陳文玲

動態(tài)

現(xiàn)代流通打開了公立醫(yī)療機構(gòu)改革中幾個“死結(jié)”
——上海市閔行區(qū)重塑藥品現(xiàn)代流通方式調(diào)查報告

陳文玲*

上海市閔行區(qū)從2005年8 月份開始對醫(yī)療機構(gòu)藥品管理進行改革，特別是最近幾年，突破了思想理念約束、利益約束、制度約束和管理約束，全力推進藥品現(xiàn)代流通在醫(yī)療機構(gòu)的應(yīng)用，通過重塑藥品現(xiàn)代流通方式，解決了公立醫(yī)療機構(gòu)改革中的若干難題，取得了令人振奮的成效。閔行區(qū)的改革探索在起步階段不需要政府投入，具有較強的針對性和可復(fù)制性，能夠使新醫(yī)改迅速見到成效。如果閔行的做法全面推廣，全國每年至少可為患者節(jié)約300億元以上的藥品費用，為醫(yī)藥企業(yè)盤活上千億元流動資金，為公立醫(yī)療機構(gòu)增加300億元以上的補償資金，對于新醫(yī)改起好步，開好局具有重要意義。2006年我曾到此地調(diào)研，撰寫了《解決看病貴問題必須從醫(yī)院改革入手》一文，此后連續(xù)幾年跟蹤調(diào)研，現(xiàn)將情況報告如下。

一、上海市閔行區(qū)重塑醫(yī)療機構(gòu)藥品流通方式，打開了公立醫(yī)療機構(gòu)改革中的幾個“死結(jié)”

上海市閔行區(qū)推進藥品現(xiàn)代流通進程，其核心是運用現(xiàn)代流通基礎(chǔ)理論和技術(shù)，改革醫(yī)療機構(gòu)傳統(tǒng)的藥品流通方式。按照商流、物流、信息流和資金流在流通中相對分離的流通規(guī)律，重塑醫(yī)療機構(gòu)藥品現(xiàn)代流通方式，建立藥品流通全過程的信息先導(dǎo)體系，將醫(yī)藥物流服務(wù)逐步外包，實行藥品流通的供應(yīng)鏈管理，包括醫(yī)療機構(gòu)向中標(biāo)藥品供應(yīng)商提供單一貨源承諾,由供應(yīng)商管理醫(yī)療機構(gòu)藥品庫存并自動補貨，供應(yīng)鏈融資和第三方結(jié)算，建立智能化、自動化的供應(yīng)鏈終端執(zhí)行系統(tǒng)。目前，上海市閔行區(qū)已經(jīng)實現(xiàn)了醫(yī)院藥品的“零庫存”，通過建立藥品現(xiàn)代流通體系在醫(yī)院挖掘出“第三利潤源”，實現(xiàn)了醫(yī)療機構(gòu)、供應(yīng)商、物流服務(wù)商、患者和醫(yī)生的“共贏”和“多贏”，解決了一些長期困擾我們的難題，打開了公立醫(yī)院改革的幾個“死結(jié)”。

第一，突破了“醫(yī)療機構(gòu)不可能實現(xiàn)醫(yī)藥分開”的理念，靠現(xiàn)代流通中商流、物流等流程再造，將醫(yī)院藥品流通中藥品的所有權(quán)和管理權(quán)讓渡給藥品供應(yīng)商和物流服務(wù)商，從而在經(jīng)濟上徹底實現(xiàn)了“醫(yī)藥分開”。

閔行區(qū)藥品管理改革是從幾年前“醫(yī)療機構(gòu)藥品收支兩條線管理”開始的，當(dāng)時盡管也減少了摩擦成本、管理成本、財務(wù)成本和腐敗成本，但還沒有真正實現(xiàn)醫(yī)藥分開。近兩年，閔行區(qū)從再造藥品采購供應(yīng)體系入手，將醫(yī)療機構(gòu)藥品流通中藥品的所有權(quán)和管理權(quán)讓渡給藥品供應(yīng)商和物流服務(wù)商，使這個最大的難題迎刃而解。閔行區(qū)的做法是：

——再造商流流程。醫(yī)療機構(gòu)通過對中標(biāo)藥品供應(yīng)商提供單一貨源承諾和物流外包,將原來屬于醫(yī)療機構(gòu)的庫存藥品所有權(quán)讓渡給經(jīng)過選擇的供應(yīng)商，實現(xiàn)了供應(yīng)鏈管理成本向上游企業(yè)的轉(zhuǎn)移,看起來藥品仍在醫(yī)療機構(gòu)藥房流轉(zhuǎn)，但藥品的所有權(quán)已經(jīng)屬于供應(yīng)商。藥品供應(yīng)商支付醫(yī)療機構(gòu)中流轉(zhuǎn)和使用藥品的大部分交易費用，在醫(yī)療機構(gòu)流轉(zhuǎn)的藥品實際上已經(jīng)成為藥品供應(yīng)商的在途庫存。

——再造物流流程。醫(yī)療機構(gòu)建立與供應(yīng)商對接的一體化供應(yīng)鏈體系，實行供應(yīng)商管理庫存。醫(yī)療機構(gòu)配合藥品供應(yīng)商利用條形碼和自動識別技術(shù)，管理藥品的入庫和銷售。根據(jù)醫(yī)院HIS系統(tǒng)定時傳導(dǎo)出的藥品庫存數(shù)據(jù)，藥品供應(yīng)商對醫(yī)療機構(gòu)實行自動補貨。醫(yī)療機構(gòu)在保留藥事服務(wù)責(zé)任的前提下，把內(nèi)部醫(yī)藥物流的日常業(yè)務(wù)，也剝離出來交給藥品供應(yīng)商和藥品物流服務(wù)商。

——再造資本流流程。目前，閔行區(qū)醫(yī)療機構(gòu)在收支分離的基礎(chǔ)上實行統(tǒng)一結(jié)算，醫(yī)療機構(gòu)對賬后向結(jié)算機構(gòu)提交發(fā)票，由區(qū)財政局和衛(wèi)生局共同授權(quán)的機構(gòu)統(tǒng)一對藥品供應(yīng)商支付貨款。他們下一步準(zhǔn)備將結(jié)算業(yè)務(wù)外包給商業(yè)銀行，實行供應(yīng)鏈融資，進一步提高資本流通速度，縮短資本流通時間。

——再造信息流流程。著力點是建立信息和數(shù)據(jù)集成系統(tǒng)，以信息流引領(lǐng)藥品流通全過程，實現(xiàn)信息流程與醫(yī)院管理、藥品供應(yīng)商、物流服務(wù)商和醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)的數(shù)據(jù)生成源對接，并實現(xiàn)信息資源共享，保障了藥品流通供應(yīng)鏈的一體化運行，同時加強了醫(yī)院的信息化管理水平。

通過以上四個方面的現(xiàn)代流通流程再造和重塑，醫(yī)院還是那些醫(yī)院，藥房還是那些藥房，藥品還是那些藥品，但是醫(yī)藥已經(jīng)實現(xiàn)了徹底分離，醫(yī)院的“零庫存”也真正實現(xiàn)了。我到古美社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和一些區(qū)屬醫(yī)療機構(gòu)調(diào)查時，庫房的藥師告訴我，只要用自己手中的電子掃描槍一掃，醫(yī)療機構(gòu)電腦系統(tǒng)就會記錄下這批藥的所有信息，包括品種、數(shù)量、規(guī)格、生產(chǎn)廠家等，并顯示為藥房庫存。患者取藥時，藥師根據(jù)醫(yī)生開具的電子處方，用電子掃描槍掃描貨架上的條形碼，藥品名稱、數(shù)量、規(guī)格等信息即同時輸入醫(yī)療機構(gòu)和供應(yīng)商的電腦系統(tǒng)；當(dāng)醫(yī)療機構(gòu)藥品消耗到雙方約定的存貨量時，供應(yīng)商就對醫(yī)院進行主動補貨。閔行區(qū)衛(wèi)生局長許速說，今后一個時期，閔行區(qū)公立醫(yī)療機構(gòu)推進藥品現(xiàn)代流通進程，實施重點是進一步實行醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)外包，藥品在醫(yī)院流通的全過程都交由物流供應(yīng)商和物流服務(wù)商來提供。物流外包企業(yè)負責(zé)提供供應(yīng)鏈技術(shù)服務(wù)，指導(dǎo)公立醫(yī)療機構(gòu)改造內(nèi)部物流設(shè)施，優(yōu)化庫存結(jié)構(gòu)，設(shè)定最大——最小庫存量，使醫(yī)療機構(gòu)和藥品供應(yīng)商同步實現(xiàn)庫存最小化，進一步降低醫(yī)藥物流管理成本，提高流通效率。

第二，突破了“進行公立醫(yī)療機構(gòu)改革必須增加國家財政投入”的理念，靠現(xiàn)代流通中物流流程再造產(chǎn)生的“第三利潤源”，在國家不增加投入的前提下，真正實現(xiàn)了醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生收入持續(xù)增加。

長期以來，我國公立醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)政策性虧損居高不下，主要補償來源是藥品收支結(jié)余和財政補助。近年來，全國公立醫(yī)療機構(gòu)藥品收入增長率持續(xù)偏高，但藥品收支結(jié)余率卻越來越低。從2003年到2008年，全國公立醫(yī)療機構(gòu)的藥品收入由1415億元增加到3075億元，相當(dāng)于增加了1660億元的藥品費用支出；藥品進銷差價率由29.49%降低到18.81%，相當(dāng)于減少了328億元補償資金。藥品收入補償作用逐年顯著降低，對政府財政補助收入的依賴性明顯增加。由于新醫(yī)改要求在城市醫(yī)院探索藥品零差率銷售，在基層醫(yī)療機構(gòu)實行藥品零差率銷售，以至于很多人認為，國家不增加財政投入，公立醫(yī)療機構(gòu)改革就無從說起。閔行區(qū)的藥品管理改革實踐告訴我們，完善公立醫(yī)療機構(gòu)補償機制，既要靠政府，也要靠市場。我國公立醫(yī)療機構(gòu)的藥品采購供應(yīng)成本長期偏高。2008年，全國公立醫(yī)療機構(gòu)的賬面藥品采購供應(yīng)成本為351億元，相當(dāng)于藥品收入的11.43%。同期全國公立醫(yī)療機構(gòu)的藥品進銷差價率為18.81%，其中的58.64%不能用于補償醫(yī)療服務(wù)的政策性虧損，而被內(nèi)部的采購供應(yīng)系統(tǒng)所消耗。閔行區(qū)的藥品管理改革獨辟蹊徑，從醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部物流系統(tǒng)中挖掘補償資金，使作為企業(yè)第三利潤源泉的物流體系的再造，成為醫(yī)療機構(gòu)補償資金的重要來源。2008年，閔行區(qū)公立醫(yī)療機構(gòu)的藥品采購供應(yīng)成本從改革前的8.18%降低到3.99%，僅相當(dāng)于同期全國平均水平的34.91%。如果全國的公立醫(yī)療機構(gòu)都達到閔行區(qū)2008年的水平，可節(jié)約藥品采購供應(yīng)成本支出229億元，等于將同期用于彌補政策性虧損的藥品收支節(jié)余增加了1倍。如果能夠獲得政策支持,擴大試點范圍,醫(yī)療機構(gòu)向上游轉(zhuǎn)移的供應(yīng)鏈成本還會進一步增加，得到的補償資金達到采購支出的10%是完全可能的。在藥品零差率銷售的情況下，即使不增加財政投入，不上調(diào)醫(yī)療服務(wù)價格，不設(shè)置藥事服務(wù)費，也能補償取消藥品加成使醫(yī)療機構(gòu)減少的收入。

在座談中，閔行區(qū)一些醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人告訴我，這幾年，閔行區(qū)的藥品管理改革沒有花國家一分錢，醫(yī)療機構(gòu)銷售藥品占醫(yī)院收入的比重降低了，但患者來閔行看病卻比過去便宜了，占用供應(yīng)商貨款和拖延現(xiàn)象基本上解決了，但所有醫(yī)療機構(gòu)無一家虧損。閔行區(qū)啟動“藥品管理改革”時，區(qū)財政為此設(shè)立了3000萬元的風(fēng)險準(zhǔn)備金，以應(yīng)對由于藥品銷售減少有可能出現(xiàn)公立醫(yī)療機構(gòu)虧損擴大的問題。但直到現(xiàn)在這筆錢不僅分文未動，醫(yī)療機構(gòu)的收入還明顯增長，全區(qū)醫(yī)務(wù)人員的年均工資福利支出也由2004年的8140元增加到2009年的12114元，增長了48.82%。

第三，突破了“只有藥價降低才能解決看病貴問題”的理念，靠現(xiàn)代流通中信息流程再造和信息系統(tǒng)的建立，實現(xiàn)了藥品流通全過程的可追溯和合理用藥，在降低了患者費用的同時，提高了醫(yī)療服務(wù)水平。

2003年以來，國家為解決藥價高、看病貴的問題，相繼推出藥品集中招標(biāo)采購、政府降價和治理醫(yī)藥購銷中商業(yè)賄賂等措施。這些措施雖然取得成效，但患者門急診藥品次均支付水平卻由2003年的45.74元增加到2008年的60.70元，增長32.70%；每床日費用由2003年的138.61元增加到188.54元，增長36.02%。甚至出現(xiàn)政府越降價，患者次均支付費用越高的現(xiàn)象。

閔行區(qū)公立醫(yī)療機構(gòu)在現(xiàn)代流通流程再造中，特別注重信息在流通中的引領(lǐng)作用和提高信息的共享性。在閔行區(qū)，每個醫(yī)生都有一張績效卡，記錄了醫(yī)生給患者提供的所有診療項目。醫(yī)生給患者開出的每一張?zhí)幏胶兔恳缓兴?，都通過信息系統(tǒng)進入藥品流通的全過程，藥品供應(yīng)商、物流服務(wù)商和醫(yī)院管理者都能很方便地即時查詢。目前閔行區(qū)做到了每一張?zhí)幏?，每一項檢查，甚至連每一片藥，都可以追溯。通過處方篩查和評價，及時發(fā)現(xiàn)、查處醫(yī)生的不合理用藥行為，從源頭上解決了大處方和濫用藥品的問題。區(qū)衛(wèi)生管理部門建立了醫(yī)院信息化管理系統(tǒng)，動態(tài)管理藥品使用和病情檢查情況，發(fā)現(xiàn)異常及時進行警示或查處。信息系統(tǒng)建立起來后，閔行區(qū)先后停止采購16種藥品，部分醫(yī)生異常使用藥品、收受醫(yī)藥代表促銷費用受到嚴(yán)厲查處，藥物異常使用情況越來越少。

閔行區(qū)藥品流通信息流程的再造，不僅解決了藥品供應(yīng)商自動補貨和及時補貨的信息傳輸，更重要的是建立了藥品流通中藥品的可追溯體系，建立了醫(yī)生合理用藥數(shù)據(jù)庫和信息即時查詢系統(tǒng)，在醫(yī)藥分開的前提下改變了醫(yī)院、醫(yī)生的利益格局，醫(yī)生成為患者使用藥品的代理人，逐年降低了患者的次均支付費用，提高了醫(yī)療服務(wù)水平。

2005年8月至2008年12月，閔行區(qū)醫(yī)療機構(gòu)門急診人次平均藥品費用66.70元，與2004年相比減少了12.44元，降低了15.72%，分別相當(dāng)于上海市的62.17%和全國的83.20%；出院者平均藥品費用2103.57元，比2004年減少了181.31元，降低了7.94%。按患者次均支付費用下降的幅度計算，閔行區(qū)所屬醫(yī)療機構(gòu)為患者減少的藥品費用支出約為3.51億元。如果全國公立醫(yī)療機構(gòu)藥品費用普遍達到閔行區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的水平，患者每年減少的醫(yī)藥費用至少能達到300億元以上。

第四，突破了“不可能解決醫(yī)療機構(gòu)拖欠生產(chǎn)企業(yè)和供應(yīng)商款項”的理念，靠現(xiàn)代流通中資金流通流程再造，縮短了對藥品供應(yīng)企業(yè)的回款時間，并從源頭上遏制了醫(yī)藥購銷中的商業(yè)賄賂。

公立醫(yī)療機構(gòu)回款難，藥品供應(yīng)企業(yè)收款成本高，自20世紀(jì)90年代以來一直困擾著我國的醫(yī)藥行業(yè)。2004年，衛(wèi)生部三令五申要求醫(yī)療機構(gòu)必須對藥品供應(yīng)商貨到后60天內(nèi)回款。但醫(yī)療機構(gòu)拖欠企業(yè)貨款的情況并沒有好轉(zhuǎn)，多數(shù)省市醫(yī)療機構(gòu)的回款時間長達5～6個月，在貨款結(jié)算過程中還普遍存在商業(yè)賄賂。

閔行區(qū)公立醫(yī)療機構(gòu)在2004年以前對供應(yīng)商的回款時間一般為60天，拖欠企業(yè)貨款的情況時有發(fā)生。2005年8月以后，全區(qū)公立醫(yī)療機構(gòu)實行收支分離，統(tǒng)一結(jié)算貨款，將平均回款時間縮短到目前的10～15天。如果全國公立醫(yī)療機構(gòu)都達到閔行區(qū)的水平，可以為醫(yī)藥行業(yè)盤活流通資金上千億元。上海醫(yī)藥股份公司上海總部總經(jīng)理告訴我們：“上海一般醫(yī)院給我們供貨匯款時間平均周轉(zhuǎn)天數(shù)是56天，而閔行只要7至10天?！卑慈珖嬎?，回款時間每縮短1天，企業(yè)的資金占用就減少5.41億元，流通成本約降低0.15%。座談中，閔行區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的供應(yīng)商激動地說：“如果全國所有醫(yī)療機構(gòu)的貨款都能按閔行區(qū)的回款周期回款，那我們節(jié)省下的資金成本就太可觀了。”

由于可以隨意拖欠企業(yè)貨款，我國醫(yī)療機構(gòu)的藥品庫存水平普遍偏高，浪費嚴(yán)重。據(jù)測算，2008年，閔行區(qū)醫(yī)療機構(gòu)物流流程再造，藥品庫存周轉(zhuǎn)率由2004年的18.04次/年提高到29.10次/年，分別比上海市（19.44次/年 ）和全國平均水平（12.19次/年）高9.57次/年和16.91次/年；庫存周轉(zhuǎn)期從2004年的20.23天/次縮短為12.50天/次，分別比上海市（18.78天/次 ）和全國平均水平（29.95天/次）少6.28天和17.45天。如果全國公立醫(yī)療機構(gòu)的藥品庫存周轉(zhuǎn)都達到閔行的水平,平均庫存至少可以減少147億元。

我國對藥品領(lǐng)域的商業(yè)賄賂治理從1992年開始，已歷時17年。盡管投入了大量行政資源，出臺了一系列政策法規(guī)，但始終不能達到讓社會滿意的治理效果。閔行區(qū)醫(yī)院通過藥品現(xiàn)代流通體系再造，醫(yī)療機構(gòu)與供應(yīng)商的多次博弈和談判關(guān)系變成了供應(yīng)鏈體系中的共贏關(guān)系，變成了公開透明、可查詢、可追溯的藥品流通過程，從而從根本上防治了醫(yī)藥購銷中的商業(yè)賄賂。

二、啟示和建議

閔行區(qū)醫(yī)療機構(gòu)從2005年開始探索藥品流通和管理改革，在不變動現(xiàn)行公立醫(yī)療機構(gòu)歸屬關(guān)系的情況下，用5年的時間推進現(xiàn)代流通進程，走出了一條成功的、有說服力的道路，取得了顯著的成效。其啟示和借鑒意義是重大的。

第一，必須樹立推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革正確的指導(dǎo)思想。黨中央、國務(wù)院高度重視醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，決定拿出8500億元投入醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。全國老百姓也高度關(guān)注并寄希望于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。到底以什么指導(dǎo)思想、通過什么路徑推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，使之少花錢辦大事，不花錢辦大事，甚至省下錢辦大事，這是我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革能否成功，體制機制和制度是否具有可持續(xù)性的關(guān)鍵所在。必須鼓勵和支持像上海閔行區(qū)衛(wèi)生部門這樣的一批改革者，在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革過程中勇于讓渡自己的利益，從戰(zhàn)略和全局利益出發(fā)，從醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展出發(fā)，從維護患者、供應(yīng)商、服務(wù)商以及醫(yī)療機構(gòu)等多方面權(quán)益出發(fā)，把自己從各種復(fù)雜的利益關(guān)系中擺脫出來，成為主動切斷利益關(guān)系的“外科醫(yī)生”，成為改革的推動者和探索者。公立醫(yī)療機構(gòu)如果把目標(biāo)集中在向財政要錢、向推銷藥品要效益上，無論如何也走不出新的、可持續(xù)發(fā)展的道路來。建議認真總結(jié)上海閔行區(qū)5年來的做法，并對全國成功的各種做法進行調(diào)研和總結(jié)，向全國推廣和宣傳他們的改革精神、探索精神和不懈追求的精神。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革能否取得成功，關(guān)鍵在于能否花錢買來可持續(xù)的體制機制，在于國家的投資能否有效、能否獲得“乘數(shù)效應(yīng)”。

第二，加快推進藥品現(xiàn)代流通進程，建立藥品現(xiàn)代流通體系，把挖掘“第三利潤源”作為“共贏”關(guān)系的基礎(chǔ)。上海閔行區(qū)推進藥品現(xiàn)代流通還是初級階段，如何建立全社會的藥品現(xiàn)代流通體系還沒有真正破題，但他們的探索起碼有三點值得肯定：一是與供應(yīng)商與物流服務(wù)商建立供應(yīng)鏈管理體系的嘗試，這是社會分工的科學(xué)化和集成化，是醫(yī)療機構(gòu)藥品管理的進步，是降低醫(yī)院藥品采購、銷售、管理成本的有效路徑。二是信息化流程再造對醫(yī)療機構(gòu)藥品現(xiàn)代流通是重要的技術(shù)支撐和先導(dǎo)力量，對公立醫(yī)療機構(gòu)改革也是重要的技術(shù)支撐。閔行區(qū)建立了藥品物流信息傳輸系統(tǒng)，患者電子病歷、慢性病檔案和數(shù)據(jù)庫，連管理先進的日本、美國專家都嘖嘖稱贊。三是與第三方物流服務(wù)和醫(yī)療機構(gòu)其他方面的服務(wù)外包結(jié)合，引進類似美國的GPO(Group Purchasing Organization，集中采購組織)等專業(yè)化服務(wù)機構(gòu)，可以為醫(yī)療機構(gòu)提供更為專業(yè)的咨詢、設(shè)計，對藥品現(xiàn)代流通技術(shù)在醫(yī)療機構(gòu)的應(yīng)用具有現(xiàn)實意義，對在藥品使用環(huán)節(jié)的流通再造是重要的保障。2009年，我曾對全國醫(yī)療機構(gòu)藥品流通情況進行調(diào)研，發(fā)現(xiàn)很多大醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的物流系統(tǒng)設(shè)計都很欠缺，藥品流通管理、尤其是庫存管理還都是傳統(tǒng)的，大量成本都消耗在藥品流通管理環(huán)節(jié)。建議抓緊研究建立藥品現(xiàn)代流通整體體系，研究醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)藥品流通方式，繼續(xù)幫助閔行區(qū)提高完善現(xiàn)行的做法，成熟后向全國推廣。

第三，加快推進信息化改造和信息系統(tǒng)再造，建立醫(yī)生與患者的新型關(guān)系。近幾年，閔行區(qū)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生收入增加建立在患者支出減少的基礎(chǔ)上，只有信息透明公開可查詢可追溯，醫(yī)生才能真正有壓力，才能由于制度約束逐步使自己成為病人的代理者，代理患者選擇藥品、選擇醫(yī)療服務(wù)。過去醫(yī)療機構(gòu)和供應(yīng)商的關(guān)系是博弈，因此非常緊張，和患者的關(guān)系更是博弈，醫(yī)患矛盾也更為緊張。這種博弈就在于沒有一種約束手段或技術(shù)，解決各方“信息不對稱”和利益訴求不一致的問題。這種“不對稱”下的隱性交易，利益驅(qū)動使醫(yī)生改變了和患者的基本的正常代理關(guān)系。閔行區(qū)推進藥品現(xiàn)代流通的過程，特別是建立信息化管理體系的過程，就是主動切斷與自己的利益關(guān)系、建立與患者代理關(guān)系的過程。醫(yī)療機構(gòu)探索醫(yī)和藥的分離，是一項觸動深層次利益關(guān)系的改革，這就使醫(yī)和患之間逐步成為新的利益共同體，即只有患者減少支出并提高健康水平，醫(yī)生才能穩(wěn)步實現(xiàn)多服務(wù)多收入、提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)才能獲得優(yōu)質(zhì)服務(wù)的增值收入。進行公立醫(yī)療機構(gòu)改革，調(diào)整利益關(guān)系、探索各方面共贏和多贏關(guān)系是重中之重。

第四，高度重視閔行區(qū)通過推進藥品現(xiàn)代流通實行醫(yī)藥分開為的經(jīng)驗和做法，在全國更大范圍開展醫(yī)藥分開試點工作。閔行區(qū)的醫(yī)藥分開探索是成功的，但樣本還比較小，范圍也比較窄，不能涵蓋所有公立醫(yī)療機構(gòu)類型，也不能成為國家制定醫(yī)藥分開政策的所有參照。閔行區(qū)的經(jīng)驗告訴我們，開展醫(yī)藥分開試點工作，從制定方案到醫(yī)療機構(gòu)采購供應(yīng)流程再造、渠道調(diào)整、供應(yīng)鏈系統(tǒng)部署，至少需要二三年時間。如果公立醫(yī)療機構(gòu)按照閔行區(qū)用的時間，從頭開始進行醫(yī)藥分開試點工作，就無法在國務(wù)院規(guī)定的三年時間內(nèi)完成醫(yī)藥分開工作。建議在衛(wèi)生部、國家發(fā)展改革委、財政部的直接指導(dǎo)下，由上海市政府牽頭，在上海全市開展醫(yī)藥分開試點，并在1～2年時間內(nèi)完成醫(yī)藥分開試點工作，然后向城市公立醫(yī)院系統(tǒng)推廣。通過擴大試點范圍，進一步驗證閔行區(qū)醫(yī)藥分開實現(xiàn)方式及其可行性。同時探索其他類型公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)藥分開的路徑。以此為基礎(chǔ)，制定國家層面上的醫(yī)藥分開政策，并初步建立我國公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)藥分開的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，為全面落實醫(yī)藥分開的政策目標(biāo)創(chuàng)造條件。

*陳文玲，國務(wù)院研究室 綜合司，北京 100017