孟 毅450002

(河南中醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院腦病科，河南鄭州 )

李鯉教授是河南省中醫(yī)院暨河南中醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、全國名老中醫(yī)，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作40余載，學驗俱豐，尤其擅長治療頭痛，且獨具匠心，療效卓著，茲將其學術思想整理如下，以供臨床同道參考。

頭痛是臨床上常見的疾病，既可是單一疾病，又可是多種疾病的癥狀之一。李老認為頭痛一病，暫痛為實，久痛為虛，然而也有久痛為實所困，新病因虛而發(fā)者，故當察脈證而明病之陰陽虛實，依法治之。

1 苦寒辛涼法

臨床多見患者頭痛時作時止，痛勢較劇，病程纏綿難愈，常感頭部畏風，一旦遇到風寒則加重，伴心煩易怒，口渴喜飲，乏力，大便干，小便黃，舌紅苔薄白或黃，脈沉實。一般醫(yī)者多因此類患者畏寒怕風而視之為陽虛頭痛，用辛烈甘溫之劑治之則痛勢愈重，而李師則認為此證病因為郁熱在內(nèi)、本熱標寒之故。緣由郁熱不行，阻遏營衛(wèi)之道，衛(wèi)氣司腠理之開闔，衛(wèi)氣失司，玄府洞開，風寒之邪侵而入之，束其內(nèi)火，火邪不得宣散，火性上攻清竅則壅厄而為痛，火氣內(nèi)郁，“壯火食氣”，故乏力，內(nèi)擾心神，心煩易怒。治以苦寒瀉火，辛涼散表。方用李師自擬清火疏風湯:生石膏、黃芩、連翹、苦丁茶、桑葉、菊花、薄荷、白芷、藁本、白茅根、生地。李師指出，若痛勢較劇，為久痛入絡，血行不暢之故，加桃仁、僵蠶以增強通絡止痛之效。若素體脾胃虛弱，飲食不佳，加炒白術、炒山藥、焦山楂、炒麥芽健脾和胃，以固護脾胃。

2 甘溫益氣法

李師認為，頭屬清竅為“諸陽之會”、“清陽之府”，又為髓海之所在，居人體之最高位，賴清陽之氣以溫之，精華之血以滋之，以為九竅之用。氣血所以能上榮頭竅皆賴脾胃升清降濁之能，若脾胃虧虛，失其運化之職，清陽無以上達頭面，濁氣不能內(nèi)走六腑，清濁相干，則腦竅失養(yǎng)，頭痛作矣。其癥見頭痛隱隱，時作時止，遇勞或大饑大飽而加重，饑餓時中氣不得谷氣之資助則虛餒，此為“不榮則痛”;過飽則傷脾，水谷不能化為精微，反化為濁氣，阻滯清陽，清陽不能上達清竅，此為“不通則痛”，舌淡苔薄白，脈細弱。治以甘溫健脾，益氣升清。方用益氣聰明湯:黃芪、黨參、葛根、升麻、蔓荊子、白芍、黃柏、炙甘草。李師指出，治療此證該方較補中益氣湯功勝，前者用于清陽不升較重時，后者用于清陽不升較輕時。納食不香加砂仁、焦山楂，隨證增減治之。陰虛火旺的頭痛患者也可出現(xiàn)頭痛勞則加重，因《素問·生氣通天論》云:“陽氣者，煩勞則張”，陰虛陽亢，煩勞則內(nèi)火翕然而起，亦可致頭痛加重，若此時仍用甘溫之法則差之毫厘，謬之千里。

3 苦辛通降法

《素問·陰陽應象大論》云:“清陽出上竅，濁陰出下竅?！敝斓は?“頭痛多主于痰，甚必兼火?！薄拔笧樗戎！?，“脾為胃行其津液”。李師指出，五臟清陽之氣來源于脾胃運化的水谷精微，若飲食不節(jié)，嗜酒肥甘，損傷脾胃，或憂思勞倦傷脾，健運失司，以致脾不運化精微，反化為濕濁之氣，濕濁內(nèi)停，聚濕生痰，痰濁上蒙清竅，清竅失養(yǎng)則為頭痛。臨床癥見頭痛、頭沉、昏蒙不清，逢天陰下雨而加重，精神困倦，或體重便溏，口黏不爽，惡心欲嘔，舌淡紅，苔白膩，脈濡或細。治以苦辛通降，和胃化濁。方用半夏、白術、天麻湯合溫膽湯加減:半夏、白術、天麻、陳皮、枳實、竹茹、茯苓、蔓荊子、生山楂、晚蠶沙、炙甘草?？诳嗾邽闈駶峄療嶂?，加柴胡、黃芩。若頭痛久久不愈，面色重濁，體質壯實，大便不稀者，此為頑痰膠固，可用礞石滾痰丸峻下頑痰，濁陰得降則清陽自升。

4 甘涼濡潤法

李師在治療頭痛時多強調此病的發(fā)生與肝的生理功能失常有密切關系。肝為風木之臟，體陰用陽，其性剛烈，主升主動，全賴腎水以涵之，津液以濡之，則剛勁之體，化為柔潤之性，遂其條達倡茂之能。若肝血不足，脈絡失養(yǎng)，血虛則陽無所附，氣血壅滯于上，脈絡不暢，故致頭痛。臨床所見患者頭部脹痛或跳痛，或性情急躁，勞累后尤其是勞心后發(fā)作或加重，或生氣郁怒后加重;并伴有血虛證候，如頭暈、心悸、失眠多夢或有出血病史，女子月經(jīng)過多、面色不華、舌淡、脈弦細等。治當甘涼濡潤，養(yǎng)血平肝。方用麻菊散加減:生地、玄參、玉竹、柏子仁、當歸、白芍、菊花、天麻、鉤藤、川楝子、生龍骨、生牡蠣，痛重時重用白芍養(yǎng)血緩和疼痛，或酌加何首烏、茺蔚子養(yǎng)血，加白僵蠶通絡止痛，心煩失眠者加炒棗仁、夜交藤、知母，隨證治之。

5 辛潤通絡法

李師在治療頑固性頭痛纏綿難愈、諸藥乏效的情況下配合應用辛潤通絡法，常能收到佳效。《經(jīng)》云:“痛則不通。通則不痛”，“不榮則痛”，血行不暢，壞血不去，新血難生，腦竅脈絡不利，失于榮養(yǎng)亦是頭痛發(fā)生的一個重要因素，臨床癥見頭痛如針刺，經(jīng)久不愈，朝輕暮重，或面色晦暗，或口唇紫紺，或口渴不欲飲，舌暗，苔薄白，脈細澀。治以辛潤通絡，化瘀止痛。方用通竅活血湯加味:桃仁、柏子仁、茜草、紅花、赤芍、川芎、土元、地龍、白芷、丹參、蜈蚣、生地，生蔥白，生姜。遇寒或陰天加重者，加桂枝、制南星。

6 潛降浮陽法

頭竅像天，位高而空明，為諸陽之首，清陽所注之處，亦為邪氣易擾之所。李師強調當七情過用、喜怒哀樂、悲恐憂思、氣機逆亂則易化火生痰，肝氣升騰，火熾風生而氣血上逆，痰涎猝壅，此即《經(jīng)》云:“血之與氣，并走于上，則為大厥”之謂。臨床癥見頭痛連及雙耳，急躁易怒，頭暈耳鳴，時時有眩冒感，甚則昏厥不知人，移時蘇醒，失眠多夢，胃納不香，大便或干，小便黃，脈弦數(shù)，舌苔黃膩，治以潛陽以平降，化痰以升清。方用自擬潛鎮(zhèn)湯:珍珠母、草決明、石決明、生龍骨、生牡蠣、竹茹、鉤藤、菊花、黃芩、白芍、丹皮、炒谷芽、炒神曲。心煩夜寐差者加黃連、炒棗仁。肝陽之升擾于上者，投于介石之類，以重鎮(zhèn)潛降，須配鉤藤、菊花之類清在上之風，加入丹皮、黃芩以清其氣火，使之從下而泄，此可謂因勢利導也，風火漸息，則陰陽升降之道路暢通，頭痛自止。

7 溫肝化飲法

《素問·經(jīng)脈別論》云:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！崩顜熤赋?，脾居中焦，職司運化水谷，若飲食不節(jié)，嗜酒肥甘，或憂思氣結，則脾氣受傷，運化不及，脾不為胃行其津液，津液不得轉輸;或肝陽素虛，不能行條達暢茂生發(fā)之令，木虛則不能疏土，土氣必壅，水谷不化而痰飲內(nèi)生。世醫(yī)皆知肝氣盛則肝風易動，不知肝陽虛時肝氣亦上逆，上逆之氣挾中焦水飲循足厥陰之脈上犯巔頂，則病頭痛、嘔吐清涎，臨床或伴見四末不溫，煩躁欲死，舌質淡，苔白滑，脈弦緊。治以吳茱萸湯加味溫肝化飲:吳茱萸、黨參、炙甘草、大棗、清半夏、烏梅、生龍牡，使肝陽溫則濁陰自降，脾氣健而痰飲自化，痛勢自緩。

典型病例:王某，女，37歲，2007年10月22日以“頭痛1月，加重4天”為主訴前來就診。平素體虛，常易感冒，1個月前因奔波勞累后出現(xiàn)乏力、納差、頭痛、頭暈，自服感冒顆粒發(fā)汗后頭痛不減，畏風，遂至當?shù)蒯t(yī)院求治。繼續(xù)給予解熱鎮(zhèn)痛之劑，頭暈好轉，但頭痛惡風進一步加重，前來李師處就診時伴見精神差，納食不香，懶言少動，眠尚可，二便調，舌質淡，苔薄白，脈弱。測血壓125/70mmHg，體溫36.5℃。中醫(yī)診斷為頭痛，證屬清陽不升。治以甘溫益氣升清，方用益氣聰明湯加味:黃芪30g，黨參15g，炒白術 12g，白芍 10g，葛根 12g，升麻 6g，蔓荊子15g，炙甘草6g，7劑，每日1劑，水煎2次早晚分服。2007年10月30日二診:訴頭痛已基本消失，精神佳，情緒穩(wěn)定，身體較前明顯有力，但覺食欲仍欠佳，舌淡紅，苔薄白，脈細。給予香砂六君子丸每次10丸，每日3次，連服1月，以善其后。