李珂佳，黃 健，崔 嵐

（昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院藥劑科，昆明市 650101）

衛(wèi)生部2002年1月頒布的《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》中提出，我國要逐步建立臨床藥師制。臨床藥師需要與醫(yī)師、護士合作，利用專業(yè)知識，共同為患者提供最合理的藥物治療方案，以保證藥物使用的安全、有效和經(jīng)濟。然而，目前臨床藥師的工作模式在全國尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)護人員對臨床藥師的認知與認可也有待提高[1]。因此，“醫(yī)院需要我們做什么”和“我們能為患者做什么”是擺在所有臨床藥師面前的兩大問題。筆者結(jié)合心內(nèi)科臨床實踐，通過分析醫(yī)、護、患對臨床藥師的服務(wù)需求，初步探討現(xiàn)階段臨床藥師工作模式和培養(yǎng)方法。

1 醫(yī)師的需求

臨床藥師參與醫(yī)學(xué)查房的過程中，醫(yī)師會向其咨詢一些問題。作為臨床治療的主體，各級醫(yī)師對臨床藥師的服務(wù)有著不同層次的需求。

1.1 主任醫(yī)師的需求

主任醫(yī)師具有長期的藥物治療經(jīng)驗，對本?？频乃幬镏委煼桨负退幚頇C制都十分熟悉，因此主任醫(yī)師的提問通常涉及其他?？戚^深層面的藥理機制。

1.1.1 其它?？扑幬锏挠绊?。例如心肌梗死后患者，合并前列腺增生。非那雄胺和坦索羅辛對腎功能和血壓是否有影響？這就要求臨床藥師熟悉治療同種疾病不同藥物的藥理機制。

1.1.2 藥物相互作用和不良反應(yīng)的處理。例如抗真菌藥加重尖端扭轉(zhuǎn)性室速的機制是什么，怎樣鑒別和處理？這就需要臨床藥師充分掌握藥物代謝過程及并用藥品的相互作用機制，關(guān)注最新的不良反應(yīng)信息，并深入臨床，不斷總結(jié)歸納，以便能夠及時迅速地判斷和處理已發(fā)生的或潛在的藥源性問題。

1.1.3 臨床科室主任常常需要了解本?？萍膊≈委熯M展中“新”、“特”藥品的購買和使用情況。這就需要臨床藥師非常熟悉本醫(yī)療機構(gòu)的藥物品種，特別是本專業(yè)臨床?？葡嚓P(guān)常用藥品信息和新藥信息。

1.2 主治醫(yī)師的需求

主治醫(yī)師大都有較多的臨床用藥經(jīng)驗，其關(guān)注的問題較主任醫(yī)師更偏重實際應(yīng)用，主要是藥物的給藥劑量、作用時間、給藥時機對治療效果的影響和針對特殊患者癥狀的處理等。

1.2.1 其它?？扑幬锏挠梅?、適應(yīng)證和禁忌證的解釋。例如甲狀腺功能異常者為何慎用胺碘酮？藥品說明書上經(jīng)常出現(xiàn)“慎用”、“禁用”、“權(quán)衡利弊使用”等字眼，醫(yī)師未經(jīng)過藥學(xué)專業(yè)知識的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，僅靠經(jīng)驗進行判斷。臨床藥師憑借扎實的藥物化學(xué)、藥動學(xué)和藥效學(xué)等知識，可以分析其理論基礎(chǔ)，協(xié)助醫(yī)師作出更合理的選擇。

1.2.2 給藥劑量和給藥時機對治療效果的影響。例如不同抗菌藥物的給藥次數(shù)為何有差異？時間依賴型抗菌藥物需要每日多次給藥，很多醫(yī)師熟悉其給藥方法，但并不了解其原因。因此，基于患者對多次注射的依從性差等非藥物因素，醫(yī)師常將日劑量1次給藥。這樣不但不能維持有效的血藥濃度，還增加了不良事件發(fā)生的風(fēng)險。對此，臨床藥師積極與醫(yī)師溝通，向其詳細解釋給藥劑量和給藥時機對治療效果的影響，使藥品在恰當(dāng)選取的基礎(chǔ)上，更合理地使用。

1.2.3 特殊患者給藥方案的設(shè)計。例如肝腎功能不全患者應(yīng)降低劑量還是減少給藥次數(shù)？通常情況下，非專科的臨床醫(yī)師對兒童、孕婦、肝腎功能不全等特殊患者的個體化給藥并不熟悉。臨床藥師通過分析藥物在特殊患者中的藥動學(xué)特點，可以向醫(yī)師提供適合患者的藥物劑量和給藥時間。必要時，臨床藥師還可通過藥動學(xué)參數(shù)的計算和血藥濃度監(jiān)測，協(xié)助醫(yī)師制訂更合理的給藥方案。

1.2.4 制劑工藝對療效的影響。例如緩控釋制劑可否掰開服用？系統(tǒng)學(xué)習(xí)過藥劑學(xué)專業(yè)知識的臨床藥師對藥物的具體制劑工藝很熟悉，當(dāng)醫(yī)師詢問關(guān)于同種藥物不同制劑的差異時，臨床藥師可及時作出解答，并能根據(jù)患者的病情需要，為其選擇最適宜的劑型。

1.3 住院醫(yī)師的需求

住院醫(yī)師的問題涵蓋面相對較寬，包括藥物信息的各個方面。如其它?？扑幬锏耐ㄓ妹鸵?guī)格、藥物的禁忌證、常用藥品的藥理作用、藥效和價格關(guān)系的處理、特殊患者的常規(guī)處理、不良反應(yīng)的判斷和處理、常用藥物的藥動學(xué)解釋等。較之上級醫(yī)師對某一專業(yè)深入而精細的提問，住院醫(yī)師的需求更易于解答也更繁雜，因此需要臨床藥師具有廣泛的知識面。

例如，患者，女，78 歲，身高體重指數(shù)（BMI）：17。因“突發(fā)胸痛9 h”收住心內(nèi)科。診斷為：（1）冠心病，心絞痛型，美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能Ⅱ級；（2）肺部感染。無藥物過敏史。作為冠心病的輔助治療，醫(yī)師在5%葡萄糖注射液中加入了黃芪、生脈2種中藥注射液靜脈滴注。中藥注射劑混合易產(chǎn)生顆粒聚集，不良反應(yīng)發(fā)生的可能性增加，藥師建議醫(yī)師將其分開配制，提高了患者的用藥安全。為控制感染，醫(yī)師將頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉2.0 g加入5%葡萄糖注射液靜脈滴注，每日1次。β-內(nèi)酰胺類為時間依賴型抗菌藥物，每日1次不但不能維持有效的治療濃度，還易產(chǎn)生耐藥性。因此，藥師建議醫(yī)師將用法改為1.0 g，每日2次。雖然頭孢菌素類在弱酸性溶液中穩(wěn)定性略差，但考慮患者心功能，醫(yī)師選用5%葡萄糖注射液為溶媒是合理的。中藥注射劑和抗菌藥物的安全使用是當(dāng)前行業(yè)內(nèi)、外關(guān)注的熱點問題，醫(yī)師對這2類藥物合理使用信息的需求也非常迫切，因此不失為一個藥學(xué)服務(wù)的切入點。

2 護士的需求

藥物治療的醫(yī)囑直接由護士執(zhí)行，藥物的使用方法和時間可直接影響藥物療效，而護士的學(xué)習(xí)和工作經(jīng)歷決定了其系統(tǒng)的合理用藥知識不足。顯然，護士是需要臨床藥師協(xié)助其工作的，但護士對臨床藥師的了解程度較醫(yī)師更低，對藥師的接納度也相對較低。護士長和冠心病監(jiān)護病房（CCU）的專職護士由于身份特殊，對臨床藥師更為熟悉，因此筆者從她們?nèi)胧诌M行藥護溝通，分析其需求。

護士長對一般治療藥物有一定了解，所以往往需要了解更詳細的藥物知識。其詢問的問題主要包括特殊藥物的配制條件、并用藥品的相互作用和配伍禁忌、特殊患者給藥的注意事項等。例如，哪些藥物需要做皮膚敏感性試驗，怎么做？臨床藥師應(yīng)當(dāng)查閱相關(guān)資料，根據(jù)藥品說明書、患者過敏史等，給出相應(yīng)的建議。

CCU的患者病情嚴(yán)重，專職護士對不良反應(yīng)的關(guān)注度更高。例如輸液反應(yīng)發(fā)生后應(yīng)根據(jù)癥狀、發(fā)生時間和發(fā)病群體分析原因，并及時作出停藥或減慢滴速等處理。

例如，患者：男，72歲，BMI：21。因“反復(fù)胸痛、胸悶8年余，再發(fā)加重1月”收住心內(nèi)科。診斷為：冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛，NYHA心功能Ⅱ級。無藥物過敏史。開始輸注三磷酸腺苷二鈉氯化鎂注射液3 min，患者訴胸悶。護士詢問是否需要停藥。因醫(yī)囑中未注明滴速，當(dāng)時滴速約每分鐘40滴，而三磷酸腺苷二鈉氯化鎂在輸注初期，滴速過快可致血壓突降，產(chǎn)生胸悶的癥狀。立即請護士將滴速控制在每分鐘20滴以內(nèi)，5 min后患者癥狀逐漸緩解。慢慢將滴速調(diào)至每分鐘40滴，患者未再感不適。護士是藥物治療方案的重要執(zhí)行者，但因?qū)︶t(yī)囑的不理解，有時不能準(zhǔn)確執(zhí)行。臨床藥師通過與護士溝通，向其介紹合理用藥方面的知識和意義，能使護士更安全、有效、合理地執(zhí)行用藥醫(yī)囑。

3 患者的需求

對患者進行用藥教育是臨床藥師的工作重點之一。患者行業(yè)不同，教育層次各異，對藥學(xué)知識的了解程度也不盡相同。而大部分患者的醫(yī)藥知識都相當(dāng)有限，一般的用藥方法指導(dǎo)即可滿足其需要。

3.1 特殊藥物或特殊裝置的使用方法

對于其他?？频乃幬镅b置，護士有時也不熟悉。心內(nèi)科的護士就曾要求臨床藥師向患者解釋皮下胰島素泵和干粉吸入裝置的使用方法。慢性病患者的年齡普遍較大，記憶力和理解力明顯減弱。臨床藥師需要通過大量的肢體語言，重復(fù)多次，讓其能夠熟練記憶和模仿。通過加強交流和溝通，能取得患者及其家屬的信任與配合，從而提高患者的用藥依從性。

3.2 合并用藥的指導(dǎo)

當(dāng)患者存在合并用藥時，指導(dǎo)患者在合適的時間用合適的方法服用藥物是非常必要的。醫(yī)師基于知識結(jié)構(gòu)和工作性質(zhì)，常忽略恰當(dāng)?shù)慕o藥時機和方法。臨床藥師對藥物相互作用有更高的關(guān)注度，正好彌補醫(yī)師專業(yè)服務(wù)的缺口。在長期形成的醫(yī)院工作模式下，患者對藥師未建立起足夠的信任。藥師通過為患者提供用藥指導(dǎo)，逐步建立藥患間的信任關(guān)系，不但利于疾病的治療，也利于藥師融入治療團隊。

例如，患者：男，65歲，BMI：18。因急性冠脈事件由內(nèi)分泌科轉(zhuǎn)入心內(nèi)科行經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）術(shù)。該患者合并有2型糖尿病、高血壓和老年性骨質(zhì)疏松。無藥物過敏史?；颊叻枚蜇惿程箽渎揉玎浩祲?，聯(lián)用阿侖膦酸鈉、碳酸鈣D3和骨化三醇控制老年性骨質(zhì)疏松。噻嗪類利尿劑可增加高鈣血癥的風(fēng)險，藥師建議醫(yī)師將其換為厄貝沙坦，控制血壓良好。治療骨質(zhì)疏松的藥物從內(nèi)分泌科醫(yī)囑直接謄錄，心內(nèi)科醫(yī)師和護士對其使用方法均不了解。臨床藥師對患者進行用藥教育，告知阿侖膦酸鈉必須在進食前30 min用白開水送服，避免食物、藥物和飲料造成的不良相互作用；飲水要足量，服藥后保持直立體位，以降低藥物對食管的腐蝕。并定期檢測血鈣和血肌酐，避免發(fā)生高鈣血癥等嚴(yán)重不良事件。患者在接受特殊藥物治療時，需要臨床藥師對其進行服藥方法和注意事項的指導(dǎo)，特別是?？漆t(yī)師不熟悉的藥品，臨床藥師介入患者教育的空間更加廣闊。

3.3 非處方藥和保健品的使用

患者可按照藥品說明書自行使用非處方藥，但在實際生活中，非處方藥使用的安全性和合理性仍存在很多問題。例如胃腸型感冒患者，為了同時改善消化道、呼吸道和全身癥狀，常將藿香正氣水和氨酚咖敏片一起服用。含乙醇的藿香正氣水效果更迅速和明顯，但乙醇的參與對含有H1受體阻斷劑和解熱鎮(zhèn)痛藥的氨酚咖敏片來說，是激發(fā)嚴(yán)重不良反應(yīng)的誘因。臨床藥師在實際工作中，應(yīng)不斷積累經(jīng)驗，給予患者及時的用藥指導(dǎo)。

老年患者中普遍存在迷信保健品廣告和將保健品的功效擴大化的現(xiàn)象，并因此延誤治療，使病情惡化。因此向其詳細解釋保健品和藥品的區(qū)別也是患者對臨床藥師服務(wù)的重要需求。

3.4 藥品說明書的閱讀

藥品說明書是一種專業(yè)的醫(yī)療文書，對普通患者來說，正確理解說明書有一定困難。很多患者看到藥品說明書上的不良反應(yīng)，就拒絕服藥；看到中藥制劑，就認為無毒無副作用。對藥品說明書的誤解，可致患者依從性降低或藥物濫用。因此患者需要臨床藥師用更加通俗易懂的語言向其解釋藥品說明書的各項內(nèi)容。

4 醫(yī)、護、患的需求對臨床藥學(xué)服務(wù)的啟示

4.1 藥學(xué)專業(yè)的知識結(jié)構(gòu)

臨床藥師主要來源于藥學(xué)專業(yè)畢業(yè)生，而藥學(xué)專業(yè)本科教育的課程設(shè)置使臨床藥師在醫(yī)療團隊中存在天然的缺陷。表現(xiàn)為臨床知識不足、基礎(chǔ)知識與專業(yè)能力脫節(jié)和缺乏臨床實踐。此種缺陷使藥學(xué)畢業(yè)生對藥物的適應(yīng)證、禁忌證等理解困難；對人體機能了解不足；缺乏直接面對患者的實際經(jīng)驗。然而，藥學(xué)專業(yè)畢業(yè)生同樣具備獨特的優(yōu)勢，即熟悉藥品的化學(xué)成分、制劑工藝、藥理機制、藥動學(xué)過程、藥物相互作用和血藥濃度監(jiān)測等知識，使其比醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生更了解同類藥物的細微區(qū)別。藥師可以根據(jù)藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)和制劑工藝，初步推斷同類藥物藥動學(xué)過程的差異；根據(jù)藥物的藥理機制和藥動學(xué)過程，制定特殊患者的個體化給藥方案；評估藥物相互作用和血藥濃度監(jiān)測結(jié)果。因此，作為一種專業(yè)服務(wù)，臨床藥師應(yīng)充分利用本專業(yè)的知識，形成與醫(yī)療團隊其他成員互補的專業(yè)能力。片面追求臨床思維的強化，而忽視藥學(xué)知識的提高是一種矯枉過正的培養(yǎng)思路。

4.2 臨床藥師的培訓(xùn)方式

由醫(yī)護人員對藥師的需求可見，?？漆t(yī)師和護士對本專科的藥物使用和醫(yī)囑執(zhí)行都非常熟悉，其迫切需要的是其他?？频挠盟幰庖姾徒o藥方法指導(dǎo)。目前的臨床藥師培訓(xùn)通常是由1名主管以上藥師和1名主治以上?？漆t(yī)師對學(xué)員進行?？婆R床藥學(xué)實踐培訓(xùn)[2]。醫(yī)師經(jīng)過多年的臨床實踐，對本?？朴盟幏e累了豐富的經(jīng)驗，藥師發(fā)揮作用的余地不大。因此?？婆囵B(yǎng)的方式可能存在兩大問題：一是通過1～2年的培訓(xùn)，臨床藥師在?？祁I(lǐng)域很難超過醫(yī)師的用藥水平；二是培訓(xùn)期間，臨床藥師很少接觸到其他?？频挠盟幹R。筆者認為，臨床藥師培養(yǎng)可借鑒住院醫(yī)師培養(yǎng)的模式，采取全科培訓(xùn)和?？婆嘤?xùn)相結(jié)合的方式。通過?？婆嘤?xùn)使學(xué)員系統(tǒng)掌握治療該?？萍膊〕Ｓ玫乃幚韺W(xué)知識；熟悉該專科常見疾病的診療過程；培養(yǎng)個體化給藥和處理用藥問題的能力。通過全科培訓(xùn)使學(xué)員熟悉相關(guān)疾病的診療過程，掌握相關(guān)藥物的合理應(yīng)用原則，培訓(xùn)學(xué)員的綜合分析能力和復(fù)合思維方法。

4.3 臨床藥學(xué)部門的歸屬

臨床藥師運用系統(tǒng)專業(yè)知識與技能，參與臨床藥物治療和藥學(xué)監(jiān)護，與醫(yī)療團隊中其他成員合作，共同發(fā)現(xiàn)、解決、預(yù)防潛在的或已發(fā)生的用藥問題，促進藥物的合理使用，減少藥源性損害，維護患者公平、合理使用藥品權(quán)益[3]。簡言之，在醫(yī)療機構(gòu)中，臨床藥學(xué)部門是銜接了藥劑科藥品供應(yīng)管理和臨床科室藥物診斷治療的樞紐，因此，臨床藥學(xué)部門的歸屬是探討醫(yī)療機構(gòu)臨床藥師制的核心問題之一。臨床藥師歸入臨床科室編制和管理，利于其融入醫(yī)療團隊，也利于深入患者的診療過程；歸屬藥劑科直接領(lǐng)導(dǎo)和管理，則有利于掌握各類藥品的各項信息和動態(tài)；此外，部分醫(yī)療機構(gòu)將臨床藥學(xué)部門獨立于藥劑科和臨床科室，單獨成立臨床藥學(xué)中心。這3種模式均有其利弊，我院采用大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)采取的歸屬藥學(xué)部門管理的模式，使臨床藥師在深入臨床的同時，更多地接觸新的藥品信息，為臨床提供更便捷的選藥咨詢，有利于發(fā)揮臨床藥師的優(yōu)勢，力求其服務(wù)達到與醫(yī)護人員專業(yè)互補。

5 小結(jié)

藥師參加臨床工作，需要總結(jié)出一種較好的工作模式。通過分析醫(yī)師、護士和患者的不同需求，能有針對性地完善專業(yè)知識的學(xué)習(xí)和實踐經(jīng)驗的積累，有的放矢地進行藥學(xué)服務(wù)。

[1]楊 勇，唐 兵，王友群，等.心血管專業(yè)臨床藥師工作模式探討[J].中國藥房，2008，19（4）：309.

[2]中國醫(yī)院協(xié)會臨床藥師培訓(xùn)專家指導(dǎo)委員會.臨床藥師培訓(xùn)指南[M].第1版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：58.

[3]吳永佩，顏 青.臨床藥師參與臨床藥物治療工作模式探討[J].中國藥房，2008，19（20）：1588.