銀春景 王榮春 陳澤群 郭偉峰 陳深源

手指的皮膚及軟組織缺損在臨床上很常見，此類常伴有骨、關(guān)節(jié)、肌腱等深層組織損傷或外露，其治療原則是盡可能保留患指功能和改善外形，修復(fù)手指皮膚缺損的方法很多，各術(shù)式均有優(yōu)缺點(diǎn)，手術(shù)效果差異亦較大，但通常需要皮瓣移位或移植才能完成創(chuàng)面覆蓋[1]。自2000年2月至2009年2月，對(duì)46例（52）手指皮膚缺損的患者，采用指背逆行島狀皮瓣旋轉(zhuǎn)180°Ⅰ期轉(zhuǎn)移修復(fù)，并進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，效果滿意，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組患者男32例，女14例，年齡13～55歲。損傷原因：擠壓撕脫傷4例，撕脫傷6例，機(jī)器切割傷7例，均為外傷引起。指端缺損：左右手拇指共12例，示指18例，中指共16例，小指6例。所有缺損部位均伴有骨組織外露或大部分的指腹組織缺損，是皮瓣修復(fù)的適應(yīng)證。缺損范圍1.5cm×1.2cm～3.0cm×2.0cm。急診清創(chuàng)后Ⅰ期行皮瓣修復(fù)術(shù)。

1.2 手術(shù)方式

1.2.1 臂叢麻醉成功后，抬高患肢，上臂上1/3處扎空氣止血帶，常規(guī)消毒鋪巾。①清創(chuàng)：徹底清除失活創(chuàng)緣、異物、瘢痕及炎性組織，雙氧水溶液沖洗創(chuàng)面并用稀釋碘福液濕敷創(chuàng)面5～10min。

1.2.2 皮瓣設(shè)計(jì)

將多指指端缺損中的每個(gè)傷指作為獨(dú)立的手術(shù)操作單位。將樣布貼覆于皮膚缺損處，按缺損的形狀進(jìn)行裁剪，設(shè)計(jì)皮瓣。首先確定皮瓣的蒂部，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)以近背側(cè)均可為皮瓣的蒂部，以指背中外1/2交界處為筋膜蒂的軸心線，供區(qū)皮瓣的近心端不應(yīng)超過掌指關(guān)節(jié)，皮瓣的解剖平面在腱周組織淺層。筋膜蒂的邊界不應(yīng)超過側(cè)正中線，蒂寬1.0～1.2cm，蒂長(zhǎng)不超過2.5cm。切取層面位于深筋膜下伸肌腱腱周組織上（同傳統(tǒng)鄰指皮瓣切取層面及范圍類似）。

1.2.3 皮瓣切取在設(shè)計(jì)的皮瓣蒂部區(qū)域做S形切口，分離皮膚并向兩側(cè)牽開以顯露皮下組織筋膜蒂。于深筋膜下切取皮瓣及筋膜蒂至蒂部血管旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，注意保留伸指肌腱腱周膜。松止血帶觀察皮瓣血運(yùn)，如血運(yùn)良好，從蒂的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至受區(qū)創(chuàng)面作寬敞的開放隧道，將皮瓣引至受區(qū)，覆蓋，皮瓣與創(chuàng)緣行間斷縫合，皮瓣下置放引流條并保證引流通暢。為防止血管蒂部產(chǎn)生張力，導(dǎo)致血管危象，可不給予縫合任其自愈。供區(qū)創(chuàng)面在3.5cm以內(nèi)可直接縫合，大于此寬度進(jìn)行游離植皮。

1.2.4 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)抗感染，活血治療。注意觀察血運(yùn)變化，出現(xiàn)血管危象，及時(shí)處理。術(shù)后10～12d拆除植皮敷料，術(shù)后應(yīng)有可靠的制動(dòng)，防止皮瓣與受床間移動(dòng)，損傷新生血管造成皮瓣不成活。并指導(dǎo)患者進(jìn)行主被動(dòng)伸曲指鍛煉。

2 結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間44～86min，平均65min。術(shù)中出血量20～42mL，平均26mL。本組術(shù)后2例皮瓣淤血后遠(yuǎn)端部分壞死，4周后壞死組織脫落，無骨外露。2例皮瓣出現(xiàn)水皰，未作處理，術(shù)后2周水皰吸收，皮瓣愈合；3例術(shù)后6h皮瓣出現(xiàn)靜脈危象，原因?yàn)榈俨窟^緊，拆除過緊縫線后皮瓣恢復(fù)正常顏色。余全部成活。44例均獲隨訪半年～5年手指外觀滿意，皮瓣的血供、皮膚質(zhì)地及彈性良好，外形佳。吻合指背神經(jīng)皮瓣者1～2個(gè)月感覺恢復(fù)，無痛覺過敏，兩點(diǎn)辨別覺8～9mm；未吻合指背神經(jīng)皮瓣者4～5個(gè)月感覺逐步恢復(fù)，兩點(diǎn)辨別覺8～11mm，觸痛覺及放電感減弱或消失。手功能運(yùn)動(dòng)滿意，按TAM法評(píng)定，優(yōu)36例，良7例，可3例，優(yōu)良率達(dá)93%。

3 討 論

手指皮膚缺損的修復(fù)方法很多，各有其優(yōu)缺點(diǎn)。V-Y皮瓣僅適用＜1.5cm長(zhǎng)的指腹缺損或指橫斷傷[2]。鄰指皮瓣由于傷指長(zhǎng)時(shí)間固定易導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)僵直，且需二次手術(shù)斷蒂畸[3-5]，同時(shí)供指瘢痕在不同程度上影響了外形與功能。Brunelli等[6]研究發(fā)現(xiàn)，在手指的近節(jié)、中節(jié)及末節(jié)，恒定地存在指固有動(dòng)脈背側(cè)支與指背動(dòng)脈網(wǎng)相吻合。其中較粗的有4支，分別位于近節(jié)指骨的中段及遠(yuǎn)側(cè)1/3段，中節(jié)指骨的中段及遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)處。這些血管支可作為潛在的指動(dòng)脈背側(cè)支逆行島狀瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，從近節(jié)指骨背側(cè)切取皮瓣是可行的。在逆行指動(dòng)脈皮瓣手術(shù)中，采取對(duì)神經(jīng)殘端的縫合來恢復(fù)皮瓣感覺的手術(shù)方法是把雙刃劍一方面，其為皮瓣區(qū)的感覺恢復(fù)提供了組織學(xué)上的條件；另一方面，又增加了移植皮瓣區(qū)出現(xiàn)感覺恢復(fù)不理想或者異常感覺的風(fēng)險(xiǎn)。如何有效地趨利避害，仍然是一項(xiàng)有待繼續(xù)探討和研究的課題。

逆行指動(dòng)脈島狀皮瓣主要依靠指橫動(dòng)脈從對(duì)側(cè)指動(dòng)脈的逆行反流獲得血供，最遠(yuǎn)的指橫動(dòng)脈位于遠(yuǎn)節(jié)指橫紋處，因此皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)不能超過遠(yuǎn)節(jié)指橫紋；指背逆行島狀皮瓣修復(fù)的供血多無問題，而靜脈回流最容易出現(xiàn)障礙，回流主要依靠伴行靜脈及皮下組織血管網(wǎng)的迷宮式回流，由于伴行血管細(xì)小，不到固有動(dòng)脈口徑的1/10，術(shù)后容易出現(xiàn)回流障礙，因此逆行島狀皮瓣術(shù)后靜脈危象較常見，我們認(rèn)為主要與伴行靜脈損傷，蒂部受壓，筋膜組織過少等因素導(dǎo)致靜脈回流障礙有關(guān)。我們的研究中3例術(shù)后6h皮瓣出現(xiàn)靜脈危象，原因?yàn)榈俨窟^緊，拆除過緊縫線后皮瓣恢復(fù)正常顏色。

術(shù)中注意事項(xiàng)：①術(shù)中忌行蒂部的血管解剖剝離，以免影響皮瓣的血供。②受區(qū)擴(kuò)創(chuàng)要徹底，壞死組織清除干凈，同時(shí)保證創(chuàng)周為正常皮膚使皮瓣與受植床及創(chuàng)周的密切接觸，易于新生血管芽的形成并長(zhǎng)入皮瓣。皮瓣末端包扎時(shí)需要適當(dāng)壓力，有利于靜脈回流。③指背靜脈回流是引起術(shù)后皮瓣張力性水泡及淤血的主要原因，故術(shù)中應(yīng)縫扎筋膜蒂內(nèi)的靜脈以緩解皮瓣回流的負(fù)荷。④皮瓣遠(yuǎn)端宜設(shè)計(jì)成三角形，翻轉(zhuǎn)后嵌入切口內(nèi)，以免皮瓣的筋膜蒂受壓。⑤本組皮瓣面積均較小，還具有任意型皮瓣的特點(diǎn)，可保持蒂部的正常血液供應(yīng)，并有靜脈干的補(bǔ)充，所以長(zhǎng)寬比例超出任意型皮瓣的規(guī)定最大達(dá)1∶3.5。

指背逆行島狀皮瓣不但具有操作簡(jiǎn)單、不犧牲主要血管、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)[7]，并具有重建供區(qū)感覺、旋轉(zhuǎn)范圍大和成功率高的優(yōu)點(diǎn)，而且手術(shù)在同指進(jìn)行，不損傷其他手指，患者易于接受[8,9]，是修復(fù)手指皮膚缺損較理想的方法。在正確而全面地把握其并發(fā)癥產(chǎn)生原因的基礎(chǔ)上，有效地和有針對(duì)性地采取防范和改良措施，用系統(tǒng)的、綜合的辦法將術(shù)后的不良影響降低到最低點(diǎn)，才能更好地從根本上提高患者的生活質(zhì)量。

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