266071 濟(jì)南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院第一療養(yǎng)區(qū) 王麗

護(hù)理文書(shū)質(zhì)控是護(hù)理管理的一個(gè)重要方面，近年來(lái)由于護(hù)理人員流動(dòng)率大，低年資護(hù)士越來(lái)越多，護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)過(guò)程中經(jīng)常出現(xiàn)錯(cuò)誤，成為護(hù)士長(zhǎng)管理中的難點(diǎn)。護(hù)理文書(shū)質(zhì)控是一個(gè)全員參與的過(guò)程，單靠護(hù)士長(zhǎng)的檢查是不夠的。我科自2007年3月以來(lái)實(shí)施護(hù)理文書(shū)能級(jí)管理制度，建立逐級(jí)負(fù)責(zé)、逐級(jí)控制的護(hù)理文書(shū)質(zhì)量控制路徑，即護(hù)士長(zhǎng)—護(hù)理小組長(zhǎng)—護(hù)士控制路徑，實(shí)施全程質(zhì)量管理措施，通過(guò)護(hù)士長(zhǎng)、小組長(zhǎng)、護(hù)士層層把關(guān)，運(yùn)用責(zé)任到人、公開(kāi)透明、獎(jiǎng)懲分明等管理手段，激發(fā)了護(hù)士的責(zé)任榮譽(yù)感，調(diào)動(dòng)了全體護(hù)士的積極性，優(yōu)化了科室護(hù)理文書(shū)質(zhì)量管理過(guò)程，現(xiàn)介紹方法如下。

1 方法

1.1 一級(jí)控制 護(hù)士作為文書(shū)書(shū)寫(xiě)的第一責(zé)任人，要熟練掌握、嚴(yán)格執(zhí)行文書(shū)規(guī)范及格式，寫(xiě)你所做的，做你所寫(xiě)的。護(hù)士首先要把好書(shū)寫(xiě)關(guān)，再回頭檢查核實(shí)，養(yǎng)成良好嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)。

1.2 二級(jí)控制 我科護(hù)理組共17人，分為2個(gè)護(hù)理小組，小組長(zhǎng)在熟練掌握護(hù)理文書(shū)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，對(duì)本組護(hù)士的文書(shū)進(jìn)行檢查，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)糾正，對(duì)普遍、頻繁出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行記錄總結(jié)，并提出整改建議報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，作為今后檢查中的重點(diǎn)問(wèn)題。

1.3 三級(jí)控制 護(hù)士長(zhǎng)每天對(duì)護(hù)理文書(shū)進(jìn)行抽查，重點(diǎn)為當(dāng)天記錄新入及出院、病情變化、特殊治療和檢查的文書(shū)，每周五對(duì)全科文書(shū)進(jìn)行檢查，每一療養(yǎng)期結(jié)束后對(duì)出院病歷進(jìn)行逐份徹查并簽字。對(duì)檢查中存在的問(wèn)題及小組長(zhǎng)反饋的問(wèn)題進(jìn)行分類匯總，分析原因，制定有針對(duì)性的整改措施，利用早交班、護(hù)理查房、護(hù)理班務(wù)會(huì)進(jìn)行討論、交流傳閱優(yōu)秀文書(shū)。

2 效果評(píng)價(jià)

通過(guò)三級(jí)質(zhì)控的認(rèn)真實(shí)施，環(huán)環(huán)相扣，及時(shí)糾錯(cuò)，形成強(qiáng)有力的自控與互控網(wǎng)絡(luò)，每月護(hù)理文書(shū)的合格率均達(dá)到98%以上。

3 討論

3.1 以人為本，發(fā)揮各級(jí)護(hù)理人員管理職能 由于在質(zhì)控過(guò)程中強(qiáng)調(diào)了護(hù)士的自查、自評(píng)和護(hù)士長(zhǎng)的審查，減少了護(hù)理文書(shū)帶著問(wèn)題歸檔的現(xiàn)象。

3.2 增強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心，有效提高護(hù)理人員學(xué)習(xí)積極性責(zé)任意識(shí)是防范護(hù)理缺陷的第一道防線，只有每一名護(hù)士一次就把事情做對(duì)，才可以有效提高護(hù)理質(zhì)量[1]。護(hù)士長(zhǎng)對(duì)存在的問(wèn)題記錄在冊(cè)，與年終護(hù)士綜合考評(píng)掛鉤。

3.3 有效提高療養(yǎng)員服務(wù)滿意度 護(hù)士長(zhǎng)注重了護(hù)理文書(shū)記錄中的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和健康教育的落實(shí)[2]，護(hù)理人員必須經(jīng)常深入房間，了解療養(yǎng)員需求和病情，從而建立良好的護(hù)患關(guān)系，提高療養(yǎng)員對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度。

3.4 提高護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量 由于建立健全了科室護(hù)理文書(shū)三級(jí)管理網(wǎng)絡(luò)，每名護(hù)理人員均把自己置于管理者的角度，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，把問(wèn)題消除于萌芽狀態(tài)，確保了護(hù)理文書(shū)的質(zhì)量。

[1]武文萃，張桂梅，張彩蓮，等.開(kāi)展護(hù)理文書(shū)質(zhì)量控制責(zé)任制的探討[J].家庭護(hù)士，2007，5(8)：85.

[2]李春秀.護(hù)士長(zhǎng)在護(hù)理記錄中的管理技巧[J].當(dāng)代護(hù)士，2006，10：95.