰ期1例，Ⅱ期3例，Ⅲ期9例，Ⅳ期2例。

1.4 實驗室檢查

X線顯示，常無明顯下頜骨骨質破壞，晚期患者可見肺部陰影。超聲波檢查提示頜下腺占位并與周圍血管相連。

1.5 病理學診斷

涎腺腫瘤一般不主張活檢，因切開包膜后可能引起腫瘤擴散，易于復發(fā)轉移。術前用細針穿刺吸取細胞學檢查，快速、安全、簡便。一般不會造成種植性復發(fā)和轉移。其對涎腺惡性腫瘤的診斷率在80%以上，在區(qū)分良惡性上準確率達90%以上。但是當細針穿刺細胞學檢查時，注意不能和多形性腺瘤等其他唾液腺腫瘤相混淆。對一些臨床癥狀不典型，細胞學涂片未見到特異性細胞的病例，術中需做冰凍切片，以協(xié)助診斷，并與術后病理相對照。本組15例，術中、術后、組織病理學診斷均為頜下腺腺樣囊性癌。

1.6 方法

1例因年高體弱未做手術，僅做細針穿刺吸取細胞病理學診斷外，其余14例均進行手術治療。第一次手術9例，二次手術5例，手術方式分別為：瘤體加頜下腺切除手術8例；頜下腺、瘤體加舌骨上淋巴清掃術3例；頜下腺、瘤體加頜頸淋巴聯(lián)合根治術3例，其中2例因面神經下頜緣支無法與瘤體分離一并切除。15例中有6例進行了放化療（放療4例，放療加化療2例）?；熕幬锸褂庙樸K加5-氟尿嘧啶加紫杉醇。放療轉腫瘤放療科進行。

2 結果

2.1 臨床分期與存活狀態(tài)

Ⅰ、Ⅱ期患者全部存活，生存質量良好，Ⅲ期患者9例，其中2例死亡，7例患者生存良好，Ⅳ期患者2例中1例死亡。死亡原因分別為腦、肺、肝轉移。1例患者已經出現(xiàn)肺、肝轉移，帶瘤存活，定期復查。

2.2 隨訪結果

手術后5年隨訪，15例患者中12例健康存活，3例死亡。5年存活率為80.0%（12/15）。

3 討論

3.1 生物學特性

頜下腺腺樣囊性癌具有兩大生物學特性：嗜神經侵襲性及肺高度轉移性。癌細胞易沿神經擴散，因此常有神經癥狀，如疼痛、面癱、舌麻木、舌運動不適等癥狀。手術中應追蹤舌神經、面神經下頜緣支，術中發(fā)現(xiàn)瘤體與神經粘連或神經增粗變色變性應予以切除，如要保留，術后要針對性放療，以防復發(fā)及腦轉移。癌細胞與侵入血管造成血性轉移，部位以肺部最為多見，可在原發(fā)灶有復發(fā)的情況下出現(xiàn)轉移，也可在原發(fā)灶無復發(fā)時出現(xiàn)轉移，因此筆者認為，患者手術后應常規(guī)做胸片檢查并定期復診。

3.2 淋巴轉移問題

頸部淋巴轉移率低，早期患者一般不必做頸部淋巴清掃術，只有實驗室檢查或術中發(fā)現(xiàn)有淋巴結腫大時考慮行淋巴清掃術，并進一步擴大手術范圍。

3.3 手術治療與預后

腫瘤早期手術預后好，治療效果滿意。復發(fā)病例均與手術切除不徹底有關，由于腫瘤的大小、生長浸潤范圍不同，在制定手術方式時應全面分析，合理設計，徹底切除。手術中很難確定正常邊界，除手術時應常規(guī)切除瘤體與頜下腺外，術中宜做快速冷凍切片病理診斷，以確定手術范圍，保證邊緣安全，有淋巴結腫大及浸潤以及復發(fā)病例要做同側淋巴清掃術。有腦轉移、肺轉移的晚期患者預后較差。

3.4 放化療問題

單純放療不能達到治療目的，但配合術后放療可明顯減少復發(fā)提高生存率，一般放療的應用與否取決于發(fā)病部位、臨床分期和手術邊緣，對懷疑有較小的腫瘤殘余和已有神經侵犯、淋巴結腫大的病例應給予放療，特別是對晚期患者 可以取得局部控制的效果?；煟合贅幽倚园┘毎麑瘜W藥物不敏感，且藥物毒副作用大，有學者不主張化療。筆者采用順鉑、5-氟尿嘧啶、紫杉醇對發(fā)生肺腦轉移的患者使用，用藥期間密切監(jiān)測血細胞、肝、腎功能變化，及時采取應對措施。

頜下腺腺樣囊性癌作為口腔頜面部惡性腫瘤，高發(fā)期為50~60歲，與全身其他系統(tǒng)惡性腫瘤的高發(fā)年齡一致。治療以手術治療為主，放化療為輔的原則。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是關鍵。根據癌腫的分期及侵襲的范圍采取正確的手術方式是有效的治療措施。

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