(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100700;

2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100078)

王振垚1，謝穎楨1△，鄒憶懷1，張允嶺2

既往研究表明，高血壓是血管性認知功能損害的獨立危險因素，關(guān)于血壓與認知功能關(guān)系的報道很多，但結(jié)果不一致。本研究選取一組較敏感的量表總體評價患者認知功能，并對其與血壓的關(guān)系進行探討，以期為血管性認知功能損害的防治提供參考。1 臨床資料

1.1 病例選擇標準

1.1.1 病例納入標準 根據(jù)2005年《中國高血壓病防治指南》診斷標準符合高血壓病及分型診斷;年齡在40歲以上80歲以下。

1.1.2 病例排除標準 有腦出血、腦梗死病史;診斷血管性癡呆或其他原因的癡呆;合并嚴重肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴重疾病;有精神病史;年齡在80歲以上或40歲以下者;視力或矯正視力較差者;聽力嚴重受損者。

1.2 入選病例一般資料

所有病例均來自北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬東直門醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診就診高血壓患者，共計66例，其中女性35例，男性31例;有文化者60例，文盲6例;年齡最小43歲，最大80歲，平均64.09±10.175歲。依據(jù)高血壓分級標準分為3組，其中高血壓1級30例，2級20例，3級16例，3組患者年齡、性別、文化經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗無明顯組間差異。

2 研究方法

2.1 高血壓病診斷及分級標準

高血壓診斷標準:根據(jù)《2005年中國高血壓病防治指南·高血壓診斷標準》:高血壓收縮壓(SBP)≥140 mmHg和(或)舒張壓(DBP)≥90mmHg診斷為高血壓。同時根據(jù)血壓增高的水平，可進一步分為3級。1級高血壓:SBP 140-159 mmHg或DBP 90-99 mmHg;2級高血壓:SBP 160-179 mmHg或DBP 100-109mmHg;3級高血壓:SBP≥180mmHg或DBP≥100mmHg。高血壓的診斷必須以非藥物狀態(tài)下2次或2次以上非同日多次重復(fù)血壓測定所得的平均值為依據(jù)。

2.2 認知功能評價

采用中國科學(xué)院心理研究所編制的臨床記憶量表(Clinical memory scale，CMS)甲套用于評估記憶功能，內(nèi)容包括指向記憶(Pointing memory)、聯(lián)想學(xué)習(xí)(Associating learning)、圖片自由回憶(Picture free recall)、無意義圖形再認(Meaningless picture recall)、人像特點聯(lián)系回憶(Portrait associating recall)。畫鐘實驗、連線實驗、數(shù)字廣度測驗以及字色干擾測驗(STROOP TEST)等總體評價患者認知功能。

3 統(tǒng)計學(xué)方法

統(tǒng)計方法所有臨床資料匯總后，應(yīng)用SPSS 13.0軟件包進行數(shù)據(jù)處理，先進行正態(tài)分布檢驗和方差齊性檢驗。對于不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，先進行相應(yīng)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換(如lg10X等)使之符合正態(tài)分布，轉(zhuǎn)換后仍不符合正態(tài)分布者，采用非參數(shù)檢驗。符合正態(tài)分布者，組間均數(shù)比較采用t檢驗等，百分率的比較用x2檢驗，顯著性檢驗以P<0.05為標準。

4 結(jié)果

4.1 高血壓患者血壓水平與認知功能關(guān)系研究分析

受試者中66例全部完成臨床記憶量表測試、數(shù)字廣度測試及畫鐘實驗，有52例完成連線實驗，43例完成STROOP TEST測試，其中未完成者均系患者個人原因主動放棄，在統(tǒng)計時進行正態(tài)分布檢驗和方差齊性檢驗。

4.1.1 高血壓患者最高收縮壓水平與認知功能的相關(guān)性分析結(jié)果(見表1)。

4.1.2 高血壓患者最高舒張壓水平與認知功能的相關(guān)性分析結(jié)果(見表2)。

表1 高血壓患者最高收縮壓與認知功能的相關(guān)性分析

表2 高血壓患者最高舒張壓與認知功能的相關(guān)性分析

表1、表2顯示，高血壓患者最高收縮壓和認知功能相關(guān)性結(jié)果，畫鐘實驗、數(shù)字廣度、連線實驗、指向記憶、聯(lián)想學(xué)習(xí)、圖像自由回憶、無意義圖形再認和人像特點聯(lián)系回憶得分均有下降趨勢，其中連線實驗、STROOP TEST、指向記憶、聯(lián)想學(xué)習(xí)都有顯著相關(guān)(P<0.05)，無意義圖形再認、年齡量表總分、記憶商有極顯著相關(guān)(P<0.001)，其中連線實驗、字色干擾實驗(STROOP TEST)為正相關(guān)，其余為負相關(guān)，而連線實驗、字色干擾實驗為時間表示，時間越長，認知功能越差，因此以上結(jié)果說明高血壓患者收縮壓與認知功能損害之間存在相關(guān)性，而舒張壓與患者年齡量表總分及記憶商(MQ)無相關(guān)性。

4.2 高血壓各分級組之間認知功能差異分析

依據(jù)患者血壓水平分為1級、2級、3級3組。

4.2.1 高血壓各分級組兩兩組之間認知功能進行比較，采用t檢驗。

表3 高血壓各分級組之間認知功能分析

表3顯示，高血壓患者1級、2級組間認知功能比較無明顯差異;1級與3級之間連線實驗、STROOP TEST2、聯(lián)想學(xué)習(xí)之間有顯著差異(P<0.05)，無意義圖形再認、年齡量表總分以及記憶商有極顯著差異(P<0.001);2級、3級組間圖像自由回憶、年齡量表總分、記憶商有顯著差異(P<0.05)。

5 討論

認知功能是大腦皮質(zhì)高級神經(jīng)活動的重要內(nèi)容，認知功能障礙是老年期癡呆的基本表現(xiàn)和必備特征。輕度認知功能障礙(MildCognitive Impairment MCI)的患病率為15%，向癡呆的轉(zhuǎn)化率遠遠高于無MCI者。

評定認知功能障礙的量表很多，本研究選取了臨床記憶量表、畫鐘實驗、連線實驗、數(shù)字廣度測驗以及字色干擾測驗(STROOP TEST)等總體評價患者認知功能，以上量表使用方便且具有較高的敏感性，所以在國內(nèi)外廣泛使用。

高血壓與認知功能存在密切關(guān)系。本研究結(jié)果表明，在排除了年齡、性別、文化程度等因素的影響后，患者最高收縮壓與認知功能尤其是記憶量表評分存在相關(guān)性，高血壓1級與3級、2級與3級之間認知功能存在顯著差異，而1、2級之間認知功能無明顯差異，這與文獻報道是一致的。以上結(jié)果說明，高血壓患者收縮壓水平對認知功能的損害具有極其重要意義，是認知功能損害的一項重要影響因素。

本研究還發(fā)現(xiàn)，除記憶功能外，執(zhí)行功能亦部分受到血壓升高影響。弗雷明翰心臟研究-Framingham Heart Study調(diào)查了1695位高血壓患者，每隔1年測1次血壓，經(jīng)過12至14年后的追蹤測查表明，持續(xù)的血壓升高很好地預(yù)測了認知功能測驗成績的減退，其中減退表現(xiàn)最明顯的是注意與記憶方面。本研究結(jié)果顯示，最高舒張壓與認知功能評分之間無顯著差異，與相關(guān)文獻報道不一致，可能與本研究樣本量小有關(guān)系，有待進一步大樣本研究作出驗證。

高血壓影響認知的機制研究，目前認為與影響腦灌注、腦缺氧后血壓的適應(yīng)性調(diào)節(jié)密切相關(guān)。

長期高血壓使腦內(nèi)大動脈彈性降低，順應(yīng)性下降，表現(xiàn)為動脈硬化和血管內(nèi)膜增厚、管腔狹窄，導(dǎo)致腦血流下降;使小動脈痙攣、缺血，發(fā)生透明變性和纖維素樣壞死;使管腔狹窄、阻力增加，血流量大為減少，可致腦室周圍的白質(zhì)灌注減少，長期高血壓患者幾乎都有這種白質(zhì)缺血。此外，血管內(nèi)皮細胞損傷的同時又激活了血液高凝狀態(tài)，從而加重動脈硬化的程度，從而形成惡性循環(huán)，腦血流減少更為嚴重。

另一方面，高血壓導(dǎo)致腦形態(tài)學(xué)改變也與認知功能損害有關(guān)。老年性腦白質(zhì)改變(ARWMC)是高血壓的一種表現(xiàn)，高血壓與小動脈硬化是ARWMC的發(fā)病基礎(chǔ)，大腦半球白質(zhì)位于深穿支動脈供血的終末區(qū)，側(cè)支循環(huán)少或完全沒有，較皮質(zhì)更易受到缺血的影響，繼發(fā)脫髓鞘改變。慢性高血壓導(dǎo)致顱內(nèi)小動脈及深穿支動脈內(nèi)壁的增厚和玻璃樣變性，當(dāng)這種改變足以引起腦深部白質(zhì)的血液循環(huán)障礙時，就會出現(xiàn)缺血缺氧性脫髓鞘，繼發(fā)大腦白質(zhì)缺血性損傷。同血壓正常的人相比，各種類型高血壓患者罹患ARWMC的相對風(fēng)險明顯增高，且高血壓的病程和嚴重程度與ARWMC的嚴重程度相關(guān)。腦萎縮是另一個直接導(dǎo)致認知功能下降的因素。Salerno等研究發(fā)現(xiàn)，藥物控制良好、病程10年以上的高血壓病人較其年齡匹配的對照組左、右側(cè)腦室明顯擴大，左側(cè)大腦半球平均體積明顯縮小。

此外，有研究表明高血壓對認知功能的損傷程度與基因有關(guān)，即遺傳因素與高血壓認知功能損傷相關(guān)。

長期的高血壓導(dǎo)致腦血流循環(huán)障礙引起腦組織損傷和功能損害，最終引起腦結(jié)構(gòu)改變和認知功能障礙，伴隨著高血壓病程的延長，認知功能的損傷可能會持續(xù)下去。因此，如何合理用藥治療高血壓，防治高血壓引起的認知功能損傷，進而防治其最終發(fā)展為癡呆，是中醫(yī)藥防治癡呆的關(guān)鍵問題之一。