危華玲，陳 英，陳曉宇

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，南寧市 530021）

藥學(xué)監(jiān)護（PC）是指藥師利用自己的藥學(xué)專業(yè)知識對患者用藥的全過程進行監(jiān)督和保護，以達到最佳的治療效果[1]。開顱手術(shù)存在諸多感染危險因素，一旦發(fā)生顱內(nèi)感染則病情急劇惡化，如治療不及時或不徹底，將危及患者生命或留下后遺癥。現(xiàn)就l例開顱術(shù)后顱內(nèi)感染患者的藥學(xué)監(jiān)護，對患者的臨床用藥進行評價，并對治療策略進行討論，提出藥學(xué)監(jiān)護要點[2～3]。

1 病例特點

患者，男，49歲，體質(zhì)量55 kg?；颊咭颉笆дZ，左側(cè)肢體乏力2天”急診入院?；颊卟∏樘攸c：（1）中年男性，急性起?。唬?）突然出現(xiàn)失語，伴右側(cè)肢體乏力，活動障礙，神志淡漠，伴惡心，無嘔吐，無抽搐昏迷。考慮“急性腦血管意外”。

既往：發(fā)現(xiàn)高血壓1年余，未作特殊處理。

查體：體溫（T）38.0℃，脈搏每分鐘124次，呼吸每分鐘24次，血壓165/96 mmHg（1 mmHg＝133.322 Pa）。

輔助檢查：頭顱CT示：右基底節(jié)腦出血，腦疝。

入院診斷：（1）右基底節(jié)腦出血；（2）腦疝；（3）高血壓。

2 病程進展及用藥情況

第10天：患者嗜睡，發(fā)熱。查體：T 39.1℃，呼吸、脈率、血壓無明顯異常，雙肺聽診未聞及音及痰鳴音。腦膜炎刺激征（+）。查血象：白細胞（WBC）14.0×109·L－1，中性粒細胞（N）78.8%。根據(jù)各項檢查及體征，考慮體溫升高由感染引起，為明確感染部位，行腰椎穿刺取腦脊液送檢。腦脊液涂片結(jié)果：

第1天：急診入院，進行右顳開顱血腫清除術(shù)。術(shù)后給予脫水、止血、防治感染等治療。防治感染選用能通過血腦屏障，對革蘭陽性及陰性菌均有作用的第3代頭孢菌素頭孢他啶。

第2天：患者術(shù)后病情相對穩(wěn)定，繼續(xù)目前方案積極脫水、降壓、止血、防治感染等對癥治療。

第5天：患者無畏寒、發(fā)熱，無頭痛、嘔吐。病情平穩(wěn)。陽性桿菌。腦脊液檢查發(fā)現(xiàn)WBC升高，蛋白總量高，診斷為顱內(nèi)感染。治療顱內(nèi)感染選用氯霉素+磺胺嘧啶。

第13天：臨床癥狀未改善。體溫仍為39.0℃，腦膜炎刺激征（+）。臨床藥師介入治療，開始進行藥學(xué)監(jiān)護。臨床藥師根據(jù)腦脊液涂片的結(jié)果“陽性桿菌”，推斷引起患者顱內(nèi)感染的可疑病原菌為單核細胞李斯特菌，建議選擇李斯特菌的首選治療藥物氨芐西林進行抗感染治療，用法用量：2 g，q 4 h，ivdrip。臨床醫(yī)師采納臨床藥師建議，當(dāng)天停用氯霉素，改用氨芐西林+磺胺嘧啶。

第14天：患者體溫正常，復(fù)查血常規(guī)正常，臨床癥狀有所改善?？垢腥局委熡行?，繼續(xù)目前治療方案。

第20天：患者病情平穩(wěn)，無發(fā)熱，無頭痛，無嘔吐，無肢體抽搐，血壓控制理想。查體：T 37.0℃，腦膜炎刺激征（-）。腦脊液檢查：WBC及蛋白總量等指標(biāo)趨于正常。患者經(jīng)抗感染治療，顱內(nèi)感染基本控制，病情平穩(wěn)。

第23天：患者無頭痛，無嘔吐，無四肢抽搐，T 37.0℃。腦脊液檢查基本正常?；颊呓?jīng)抗感染治療，顱內(nèi)感染基本控制，病情穩(wěn)定。

第24天：患者因經(jīng)濟原因要求出院，向其說明病情后同意出院。

3 藥學(xué)監(jiān)護點

根據(jù)腦脊液涂片結(jié)果“陽性桿菌”，推斷引起患者顱內(nèi)感染的可疑病原菌為李斯特菌，建議按照李斯特菌的首選治療藥物來選用抗感染藥物氨芐西林，用法用量：2 g，q 4 h，ivdrip。

監(jiān)測抗菌藥物應(yīng)用效果，根據(jù)感染病原體用藥，幫助醫(yī)師合理選用抗菌藥物，盡快控制感染，挽救患者生命，避免后遺癥發(fā)生。

氨芐西林對李斯特菌屬具有良好抗菌活性。注意過敏反應(yīng)及神經(jīng)系統(tǒng)毒性癥狀。

4 用藥評價及治療策略討論

4.1 患者腦脊液細菌培養(yǎng)一直無陽性結(jié)果，未培養(yǎng)出致病微生物。但腦脊液涂片為陽性桿菌，且患者有顱內(nèi)感染臨床表現(xiàn)：腦膜炎刺激征（+），高熱，腦脊液WBC增高，外周血WBC增高，顱內(nèi)感染診斷明確。醫(yī)師給予氯霉素+磺胺嘧啶，臨床效果不明顯，臨床藥師參與后根據(jù)腦脊液涂片結(jié)果，推斷引起患者顱內(nèi)感染的“陽性桿菌”的可疑病原菌為李斯特菌，原方案氯霉素+磺胺嘧啶對李斯特菌引起的顱內(nèi)感染的抗菌力度不能達到治療目的，且氯霉素不良反應(yīng)較大，因此建議按照李斯特菌的首選治療藥物來選用抗感染藥物氨芐西林，用法：2 g，q 4 h，ivdrip。臨床醫(yī)師采納了臨床藥師建議?？紤]氨芐西林的不良反應(yīng)有過敏反應(yīng)及神經(jīng)系統(tǒng)毒性癥狀，治療中應(yīng)密切監(jiān)測不良反應(yīng)。患者治療過程中無過敏反應(yīng)及神經(jīng)系統(tǒng)毒性癥狀。

4.2 由于諸多的原因，腦膜炎患者中腦脊液細菌培養(yǎng)的陽性率偏低，臨床獲得致病菌藥敏結(jié)果的幾率較小。在治療策略上，臨床藥師根據(jù)腦脊液涂片結(jié)果，推斷引起患者顱內(nèi)感染的“陽性桿菌”的可疑病原菌為李斯特菌，故選擇李斯特菌的首選治療藥物氨芐西林，而且在劑量上選擇大劑量使用，以確保治療的有效性?？紤]為顱內(nèi)感染，隨著患者病情的好轉(zhuǎn)，血腦屏障逐漸恢復(fù)，藥物透過血腦屏障的濃度會有所降低，所以即使患者病情有好轉(zhuǎn)，藥物也不能減量使用。

4.3 李斯特菌對頭孢類藥物天然耐藥，對于本病例，防治感染選用頭孢他啶并不能覆蓋李斯特菌。因此，對于疑似顱內(nèi)感染病例，要及早進行腦脊液涂片[4]，以便為選擇用藥提供依據(jù)，做到早診斷，早治療，提高存活率。

4.4 李斯特菌感染的臨床治療目前不理想。主要原因有：①李斯特菌感染者自身免疫力低下；②臨床無特異性表現(xiàn)而延誤診斷；③單核細胞李斯特菌為細胞內(nèi)寄生菌，很多藥物難以進入細胞內(nèi)。李斯特菌感染治療以氨芐西林為首選，一般每日8～12 g，分次使用。

4.5 磺胺嘧啶為抑菌劑，對腦膜炎奈瑟球菌、肺炎鏈球菌的抑制作用較強，因其腦脊液濃度較高，因此為治療流腦的首選藥物。雖然其對李斯特菌具有一定敏感性，但不作為治療李斯特菌感染的首選藥物。

4.6 氯霉素不良反應(yīng)較多且較為嚴重，所以臨床上應(yīng)慎重使用。對造血系統(tǒng)的毒性反應(yīng)是氯霉素最嚴重的不良反應(yīng)。本病例中患者使用氯霉素進行顱內(nèi)感染的治療效果不明顯。

4.7 臨床醫(yī)師采納臨床藥師用藥方案之后，該患者臨床癥狀明顯改善，體溫很快恢復(fù)正常，各項檢驗指標(biāo)逐步恢復(fù)正?；蚪咏＃f明本次藥學(xué)監(jiān)護是成功的。臨床藥師通過臨床實踐，逐漸強化醫(yī)學(xué)理論知識，培養(yǎng)臨床思維能力，增進與患者和醫(yī)護人員的交流，為患者提供個體化的藥學(xué)監(jiān)護[5～6]。

[1]胡晉紅.全程化藥學(xué)服務(wù)[M].上海：上海第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2001：16.

[2]蔡長春，李景蘇，侯艷寧.感染患者藥物治療的臨床藥學(xué)監(jiān)護[J].中國藥房，2006，17（19）：1512.

[3]胡建新，劉立民，蔡學(xué)菊.腎移植術(shù)后肺部感染的藥學(xué)監(jiān)護[J].中國藥房，2007，18（20）：1592.

[4]《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見》撰寫協(xié)作組.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見（草案）Ⅶ[J].中華外科雜志，2004，42（13）：823.

[5]吳永佩，顏 青.試論醫(yī)院藥事管理學(xué)的發(fā)展（七）[J].中國藥房，2005，16（3）：183.

[6]顏 青，吳永佩.培養(yǎng)臨床藥師，發(fā)展臨床藥學(xué)[J].中國藥房，2000，11（3）：107.