楊海棠 麻 曉

甲狀腺發(fā)病率高，手術(shù)是治療甲狀腺外科疾病的主要手段和有效方法。但手術(shù)易發(fā)并發(fā)癥，并發(fā)癥會(huì)給患者帶來不同程度的不利影響，嚴(yán)重者造成終身病疾甚危及生命，也是引起醫(yī)療糾紛的常見原因。作為一個(gè)外科醫(yī)師，必須重視甲狀腺手術(shù)中如何有效地預(yù)防和處理神經(jīng)損傷是非常重要的。漯河市中醫(yī)院對(duì)387例患者進(jìn)行了手術(shù)治療，發(fā)生暫時(shí)性神經(jīng)損傷6例（喉返神經(jīng)5例；喉上神經(jīng)1例）占1.55%?？偨Y(jié)其發(fā)生的原因并探討預(yù)防措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2004年2月至2008年6月，漯河市中醫(yī)院對(duì)387例甲狀腺疾病進(jìn)行手術(shù)治療，男102例，女285例，年齡17～73歲，平均46.8歲。甲狀腺良性疾病356例，甲狀腺癌31例，初次手術(shù)328例，其中術(shù)前聲音嘶啞2例，為甲狀腺癌患者，喉鏡檢查示患側(cè)聲帶麻痹。再次手術(shù)者59例，術(shù)前聲音嘶啞1例，喉鏡檢查示單側(cè)聲帶麻痹，系前次手術(shù)損傷喉返神經(jīng)引起。住院時(shí)間6～20d。

1.2 手術(shù)方法

一側(cè)腺葉大部或次全切265例，雙側(cè)腺葉大部切除92例，甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)30例。術(shù)中行全麻36例，其余均行頸叢麻醉。術(shù)中未顯露神經(jīng)者219例，均系良性病變，余168例中均顯露神經(jīng)后行甲狀腺手術(shù)。

2 結(jié) 果

全組神經(jīng)損傷率為1.55%（6/387）均為暫時(shí)性，未顯露神經(jīng)者損傷4例，結(jié)扎1例、鉗夾2例、牽拉1例。顯露組損傷2例，牽拉1例、鉗夾1例。損傷后經(jīng)保守治愈。隨訪10d～12個(gè)月。經(jīng)喉鏡檢查證實(shí)完全恢復(fù)正常神經(jīng)功能。本組神經(jīng)損傷6例中，解剖神經(jīng)組損傷率為1.19%（2/168），未解剖組為1.83%（4/219）。二者比較無(wú)明顯差異。

3 討 論

神經(jīng)損傷是甲狀腺術(shù)中較常見并發(fā)癥之一，據(jù)文獻(xiàn)記載，甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷總發(fā)生率，Procaccioante等（2002）報(bào)道為1%～6%；Dackiw等（2002）報(bào)道為2%～13%；Doikov等（2001）報(bào)道為1.5%～14%；中南大學(xué)湘雅醫(yī)院為1.2%[1]。損傷后致患者嗆咳、聲音嘶啞、甚窒息而危機(jī)生命，故在術(shù)中如何預(yù)防神經(jīng)損傷具有重要意義。神經(jīng)損傷保護(hù)方法有顯露法和非顯露神經(jīng)區(qū)域保護(hù)法）。

3.1 關(guān)于術(shù)野顯露

1938年Lahay首次提出甲狀腺手術(shù)中常規(guī)解剖顯露神經(jīng)降低損傷發(fā)生率[2]。贊成者認(rèn)為神經(jīng)解剖變異較多，只有解剖顯露神經(jīng)，在直視下操作，才能更好地保護(hù)神經(jīng)使其免受損傷[3]。反對(duì)者解剖顯露RLN不僅操作復(fù)雜、費(fèi)時(shí)，有時(shí)難以如愿顯露，而且往往在解剖顯露過程中造成RLN誤傷；過多的解剝離還可能切斷或栓塞神經(jīng)滋養(yǎng)血管，造成神經(jīng)血供障礙而影響神經(jīng)功能；過多的操作也增加了術(shù)后術(shù)野出血、水腫、粘連及疤痕形成的機(jī)會(huì)，使神經(jīng)受壓或粘連牽拉而致功能障礙[4]。本研究認(rèn)為術(shù)野顯露神經(jīng)，應(yīng)根據(jù)不同情況區(qū)別對(duì)待。甲狀腺良性疾病手術(shù)時(shí)，盡可能不顯露神經(jīng)，避免因暴露引起牽拉、刺激或出血、水腫。簡(jiǎn)化手術(shù)步驟，縮短手術(shù)時(shí)間，可減少損傷的機(jī)會(huì)。惡性疾病或需行全甲狀腺切除術(shù)時(shí)，應(yīng)常規(guī)暴露神經(jīng)全程。因腫瘤壓迫、浸潤(rùn)可使神經(jīng)粘連移位，為手術(shù)徹底性，甲狀腺后包膜常不保留。如不暴露神經(jīng)則極易損傷。甲狀腺二次以上手術(shù)者，原有解剖層次破壞，瘢痕收縮、組織粘連可致神經(jīng)移位，此時(shí)最好暴露神經(jīng)后在直視下操作。由于在術(shù)中顯露時(shí)間較長(zhǎng)的，應(yīng)利用周邊游離的筋膜覆蓋以免術(shù)后水腫或疤痕形成致神經(jīng)功能障礙。術(shù)后當(dāng)日應(yīng)用皮質(zhì)醇激素3～5d，以減輕組織水腫對(duì)神經(jīng)的壓迫，也可減輕由于術(shù)中牽拉造成的神經(jīng)腫脹。

3.2 甲狀腺手術(shù)神經(jīng)損傷的預(yù)防

3.2.1 術(shù)前神經(jīng)功能的檢查

對(duì)于甲狀腺病灶較大或甲狀腺癌病例，尤其術(shù)前出現(xiàn)聲音嘶啞等癥狀的患者，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行間接喉鏡等喉功能檢查。為手術(shù)者提供必要的臨床質(zhì)料及術(shù)后判斷是否損傷神經(jīng)提供依據(jù)。常規(guī)檢查聲帶以判定喉返神經(jīng)的情況。對(duì)喉上神經(jīng)檢查；①主觀聲音功能評(píng)價(jià)；②聲學(xué)測(cè)試；③電聲門圖；④電視頻閃喉鏡。同時(shí)也可為術(shù)后評(píng)價(jià)作對(duì)照，為神經(jīng)損傷患者術(shù)后康復(fù)提供有價(jià)值的材料。

3.2.2 熟悉正常解剖，注意變異

術(shù)中無(wú)論顯露不顯露神經(jīng)，手術(shù)者術(shù)前應(yīng)熟悉神經(jīng)的正常解剖位置。解剖應(yīng)在直視下進(jìn)行，不可盲目分離。尤其應(yīng)注意的是喉返神經(jīng)危險(xiǎn)區(qū)，對(duì)尚未辨明的任何條索狀組織切忌鉗夾和切斷。必要時(shí)可在某一局部顯露神經(jīng)，在喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈交叉穿行時(shí)，暴露神經(jīng)與結(jié)扎血管交替進(jìn)行。

臨床上喉返神經(jīng)損傷以右側(cè)為多見，主要與解剖特點(diǎn)和外分支變異較多有關(guān)，若在正常位置找不到喉返神經(jīng)，應(yīng)高度警惕喉不返神經(jīng)的存在，如發(fā)現(xiàn)喉不返神經(jīng)應(yīng)全程顯露避免損傷。此外，喉返神經(jīng)上行時(shí)，一般位于氣管食管溝內(nèi)，但部分病例可不位于此，而是緊貼氣管的側(cè)面，甚至在氣管側(cè)面的偏前方。喉上神經(jīng)行程較為恒定，不易損傷，臨床中常見為外支損傷。在分離結(jié)扎上極血管時(shí)，應(yīng)注意血管遠(yuǎn)端1.5～2.0cm處的周圍組織，避免損傷喉返神經(jīng)。

3.2.3 注意手術(shù)技巧

甲狀腺手術(shù)損傷神經(jīng)的原因主要有術(shù)中大出血，盲目慌亂鉗夾組織止血；神經(jīng)變異而未加注意；與周圍組織粘連嚴(yán)重、解剖關(guān)系不清；操作粗暴、分離欠細(xì)致；大束血管神經(jīng)一并結(jié)扎；過度牽拉腺體；翻動(dòng)腺體造成神經(jīng)鈍性損傷；處理腺體殘端時(shí)誤縫誤扎神經(jīng)等。因此，在甲狀腺手術(shù)時(shí)應(yīng)由有手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師或在其指導(dǎo)下實(shí)施。手術(shù)時(shí)要求顯露要充分；操作應(yīng)規(guī)范精細(xì)、輕柔、耐心，術(shù)野應(yīng)保持清晰、干凈、層次應(yīng)清楚、止血徹底、少量滲血可填塞壓迫，不要急于結(jié)扎止血，明顯出血甚大出血時(shí)在負(fù)壓吸引下看清出血點(diǎn)后鉗夾止血，不要盲目鉗夾或大塊組織結(jié)扎，并認(rèn)真對(duì)待每個(gè)步驟，切斷或切除組織前要認(rèn)真辨認(rèn)，以防誤切。暴露腺體不宜過度牽拉，以免神經(jīng)被過度牽拉或被連同周圍組織翻起時(shí)誤傷。行腺葉次全切時(shí)，應(yīng)保留腺體背面的包膜，以保證操作在腺體組織內(nèi)進(jìn)行，殘面止血時(shí)，避免大束鉗夾或縫扎。腺葉全切時(shí)，宜在離斷峽部后，由內(nèi)向外緊貼真包膜剝離甲狀腺背側(cè)。游離甲狀腺上端及切斷血管時(shí)應(yīng)緊貼腺體，避免傷及甲狀軟骨下角及咽下縮肌下緣筋膜附近的喉返神經(jīng)分支[5]。

3.2.4 術(shù)中監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能

保護(hù)神經(jīng)可靠的方法是在術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能，根據(jù)監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行手術(shù)操作，常用方法有：①通過常規(guī)氣管插管置入喉內(nèi)表面電極。②通過喉鏡于聲帶置入單極電極。③術(shù)中于環(huán)甲韌帶放置雙極電極等方法。術(shù)中進(jìn)行電刺激、并通過肌電圖觀察監(jiān)測(cè)神經(jīng)情況指導(dǎo)手術(shù)。

3.2.5 術(shù)中了解發(fā)音情況

在頸叢麻醉時(shí)，術(shù)中可隨時(shí)了解患者發(fā)音情況，若出現(xiàn)發(fā)音改變，懷疑神經(jīng)損傷，應(yīng)立即探查術(shù)野暴露神經(jīng)，如神經(jīng)完整無(wú)損。由于牽拉、錯(cuò)夾等挫傷引起，則注意松解牽引處，術(shù)后應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥、擴(kuò)血管藥，因縫扎損傷應(yīng)及時(shí)予以松解，恢復(fù)正常位置。因切斷引起應(yīng)立即修復(fù)。

4 神經(jīng)損傷的治療

神經(jīng)損傷治療效果欠佳，故應(yīng)預(yù)防為主。喉上神經(jīng)損傷癥狀較輕，可保守治療通過健側(cè)代償而緩解。手術(shù)修復(fù)仍存在極大的困難。

喉返神經(jīng)損傷對(duì)患者影響較大，可用維生素B1、B12、煙酸、654-2及神經(jīng)生長(zhǎng)因子等藥物。對(duì)于單側(cè)永久性麻痹，可施行聲帶內(nèi)移術(shù)，甲狀軟骨成形術(shù)或患側(cè)聲帶黏膜下注射術(shù)。雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷致雙側(cè)聲帶內(nèi)收，發(fā)生呼吸困難或窒息，應(yīng)立即行氣管插管或氣管切開。喉返神經(jīng)修復(fù)是治療永久性損傷直接有效的方法。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)神經(jīng)切斷，應(yīng)爭(zhēng)取作Ⅰ期縫合。如段端缺損較多或遠(yuǎn)端無(wú)法找到，可立即選擇性神經(jīng)吻合術(shù)，即膈神經(jīng)與喉返神經(jīng)吻合。術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，或術(shù)中因全麻而無(wú)法判斷者，對(duì)于單側(cè)喉返神經(jīng)損傷者，若觀察半年仍未恢復(fù)，應(yīng)考慮手術(shù)探查。常有修復(fù)方式有：①喉返神經(jīng)減壓術(shù)；②喉返神經(jīng)端端吻合術(shù)；③頸襻主支喉返神經(jīng)吻合術(shù)；④神經(jīng)肌蒂移植術(shù)；⑤鄰近血管置入變性骨骼肌以橋接喉返神經(jīng)等術(shù)式。

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