王中琳

(山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東濟(jì)南 250011)

今之痿證，《內(nèi)經(jīng)》稱為痿或痿疾?！秲?nèi)經(jīng)》論痿，除散見各篇的內(nèi)容外，更立《素問(wèn)·痿論》專篇論述，從病因病機(jī)、癥狀表現(xiàn)乃至治療原則闡釋頗詳，為后世提供了探微索隱的廣袤空間，尤其為指導(dǎo)臨床辨治痿證奠定了經(jīng)典的理論基礎(chǔ)。謹(jǐn)將結(jié)合學(xué)習(xí)《內(nèi)經(jīng)》的體會(huì)，談幾點(diǎn)認(rèn)識(shí)。

1 病因分內(nèi)外，為后世開示矩雞

對(duì)于痿證的發(fā)病，在病因?qū)W方面《內(nèi)經(jīng)》主要論及六淫之邪、七情內(nèi)傷、飲食失節(jié)、勞傷過(guò)度、誤刺損傷等五大致病因素，概之為內(nèi)外兩端。

1.1 外感致痿

《內(nèi)經(jīng)》在多篇記述了外感六淫致痿現(xiàn)象，如《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》有“三陽(yáng)為病發(fā)寒熱……為痿厥膽疾”;“三陽(yáng)三陰發(fā)病，為偏枯、痿易”之論，即是對(duì)六淫致痿的描述。其中對(duì)濕邪(或夾熱夾寒)致痿的記載尤為多見，如《素問(wèn)·痿論》對(duì)傷于濕邪，浸淫內(nèi)漬，形成脾之氣熱的肉痿有“有漸于濕，以水為事，若有所留，居處相濕，肌肉濡漬，痹而不仁，發(fā)為肉痿”的論述;《靈樞·九宮八風(fēng)》也有“犯其雨濕之地，則為痿”的記載?！端貑?wèn)·生氣通天論》又云:“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長(zhǎng)，軟短為拘，弛長(zhǎng)為痿”，是對(duì)濕熱致痿的認(rèn)識(shí);《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》謂:“太陽(yáng)司天之政……民病寒濕，發(fā)肌肉痿，足痿不收”，是對(duì)寒濕肉痿的描述。但《內(nèi)經(jīng)》并未片面強(qiáng)調(diào)濕邪是痿證的惟一病因。如在《素問(wèn)·五常政大論》中對(duì)風(fēng)邪致痿作了闡述:“厥陰司天，風(fēng)氣下臨……體重肌肉萎”;《素問(wèn)·痿論》對(duì)觸冒熱邪、熱氣內(nèi)伐于腎的骨痿認(rèn)識(shí)是:“逢大熱而渴……發(fā)為骨痿”，“骨痿者，生于大熱也”?！端貑?wèn)·氣交變大論》論述了寒邪致痿:“歲火不及，寒乃大行……暴攣痿痹，足不任身”;《素問(wèn)·五常政大論》對(duì)燥氣致痿也作了明確的論述:“陽(yáng)明司天，燥氣下臨……筋痿不能久立”等，這些理論對(duì)認(rèn)識(shí)外邪致痿具有重要的指導(dǎo)意義。

1.2 內(nèi)傷致痿

《內(nèi)經(jīng)》對(duì)內(nèi)傷致痿之因所賅較廣。《素問(wèn)·痿論》將五臟氣熱之痿歸納為兩大原因:一是情志失調(diào)，郁熱內(nèi)生，可分別形成肺熱葉焦的痿躄，心氣熱之脈痿和肝氣熱之筋痿，即原文所謂:“有所失亡，所求不得……發(fā)為痿躄”;“悲哀太甚……傳為脈痿”;“思想無(wú)窮，所愿不得，意淫于外……發(fā)為筋痿”。二是勞傷過(guò)度，耗陰損液，陰虛內(nèi)熱，可分別形成肝腎之熱的筋痿和骨痿。如原文所說(shuō):“入房太甚……發(fā)為筋痿，及為白淫……筋痿者，生于肝，使內(nèi)也?！薄坝兴h(yuǎn)行勞倦……腎者水臟也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發(fā)為骨痿”等，皆示過(guò)勞致痿。

此外，在《內(nèi)經(jīng)》其他篇章中，對(duì)于內(nèi)傷致痿的論述也不乏吉光片羽，與“痿論”交相輝映。如《素問(wèn)·疏五過(guò)論》對(duì)由于社會(huì)地位急速變遷而憂郁致痿也有認(rèn)識(shí):“始富后貧，雖不傷邪，皮焦筋屈，痿躄為攣。”《靈樞·本神》又對(duì)因恐懼而精傷致痿作了描述:“恐懼而不解則傷精，精傷則骨酸痿厥，精時(shí)自下?！薄端貑?wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》則認(rèn)為，痿證系飲食長(zhǎng)期偏嗜膏粱厚味所致:“偏枯痿厥，氣滿發(fā)逆，甘肥貴人，則高粱之疾也”。而《素問(wèn)·刺禁論》又有“刺脊間，中髓為傴”的記述，傴為筋脈拘攣，屬痿之表現(xiàn)之一，此系誤刺損傷致痿的最早記載。

凡此等等，既詮?fù)飧兄?，?fù)釋內(nèi)傷之由，構(gòu)筑了痿證復(fù)雜的病因?qū)W基礎(chǔ)，充分說(shuō)明《內(nèi)經(jīng)》對(duì)痿證病因的認(rèn)識(shí)是較為全面的，對(duì)后世影響頗為深廣。

2 病機(jī)突出在肺但又非“肺熱葉焦”所能盡賅

在《內(nèi)經(jīng)》諸篇中，對(duì)痿證病機(jī)闡述最為精詳者當(dāng)屬《素問(wèn)·痿論》，該篇從三個(gè)方面對(duì)此作了概括。

2.1 “五臟因肺熱葉焦，發(fā)為痿躄”

此句開宗明義，在句首冠以“五臟”二字，示意“肺熱葉焦”乃五臟痿的主要病機(jī)。何以為此?首先，《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》云:“肺朝百脈，輸精于皮毛，毛脈合精，行氣于府?！庇捎诜纬倜}，行氣于臟腑，輸精于皮毛，凡滋養(yǎng)五臟的精氣津液均賴肺氣以敷布，故《素問(wèn)·痿論》稱“肺者，臟之長(zhǎng)也?！庇址沃鳉?，司宣發(fā)，凡氣血津液之布達(dá)周身，亦賴肺氣的宣發(fā)作用，若肺有熱邪，則肺氣失調(diào)，氣血津液無(wú)從宣暢布達(dá)，終使五臟失養(yǎng)，五體失用，而痿躄生矣。故張景岳說(shuō):“故五臟之痿，皆因于肺氣熱，則五臟之陰皆不足，此痿躄之生于肺也。”再者，肺為五臟華蓋，肺熱葉焦，熱氣“相傳于五臟”之后，引起他臟虛損內(nèi)熱，誠(chéng)如張?jiān)亍度彘T事親·指風(fēng)痹痿厥近世差說(shuō)》所云:“總由肺受火熱葉焦之故，相傳于四臟，痿病成矣。”《局方發(fā)揮》亦說(shuō):“諸痿皆起于肺熱，傳入五臟，散為諸癥?！惫省端貑?wèn)·痿論》雖又有心氣熱之脈痿，肝氣熱之筋痿，脾氣熱之肉痿，以及腎氣熱之骨痿，但五臟氣熱諸痿與“肺熱葉焦”實(shí)有不可分割的關(guān)系。由于肺與諸痿皆有關(guān)，故不曰“皮痿”而謂痿躄。

2.2 五臟氣熱致痿

五臟與五體相合，故五臟氣熱，則其所合發(fā)生病變而為五痿，具體機(jī)制可參合原文及前述病因部分的內(nèi)容，茲不贅述。

2.3 陽(yáng)明虛，宗筋失養(yǎng)成痿

胃為水谷之海，氣血化生之源，筋脈肌肉，四肢百骸，皆賴以滋養(yǎng)。若陽(yáng)明虛弱，氣血虧損，宗筋失養(yǎng)，易生痿疾。故原文曰:“陽(yáng)明者，五臟六腑之海，主潤(rùn)宗筋……故陽(yáng)明虛，則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用”，說(shuō)明陽(yáng)明胃經(jīng)氣血的盛衰與否與痿證的發(fā)生有密切的關(guān)系。

以上論述，特別強(qiáng)調(diào)了痿證與肺的密切關(guān)系，揭示了肺的病理在痿證發(fā)病機(jī)制中的重要性，同時(shí)表明“肺熱葉焦”并不能完全概括痿證的一切病機(jī)。綜合《內(nèi)經(jīng)》論痿經(jīng)義，其實(shí)質(zhì)多是圍繞氣血津液的榮養(yǎng)作用而言的，因此可以認(rèn)為氣血津液的消損，是痿證病機(jī)的重要內(nèi)容。

3 痿證治療的原則

《內(nèi)經(jīng)》在《素問(wèn)·痿論》中提出了治痿的三條原則，即“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”，“各補(bǔ)其滎而通其俞，調(diào)其虛實(shí)，和其逆順”，“各以其時(shí)受月”。這原是指導(dǎo)針刺治療的法則，但現(xiàn)代已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出針刺范圍而廣泛地用于指導(dǎo)臨床用藥。

3.1 全面理解“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”的含義

“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”，《素問(wèn)·痿論》對(duì)其有深入的闡釋，其要有三:一是“陽(yáng)明者，五臟六腑之?！保巳梭w氣血津液化生之源泉;二是陽(yáng)明“主潤(rùn)宗筋，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)”。陽(yáng)明氣血充盛，宗筋得以濡養(yǎng)，則關(guān)節(jié)滑利，痿躄不生;三是“陽(yáng)明總宗筋之會(huì)……而陽(yáng)明為之長(zhǎng)”。人身陰經(jīng)陽(yáng)經(jīng)中有九脈會(huì)于宗筋，但陽(yáng)明之脈為眾經(jīng)脈氣血之本。以上說(shuō)明人體臟腑、經(jīng)脈、宗筋都需依賴陽(yáng)明氣血的滋養(yǎng)，方不致生痿，故治痿“取陽(yáng)明”乃是痿證重要治則之一。

由于痿證病因病機(jī)主要涉及肺熱葉焦、五臟氣熱、陽(yáng)明內(nèi)虛和濕熱浸淫等諸方面，若單從補(bǔ)運(yùn)陽(yáng)明氣血一個(gè)角度來(lái)理解則未免有失偏頗，結(jié)合前賢所論以及今人的認(rèn)識(shí)，廣義上“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”應(yīng)從以下幾個(gè)方面來(lái)理解:清胃火以肅肺氣之熱，滋胃津以潤(rùn)五臟氣之燥，祛濕熱以防下?lián)p肝腎，補(bǔ)運(yùn)脾胃以資氣血之源，可見并非1味言補(bǔ)也。

3.2 “獨(dú)取陽(yáng)明”之“獨(dú)”并非“獨(dú)一無(wú)二”之意

考?xì)v代醫(yī)家著作，許多著者將“獨(dú)取陽(yáng)明”理解為“惟獨(dú)”之法，如張志聰云:“諸痿獨(dú)取于陽(yáng)明”;陳士鐸也說(shuō):“痿證……自宜專治陽(yáng)明胃火?！贝说染惺Ы?jīng)旨原義。綜合諸家所論，筆者認(rèn)為以張景岳所解較為可取。張氏認(rèn)為要理解“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”必須結(jié)合參考《靈樞·根節(jié)》的觀點(diǎn)，在該篇中將太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)三者相提并論:“太陽(yáng)為開，陽(yáng)明為合，少陽(yáng)為樞，故開折則肉節(jié)瀆而暴病起矣。故暴病者取之太陽(yáng)……合折則氣無(wú)所止息而痿疾起矣，故痿疾者取之陽(yáng)明……樞折則骨繇而不安于地，故骨繇者取之少陽(yáng)。”其中暴病者獨(dú)取太陽(yáng)而不取陽(yáng)明、少陽(yáng);痿疾者則獨(dú)取陽(yáng)明而不取太陽(yáng)、少陽(yáng);骨繇則獨(dú)取少陽(yáng)而舍太陽(yáng)、陽(yáng)明。由是觀之，《痿論》所謂“論言……獨(dú)取”，實(shí)乃肇始于《靈樞·根節(jié)》的“痿疾者取之陽(yáng)明”一論，而并非指治痿證僅獨(dú)取陽(yáng)明，何況痿證具有復(fù)雜的病因病機(jī)，僅“獨(dú)取”陽(yáng)明恐難應(yīng)對(duì)諸多紛繁的癥情。故“痿論”又提出:“治之奈何?各補(bǔ)其滎而通其俞，調(diào)其虛實(shí)、和其逆順，各以其時(shí)受月?！笔墙倘伺R證時(shí)要針對(duì)痿證之虛實(shí)，或刺其滎穴以補(bǔ)其氣，或刺其俞穴以通其氣，并且還要根據(jù)不同的時(shí)令，在各臟腑受氣的時(shí)節(jié)治療相應(yīng)五體的痿證。

總之，治療痿證既要重視陽(yáng)明，又須結(jié)合其他臟腑經(jīng)絡(luò)的具體情況“因時(shí)”治療，辨證論治，才符合《內(nèi)經(jīng)》的旨意。