林 華（廣東省中醫(yī)院藥學(xué)部，廣州市 510120）

我院臨床藥學(xué)和專科臨床藥師的發(fā)展與提高

林 華＊（廣東省中醫(yī)院藥學(xué)部，廣州市 510120）

目的：探討我國(guó)臨床藥學(xué)工作發(fā)展與提高的途徑。方法：交流?？婆R床藥師開展臨床藥學(xué)的工作經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，找出需要解決的問題，探討解決的方法。結(jié)果與結(jié)論：臨床藥師?？苹桥R床藥學(xué)發(fā)展的方向，應(yīng)堅(jiān)持在實(shí)踐中已初見成效的?？婆R床藥師查房、會(huì)診等制度，并逐漸應(yīng)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、循證藥學(xué)、藥學(xué)監(jiān)護(hù)等手段拓寬臨床藥學(xué)的發(fā)展，克服工作中遇到的各種主、客觀困難，提高臨床藥學(xué)的學(xué)科水平，促進(jìn)藥物合理應(yīng)用，維護(hù)患者用藥安全。

臨床藥學(xué)；藥學(xué)監(jiān)護(hù)；藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)；循證藥學(xué)

臨床藥學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)院藥學(xué)的核心，是藥學(xué)與臨床相結(jié)合，面向患者，以患者利益為中心，以確保患者用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)為主要內(nèi)容的應(yīng)用科學(xué)。目前，我國(guó)醫(yī)院主要開展了4種臨床藥學(xué)服務(wù)模式，即全科臨床藥學(xué)服務(wù)模式、?？婆R床藥學(xué)服務(wù)模式、門診藥學(xué)咨詢模式和多層次臨床藥學(xué)服務(wù)模式[1]。其中，?？婆R床藥學(xué)服務(wù)模式的發(fā)展取得了可喜的成績(jī)，也逐漸成為臨床藥學(xué)發(fā)展的一個(gè)令人振奮的方向。我院于2007年正式開展專科臨床藥師服務(wù)，臨床藥師分別定點(diǎn)在心臟科、呼吸科、腎內(nèi)科、神經(jīng)科、腫瘤科等科室開展工作。通過嘗試和探索，取得了一些成績(jī)，也遇到了一些新問題[2]。現(xiàn)就?？婆R床藥師開展工作的經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)，臨床藥學(xué)工作如何突破瓶頸，進(jìn)一步深化發(fā)展等問題進(jìn)行闡述。

1 ?？婆R床藥師是臨床藥學(xué)發(fā)展的方向

實(shí)施臨床藥師?？苹?，是提高藥師綜合素質(zhì)及實(shí)踐能力，達(dá)到藥學(xué)監(jiān)護(hù)有效實(shí)施的一條務(wù)實(shí)途徑[3]。我院在開展?？婆R床藥師工作之前，曾經(jīng)歷了實(shí)踐中的幾次碰壁，感到“全科藥師”培養(yǎng)方法培養(yǎng)出來的“萬金油”式的臨床藥師，不能對(duì)專科患者的診治提出有建設(shè)性意見，其深入臨床工作時(shí)也常感到方向不明、專業(yè)不精、信心不足。而要解決這個(gè)難題，筆者認(rèn)為只能培養(yǎng)?？婆R床藥師，使其在較全面地了解藥學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)的前提下，熟悉某?？频脑\療內(nèi)容及實(shí)踐方法，重點(diǎn)掌握該?？扑幬锏睦碚摶A(chǔ)、發(fā)展動(dòng)態(tài)及應(yīng)用實(shí)踐，才可熟練地應(yīng)用臨床藥學(xué)專業(yè)知識(shí)參與臨床用藥，協(xié)助醫(yī)師鑒別遴選藥品，為?？漆t(yī)師提供藥學(xué)咨詢服務(wù)，為患者提供藥物應(yīng)用咨詢和安全用藥指導(dǎo)。

?？婆R床藥師服務(wù)模式，即臨床藥師參與到專科的治療團(tuán)隊(duì)中，成為治療團(tuán)隊(duì)中的一員。我院臨床藥師經(jīng)過3年多的參與臨床用藥實(shí)踐，感受到要開展好?？婆R床藥師工作，只有充分結(jié)合臨床?？频目剖姨厣?，了解醫(yī)患需求，才能做到有的放矢，有針對(duì)性地解決臨床用藥中的實(shí)際問題。

目前，國(guó)外的臨床藥師發(fā)展也在走?？苹肪€，專而精的藥師查房方能取得效果。臨床藥師的數(shù)量和查房效果呈正相關(guān)，建議有條件的科室配備2名或更多?？婆R床藥師開展工作。目前，國(guó)內(nèi)不少醫(yī)院開展?？婆R床藥師工作，均取得了較好的成績(jī)。

2 我院?？婆R床藥師開展的工作及取得的成果

2.1 實(shí)施定點(diǎn)?？撇榉浚纬膳R床藥師查房模式

2.1.1 在實(shí)踐中逐漸規(guī)范查房方式。目前，我國(guó)臨床藥師深入臨床，主要是以臨床醫(yī)師為主體的臨床查房方式，藥師單獨(dú)查房的臨床查房方式較少。我院的藥師查房也經(jīng)歷過這2種形式，總結(jié)起來，各有利弊。

臨床藥師跟隨醫(yī)師查房，可方便與患者和醫(yī)師進(jìn)行直接溝通與交流，醫(yī)師對(duì)藥師有訴求時(shí)可立即解決；同時(shí)，醫(yī)師也容易理解藥師對(duì)于醫(yī)囑的修改意見，但對(duì)于臨床藥師的專業(yè)素養(yǎng)要求較高。以醫(yī)師為主體時(shí)，部分藥學(xué)問題不能得到進(jìn)一步的深刻觀察，也無充足時(shí)間與患者溝通進(jìn)行有效的用藥教育。

臨床藥師單獨(dú)查房，可方便其充分而完善地與患者溝通，從而實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)。但是，除去每日上午的醫(yī)師查房時(shí)間，患者的其它時(shí)間可能需要做檢查、治療等，不能保證臨床藥師查房的連貫性和完整性。國(guó)外的臨床藥師常根據(jù)患者需要自行走訪病房。英國(guó)皇家兒童醫(yī)院的病房藥師每人負(fù)責(zé)1～2間病房，藥師的名字貼在病房顯眼的位置，患者需要藥師幫助時(shí)可隨時(shí)與藥師聯(lián)系。通常，每天由約5～6位病房藥師提供藥學(xué)服務(wù)，除了參與臨床查房，臨床藥師還需為患者和其家屬提供用藥咨詢，必要時(shí)填寫用藥提醒單。但國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院由于主、客觀因素的制約，目前還沒辦法做到這一點(diǎn)。

我院通過比較2種臨床藥師查房方式，選擇了主要跟隨醫(yī)師進(jìn)行查房的方式，現(xiàn)在已形成模式。每次的藥師查房，都會(huì)與醫(yī)師、患者進(jìn)行較多的溝通，對(duì)治療方案進(jìn)行反復(fù)推敲，有利于對(duì)患者進(jìn)行更加合理、安全、經(jīng)濟(jì)的治療。

2.1.2 臨床藥師查房逐漸得到了醫(yī)師的認(rèn)可。在臨床藥師查房這一形式得到醫(yī)師認(rèn)可之前，我院的臨床藥師經(jīng)歷了一個(gè)艱苦的過程。首先，醫(yī)師不明白藥師進(jìn)入臨床的真正動(dòng)機(jī)，以防范的態(tài)度對(duì)待藥師，例如藥師最初進(jìn)入臨床時(shí)，很多醫(yī)師都會(huì)問“今天是不是來檢查？檢查什么內(nèi)容？結(jié)果是否要上報(bào)？”，而不能理解藥師協(xié)助診療的真正原因是為了醫(yī)療安全。其次，在確立專科臨床藥師查房制度之前，我院的臨床藥師工作范圍涉獵太廣，對(duì)于?？浦R(shí)掌握得不深入，很難進(jìn)行有意義的用藥幫助。我院針對(duì)這一現(xiàn)象，果斷地采取臨床藥師在院內(nèi)進(jìn)修的手段，對(duì)臨床藥師進(jìn)行專科劃分、?？婆囵B(yǎng)，先學(xué)習(xí)臨床基礎(chǔ)知識(shí)，再深入學(xué)習(xí)?？朴盟幘?，輔之以藥學(xué)相關(guān)技能。經(jīng)過近1年時(shí)間的培訓(xùn)，臨床藥師基本能夠在專科病房進(jìn)行日常工作。目前，我院在此基礎(chǔ)上進(jìn)行進(jìn)一步提高，要求臨床藥師查房的事前功夫需做足，也就是臨床藥師在去科室查房前，一定要詳細(xì)了解患者的病情及用藥情況，做到有的放矢。

例如，某診斷為“慢性化膿性中耳炎”的患者，雙耳流膿，聽力下降，伴有頭痛、耳痛、耳鳴。分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)提示：沃氏葡萄球菌不僅對(duì)醫(yī)師常用的頭孢菌素類抗生素耐藥，而且對(duì)克林霉素、紅霉素、左氧氟沙星、莫西沙星、利福平等很多藥物耐藥?？吹竭@樣的結(jié)果，醫(yī)師表示很難選擇藥物，希望一起查房的藥師提供幫助。藥師建議應(yīng)用頭霉素類抗生素頭孢西汀治療，注意監(jiān)測(cè)腎功能，并囑患者1周內(nèi)不能飲酒?；颊呓?jīng)治療后第3天，流膿顯著減少，頭痛減輕，耳痛減輕；第4天，耳的相關(guān)癥狀明顯好轉(zhuǎn)；治療2周后，各種癥狀消失，精神轉(zhuǎn)好，出院。在藥師的后續(xù)隨訪中，醫(yī)師和患者均對(duì)這一治療藥物的選擇感到滿意。又如，某嚴(yán)重內(nèi)科疾患的“陳舊性骨折術(shù)后不連”患者，在左大腿前側(cè)的結(jié)痂處有滲液，分泌物培養(yǎng)提示為金黃色葡萄球菌感染，且該菌為β-內(nèi)酰胺酶陽性菌，醫(yī)師準(zhǔn)備應(yīng)用第2代頭孢菌素。藥師在查房中提醒：β-內(nèi)酰胺酶陽性的金黃色葡萄球菌對(duì)于第1、2代頭孢菌素均不敏感，而且細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果也可能存在假陽性，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)其可能存在的骨感染，建議應(yīng)用骨濃度高的克林霉素抗感染。醫(yī)師接受了藥師的建議，抗菌藥物治療3d后，患者傷口結(jié)痂，無滲出，無疼痛不適。醫(yī)師對(duì)藥師的建議非常感謝。在我院臨床藥師的查房中，這樣的事例較多，當(dāng)然得益于藥師對(duì)于每次查房的精心準(zhǔn)備，藥師的意見有利于疾病的診療，所以藥師查房也逐漸得到了醫(yī)師的認(rèn)可。

2.2 疑難病例會(huì)診，確立臨床藥師的地位

疑難病例的成功會(huì)診，是讓臨床藥師工作得到大家認(rèn)可的最直接、最快速的方法。我院臨床藥學(xué)室成立近3年來，會(huì)診病例已達(dá)108例，臨床藥師的意見采納率達(dá)98%。正是這些會(huì)診工作，使醫(yī)師在患者治療、搶救的關(guān)鍵時(shí)刻，能夠及時(shí)想到臨床藥師的重要，所以臨床藥師與醫(yī)師的伙伴式合作關(guān)系得以建立，并贏得了醫(yī)師的尊重。

例如，我院臨床藥師參與的一起全院緊急大會(huì)診，患者由于“左側(cè)肢體乏力1周，加重1d”入院。入院查體：頭顱磁共振（MR）示“右額頂占位性病變”；血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.07×109·L－1，中性粒細(xì)胞百分比87.9%，淋巴細(xì)胞百分比7.1%；心臟彩超示：右心重度肺動(dòng)脈口狹窄；其余檢查未見明顯異常。臨床考慮腦膿腫，不排除腦內(nèi)腫瘤，但腦脊液、血液的細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性，請(qǐng)臨床藥師會(huì)診并提供建議：何種病菌造成感染的可能性大？應(yīng)該選用何種藥物？劑量如何？臨床藥師根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和患者既往史等情況判斷，細(xì)菌感染的可能性較大。由于實(shí)驗(yàn)室提供的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果呈陰性，所以采用抗菌藥物治療需注意：（1）用藥要及時(shí)，劑量要足；（2）開始用藥時(shí)就要考慮到混合細(xì)菌感染的可能，選用抗菌譜廣的抗菌藥物；（3）抗菌時(shí)間要長(zhǎng)，必須待腦脊液和血常規(guī)正常后才可停藥。根據(jù)這些基本原則和患者的具體情況，選用美羅培南2g，q 8h，藥物治療與手術(shù)治療相結(jié)合，結(jié)果患者的情況很快平穩(wěn)下來。

2.3 上報(bào)藥品不良反應(yīng)（ADR），減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)

ADR上報(bào)是臨床藥師的工作之一，而且應(yīng)特別關(guān)注嚴(yán)重ADR和新的ADR。在收集全院的ADR過程中，臨床藥師可及時(shí)將情況反饋至醫(yī)、護(hù)人員，使醫(yī)師對(duì)于ADR有整體的認(rèn)識(shí)，也有利于藥品的安全應(yīng)用。

ADR上報(bào)是一項(xiàng)比較煩瑣的工作，不僅需要核對(duì)所收集患者、藥品的相關(guān)信息，還需要藥師通過專業(yè)知識(shí)進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷。如，某患者因肺部感染，長(zhǎng)期應(yīng)用多種抗菌藥物治療效果不佳，后醫(yī)師認(rèn)為該患者不排除結(jié)核菌感染，進(jìn)行診斷性抗結(jié)核治療，每日給予異煙肼0.3g口服，同時(shí)患者還服用其它藥物。數(shù)日后，患者突發(fā)肢體抽搐，雙目向上凝視。藥師根據(jù)患者的用藥情況，判斷為異煙肼的神經(jīng)毒性引起的抽搐，建議停用異煙肼。停藥后，患者癥狀很快好轉(zhuǎn)。這樣果斷、迅速地處理，避免了醫(yī)療資源的更大浪費(fèi)，受到了醫(yī)師和患者的歡迎。

2.4 開展藥物咨詢，為醫(yī)、護(hù)、患提供服務(wù)

藥物咨詢是我院開展較早的一項(xiàng)業(yè)務(wù)。實(shí)施臨床藥師制之后，由臨床藥師接受全院醫(yī)師、護(hù)士及患者的藥物咨詢。我院臨床藥師均將各自的手機(jī)號(hào)碼公布出來，以便在節(jié)假日及休息時(shí)段接受緊急情況下的藥物咨詢。常見的藥物咨詢問題包括：特殊病理生理狀態(tài)下，某藥能否服用（如電話咨詢紅細(xì)胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G-6-PD）患者能否應(yīng)用某種藥物）；某藥的用法用量；某藥溶媒的應(yīng)用；某幾種藥能否合用；發(fā)生了某些現(xiàn)象是否是某種藥物的ADR，等等。在這一過程中，臨床藥師不但鍛煉了解決實(shí)際問題的能力，而且為臨床解決了不少問題。如，有護(hù)士咨詢關(guān)于參麥注射液的溶媒問題，藥品說明書上要求：“將參麥注射液20～100mL加入5%葡萄糖注射液250～500mL中”，在實(shí)際情況中，患者患有糖尿病，希望能用氯化鈉注射液作為溶媒。臨床藥師經(jīng)查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，許多報(bào)道均認(rèn)為參麥注射液可加入氯化鈉注射液中，但藥品說明書是具有法律效應(yīng)的文書，醫(yī)院的執(zhí)行者不應(yīng)更改其內(nèi)容而隨意應(yīng)用，所以隨即聯(lián)系生產(chǎn)廠家，廠家回應(yīng)其參麥注射液可加入氯化鈉注射液中應(yīng)用。這樣，既滿足了臨床的應(yīng)用需求，又明確了法律職責(zé)，得到了醫(yī)師、護(hù)士的一致好評(píng)。

2.5 進(jìn)行藥學(xué)相關(guān)培訓(xùn)，逐步提高臨床藥師的地位

隨著臨床藥學(xué)工作的展開，我院開展了相關(guān)培訓(xùn)。我院臨床藥學(xué)室每月都會(huì)定期根據(jù)查房記錄、查閱病歷、審查處方、接受咨詢等方式，將近期出現(xiàn)的不合理用藥現(xiàn)象集中進(jìn)行通報(bào)。有些現(xiàn)象一經(jīng)提出，往往會(huì)有醫(yī)師或護(hù)士覺得“我們一直這么用，沒有出什么問題”。針對(duì)這樣的情況，醫(yī)教部、護(hù)理部往往會(huì)與藥學(xué)部協(xié)商，邀請(qǐng)臨床藥師講課，對(duì)這些問題進(jìn)行深入探討。我院臨床藥師曾提出許多在臨床習(xí)以為常但其實(shí)很不合理的配伍，甚至存在配伍禁忌。如，酚妥拉明與速尿注射液加入同一溶媒中共同應(yīng)用；精氨酸注射液用氯化鈉溶液稀釋；靜脈滴注丹參注射液之后又立即口服復(fù)方氫氧化鋁等，這些均是不合理用藥。臨床藥師會(huì)在培訓(xùn)中仔細(xì)剖析其原因：酚妥拉明和速尿是由于兩者酸堿度相差太遠(yuǎn)，不宜配伍，配伍后會(huì)產(chǎn)生渾濁；精氨酸注射液用氯化鈉溶液稀釋后易出現(xiàn)高氯酸血癥，故應(yīng)選擇5%葡萄糖注射液作溶媒；丹參不宜與氫氧化鋁合用是由于丹參的主要活性成分丹參酮可與抗酸藥中的金屬離子產(chǎn)生螯合物，降低丹參的生物利用度，影響療效。這些講座與臨床一線的工作很貼近，能夠?yàn)獒t(yī)師、護(hù)士提供直接、有效的幫助，所以得到了醫(yī)師、護(hù)士的肯定。

3 臨床藥學(xué)工作的深化

雖然我院的臨床藥學(xué)工作經(jīng)歷困難之后才走上正軌，但是如何進(jìn)一步深化、發(fā)展，仍需反復(fù)摸索。

3.1 利用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的基本原理，降低患者的治療費(fèi)用

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)是運(yùn)用經(jīng)濟(jì)學(xué)的一些基本原理和分析方法，研究藥物在防治疾病中的效果-費(fèi)用關(guān)系、考察一個(gè)疾病防治方案和一項(xiàng)醫(yī)療政策的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，為合理用藥、藥品監(jiān)管和新藥研究提供決策依據(jù)，并從人群整體來考慮衛(wèi)生資源的合理配置和醫(yī)藥費(fèi)用的控制。

3.1.1 應(yīng)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原理，協(xié)助醫(yī)師制訂合理、安全、經(jīng)濟(jì)的診療方案。在醫(yī)院環(huán)境下，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的主要任務(wù)是評(píng)價(jià)不同藥物治療方案和各種臨床藥學(xué)服務(wù)的相對(duì)經(jīng)濟(jì)效果[4]。臨床藥師專業(yè)的醫(yī)療知識(shí)和對(duì)健康系統(tǒng)中衛(wèi)生資源分配與產(chǎn)出的合理規(guī)劃是非常重要的。例如，在藥學(xué)服務(wù)的經(jīng)濟(jì)效益評(píng)價(jià)方面，臨床藥師可通過對(duì)治療方案的干預(yù)，充分利用有限的醫(yī)療資源，減少藥費(fèi)開支；對(duì)醫(yī)院應(yīng)提供什么樣的藥學(xué)服務(wù)（如開展血藥濃度監(jiān)測(cè)、建立輸液配備室等）提出建議。臨床藥師可通過協(xié)助臨床醫(yī)師在臨床治療決策過程中選擇最佳的治療方案，以最低的成本獲得最大的效益。同時(shí)，由于藥物的治療都有其局限性，都有一定的適用范圍，對(duì)患某種疾病的某一人群有效的藥物對(duì)另一人群不一定有效，臨床藥師可通過利用藥物流行病的“人群”概念，研究特定人群中特定疾病藥物治療的成本-效果，因?yàn)槠溽槍?duì)性較強(qiáng)，目的比較明確，能有效降低不必要的藥品費(fèi)用支出，切實(shí)做到藥物治療安全、高效、經(jīng)濟(jì)。

3.1.2 協(xié)助發(fā)揮“醫(yī)保”資金的最大效益。國(guó)家推行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，而現(xiàn)在醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)超支情況很嚴(yán)重，超出部分由醫(yī)院承擔(dān)。故此，在保證預(yù)期治療效果的條件下，如何用好這筆有限的資金就成了問題的關(guān)鍵。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究也將為此提供科學(xué)的理論依據(jù)和客觀數(shù)據(jù)。利用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原理，可尋找醫(yī)藥資源優(yōu)化配置的最佳平衡點(diǎn)，發(fā)揮出最大的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。在美國(guó)，對(duì)于醫(yī)院和患者而言，最直接的利益來源就是在保證醫(yī)療質(zhì)量的情況下盡可能地減少醫(yī)療費(fèi)用，而臨床藥師參與提出的給藥方案能很好地兼顧醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用，故美國(guó)的臨床藥師擁有臨床用藥的部分決策權(quán)，其工作展開也得到了醫(yī)師和患者的支持。而在我國(guó)，醫(yī)院的利益來源與臨床藥師的關(guān)系不大，因而醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)此的支持力度自然有限。如何在這一方面發(fā)出臨床藥師自己的聲音，是值得努力的方向之一。

3.2 開展循證藥學(xué)工作，為醫(yī)院及患者遴選最優(yōu)藥物

1992年，加拿大臨床流行病學(xué)家Sackett首次在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中提出了循證醫(yī)學(xué)（Evidence-based Medicine，EBM）的概念[5]。EBM在臨床藥學(xué)上的應(yīng)用非常重要，是藥物治療學(xué)的重要內(nèi)容，將成為臨床藥學(xué)工作的一個(gè)重要方法。它包括2個(gè)方面：一是藥物應(yīng)用評(píng)價(jià)，二是藥物的遴選（基本藥物目錄、非處方藥目錄、新藥準(zhǔn)入）等。

臨床藥師經(jīng)常面臨的問題有：治療一種疾病有多類作用機(jī)制各異的藥物備選，哪一類的有效性和安全性最高？同樣作用機(jī)制的一類藥物又有多個(gè)品種，選用哪一種更好？如果為了控制病情，需要應(yīng)用某種藥物，而這種藥物又有副作用，到底該不該用？……所有這些問題，其實(shí)都是藥物遴選的問題，都可以用循證藥學(xué)的方法回答。

根據(jù)循證藥學(xué)的基本方法，有一些經(jīng)典的案例值得回顧：如默沙東公司主動(dòng)撤回萬絡(luò)（羅非昔布），這一決定是根據(jù)1項(xiàng)為期3年的前瞻性、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的臨床試驗(yàn)做出的。在該項(xiàng)研究中，自用藥18個(gè)月后，與安慰劑相比，服用萬絡(luò)的患者中發(fā)生確定的心血管事件（如心臟病發(fā)作和中風(fēng)）的相對(duì)危險(xiǎn)性增加（3.6%和2.0%）[6]。這些均是循證藥學(xué)工作的有效成果。

循證藥學(xué)是臨床藥物治療實(shí)踐的新范例，臨床藥師面對(duì)蜂擁而來的大量資訊，如何正確地搜集和利用有效的文獻(xiàn)，判斷研究報(bào)告中可能存在的偏倚，如何去偽存真，掌握和應(yīng)用正確的文獻(xiàn)評(píng)價(jià)方法成為關(guān)鍵。目前，開展循證藥學(xué)的醫(yī)院相對(duì)較少，但是其仍不失為臨床藥學(xué)的發(fā)展方向之一。

3.3 開展個(gè)體化、全程化的藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作

隨著臨床藥學(xué)實(shí)踐的開展及深入，實(shí)施個(gè)體化、全程化藥學(xué)服務(wù)是藥師適應(yīng)社會(huì)需求及順應(yīng)發(fā)展趨勢(shì)的必然結(jié)果。全程化藥學(xué)服務(wù)就是在整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生保健過程中，藥師應(yīng)用藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，向醫(yī)務(wù)人員、患者及其家屬提供直接的、負(fù)責(zé)任的、與藥物應(yīng)用有關(guān)的服務(wù)，以期提高藥物治療的安全性、有效性與經(jīng)濟(jì)性，實(shí)現(xiàn)改善與提高人類生活質(zhì)量的目標(biāo)[7]。而個(gè)體化的藥學(xué)服務(wù)是針對(duì)不同病患個(gè)體情況的不同，提出適合個(gè)體的診療方案，以達(dá)到最佳的診療效果。

目前，由于受臨床藥師個(gè)人素質(zhì)、人員配備及工作方式等主、客觀因素限制，很少有臨床藥師能做到針對(duì)患者的全程化、個(gè)體化藥學(xué)監(jiān)護(hù)，但這仍是廣大臨床藥師努力的方向之一。

4 臨床藥學(xué)工作進(jìn)一步提高面臨的困難

4.1 臨床藥師工作雜而不精，使工作受到影響

現(xiàn)在，多數(shù)醫(yī)院臨床藥師的配備遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能達(dá)到應(yīng)有的水平，往往是一名臨床藥師要兼顧數(shù)個(gè)科室的用藥情況，故而很難做到對(duì)每個(gè)?？频挠盟幘浅Ｊ煜ぁＤ壳暗男问绞菍？漆t(yī)師對(duì)本專科所用藥物相當(dāng)熟悉，能清楚地說出?？朴盟幍南嗷プ饔靡约俺Ｒ姷腁DR情況，對(duì)本專業(yè)用藥的新觀點(diǎn)、新進(jìn)展也比較了解。而對(duì)藥師來說，只是在藥物化學(xué)、藥劑學(xué)等基礎(chǔ)上了解多一些，但在臨床上用處又不大，由于全科藥師沒有精力深入了解每一類藥物，所以在臨床一線工作中，難免出現(xiàn)尷尬的情況，藥師自己也會(huì)產(chǎn)生畏難情緒。所以，在專科工作的深入方面，仍有許多障礙需要克服。

4.2 不恰當(dāng)?shù)奶幜P機(jī)制使醫(yī)師對(duì)臨床藥師懷有成見

基本上，每個(gè)醫(yī)院的臨床藥師工作之一都包括對(duì)醫(yī)、護(hù)人員工作中的用藥失誤進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。這本是臨床藥師工作的一項(xiàng)正常任務(wù)，但是有些醫(yī)院的管理部門應(yīng)用這些意見對(duì)臨床科室進(jìn)行嚴(yán)厲的懲罰，忽視了臨床藥師提出這些意見的初衷是為了確保臨床用藥更加合理、安全、經(jīng)濟(jì)，而不是針對(duì)醫(yī)師進(jìn)行懲罰，使得醫(yī)師、護(hù)士將臨床藥師的審核、評(píng)價(jià)視為行政手段，不愿意與臨床藥師進(jìn)行用藥方面的溝通，進(jìn)而使臨床藥學(xué)的工作受到阻礙。

4.3 臨床藥師本身缺乏臨床思維，對(duì)診療的整體過程考慮不足

臨床思維是指運(yùn)用醫(yī)學(xué)科學(xué)、自然科學(xué)、人文社會(huì)科學(xué)和行為科學(xué)知識(shí)，“以病人為中心”，通過充分的溝通與交流，進(jìn)行病史采集、體格檢查和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，得到第一手資料，借助所有可利用的最佳證據(jù)和信息，結(jié)合患者的家庭與人文背景，將多方面信息進(jìn)行批判性的分析、綜合、類比、判斷和鑒別診斷，形成診斷、治療、康復(fù)和預(yù)防的個(gè)性化方案并予以執(zhí)行和修正的思維活動(dòng)過程[8]。藥師在臨床實(shí)踐中，要更好地進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)，需要具有一定的臨床思維。但是，臨床藥師往往是由藥學(xué)專業(yè)背景的藥師擔(dān)任，由于藥師很少與患者面對(duì)面地交流與溝通，往往缺乏鑒別能力而首先考慮藥物治療，加上長(zhǎng)期遠(yuǎn)離臨床，嚴(yán)重缺乏臨床理性和感性認(rèn)識(shí)，突然要求他們將藥學(xué)知識(shí)應(yīng)用于臨床，在臨床藥物治療中發(fā)揮作用，對(duì)他們來說是一件十分困難的事情。所以，藥師對(duì)于診療過程的整體性考慮不足，往往拘泥于藥物治療，提出的意見有時(shí)不會(huì)被臨床采納。

4.4 缺乏相應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制

國(guó)內(nèi)由于臨床藥師人才缺乏及人員編制限制，臨床藥學(xué)工作人員面臨著人員少、任務(wù)重、項(xiàng)目多、內(nèi)容泛等問題。臨床藥師擔(dān)任的工作項(xiàng)目過多，使其進(jìn)入臨床的深入性和長(zhǎng)期性受到影響。另外，在人事制度方面，衡量臨床藥師工作成績(jī)的指標(biāo)不夠明確，這些客觀原因使得許多專職臨床藥師工作不夠?qū)Ｐ模彩挂恍┮庥麖氖屡R床藥師工作的人或望而卻步或中途退出。

5 深化臨床藥學(xué)工作的手段

5.1 醫(yī)院管理部門應(yīng)創(chuàng)造條件，使臨床藥師能夠有較多時(shí)間專注于臨床藥學(xué)工作的展開

臨床藥師工作的開展需要巨大的投入。臨床藥師長(zhǎng)期堅(jiān)守臨床，需要一個(gè)穩(wěn)定的環(huán)境，這些都需要政策的支持。而當(dāng)前我國(guó)的臨床藥學(xué)工作并未真正得到醫(yī)院管理者的認(rèn)可和重視，更沒有制度來保證和規(guī)范，藥師在臨床的行為沒有具體的要求和保護(hù)，這是臨床藥師工作開展的巨大障礙。到目前為止，臨床藥師的培養(yǎng)對(duì)醫(yī)院、科室而言，都是一項(xiàng)高投入、低產(chǎn)出的工作；而與此同時(shí)，每位臨床藥師為了勝任工作必須投入比別人多幾倍的精力和時(shí)間去更新自身的知識(shí)，如果臨床藥師在醫(yī)院中的地位、待遇和進(jìn)行日常工作的權(quán)利得不到應(yīng)有的保證，勢(shì)必影響到臨床藥師的工作熱情，進(jìn)而影響到我國(guó)臨床藥學(xué)工作的發(fā)展。如何衡量臨床藥師的工作是另一個(gè)需要解決的問題，如果對(duì)其具體工作職能不能明確和量化，就無法真正體現(xiàn)臨床藥師的實(shí)際工作效果。

5.2 加強(qiáng)臨床藥師本身的職業(yè)素養(yǎng)培訓(xùn)

要成為一名合格的臨床藥師，自身的學(xué)識(shí)是必不可少的，畢竟臨床藥師要解決的是藥物與人的關(guān)系，在工作中必須對(duì)藥物本身、用藥對(duì)象和給藥方式有著較深入的了解和認(rèn)識(shí)，才能提出真正合理的用藥方案，從而樹立權(quán)威，參與臨床用藥的討論。另外，要注重自身的全面發(fā)展，藥師必須在較短的時(shí)間內(nèi)弄清楚各種新藥的性能、特點(diǎn)、配伍、ADR等，必要的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)儲(chǔ)備、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)上的把握、新藥特性的研究都不可缺少。除了自己本身專業(yè)方面的藥理學(xué)、藥動(dòng)學(xué)、藥劑學(xué)等知識(shí)外，還需結(jié)合臨床特點(diǎn)，掌握基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)、懂得臨床的診療常規(guī)，同時(shí)掌握各種藥品的劑量、規(guī)格、廠家等，并經(jīng)得起臨床一線醫(yī)師的提問，否則就不可能培養(yǎng)出真正的臨床藥師，也就不可能得到臨床醫(yī)師的認(rèn)可。同時(shí)，還要加強(qiáng)與臨床醫(yī)護(hù)人員的溝通，建立良好的協(xié)作關(guān)系，只有取得他們的信任和支持，臨床藥師工作才能順利開展。

6 結(jié)語

我院的臨床藥學(xué)工作經(jīng)歷了數(shù)年的磨練與改進(jìn)，逐步形成了自己的工作模式。其中，定點(diǎn)?？扑帋煵榉磕Ｊ揭训玫结t(yī)師認(rèn)可，并取得了較好的效果，專科臨床藥師會(huì)診制度的確立與實(shí)行也讓臨床藥師的工作取得了進(jìn)一步深入的機(jī)會(huì)。同時(shí)，規(guī)范上報(bào)ADR、開展藥物咨詢等臨床藥學(xué)的日常工作，開展藥學(xué)的相關(guān)培訓(xùn)等一系列工作的改進(jìn)與完善，使我院的臨床藥學(xué)工作得到了較大發(fā)展，取得了一定的進(jìn)步。

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Development and Improvement of Clinical Pharmacy and Specialized Clinical Pharmacist in Our Hospital

LIN Hua（Dept.of Pharmacy，Guangdong Provincial Hospital of TCM，Guangzhou 510120，China）

OBJECTIVE：To explore the way of developing and improving clinical pharmacy.METHODS：According to the experience of specialized clinical pharmacist，the matters that must be resolved were found out in order to probe into suitable resolutions.RESULTS&CONCLUSION：Specialized clinical pharmacist is the direction of developing clinical pharmacist.Clinical pharmacist’s round and consultation obtain achievements，which should be continued.A lot of things should be put into practice including pharmacoeconomics，evidence-based pharmacy，pharmaceutical care to promote the development of clinical pharmacy.Clinical pharmacist should overcome various difficulties and promote rational use of drugs and clinical pharmacy to guarantee the safety of drug use.

Clinical pharmacy；Pharmaceutical care；Pharmacoeconomics；Evidence-based pharmacy

R95

C

1001-0408（2010）18-1636-05

2010-01-22

2010-03-18）