劉定軍 陳 萍

腫瘤治療的原則是早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，積極開展消化道癌前病變及早期癌內(nèi)鏡診斷治療，是其重要措施之一。研究表明，活組織p53蛋白檢測不僅對診斷早期消化道腫瘤和判斷有異型性改變的上皮細胞的惡性傾向有幫助，而且對應用內(nèi)鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR）選擇治療重度不典型增生病灶有指導意義[1,2]。但EMR治療重度不典型增生病灶的最終療效如何，國內(nèi)外文獻尚無報道，本研究旨在對這一問題做跟觀察和探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2000年1月至2008年10月在焦作市人民醫(yī)院經(jīng)內(nèi)鏡檢查確診結(jié)腸腺瘤185例，其中無癥狀人群普查發(fā)現(xiàn)34例，占同期早期結(jié)腸癌的18.38%（34/185）；因血便、腹痛、腹瀉或黏液便等臨床癥狀而確診者151例。分治療組和對照組，治療組為接受EMR手術的患者，共20例，對照組為未接受EMR手術的患者，共20例，兩組間年齡、性別經(jīng)統(tǒng)計學處理無著性差異。

1.2 器械與方法

結(jié)腸鏡下發(fā)現(xiàn)為粗蒂、廣基或Ⅱ型息肉者，予0.9%NaCl溶液在病灶周圍選取多點進行黏膜下注射，每點依據(jù)病灶大小注射5～10mL，注射后若病灶明顯隆起者，則判斷為非提起征陰性，說明病變位于腸壁的淺層（黏膜層或黏膜下淺層）；反之，注射后若病灶無明顯隆起者，則判斷為非提起征陽性，病變則多已浸潤至黏膜下深層。根據(jù)檢查結(jié)果、患者的全身狀況和患者本人或家屬的意愿決定治療方式。

1.3 內(nèi)鏡治療方法

對部分有蒂型（Ⅰp型）或亞蒂型（Ⅰsp型）息肉樣隆起病灶行高頻電息肉切除術；對表面隆起型（Ⅱa型）、表面隆起中心凹陷型（Ⅱa+Ⅱc型）、無蒂型（Ⅰs型）和粗蒂或亞蒂大息肉型病灶采用EMR或內(nèi)鏡下分片黏膜切除術（endoscopic piecemeal mucosalresection，EPMR）。將切除組織完整包埋切片檢查，確定腫瘤的組織學類型，判斷是否為完全切除[5]，注意觀察底部和切緣是否有腫瘤組織?；颊呓?、補液、止血、黏膜保護等。

1.4 早期大腸癌內(nèi)鏡治療的標準

標本每隔2mm進行連續(xù)切片行組織學檢查。以癌灶邊緣距切緣≥2mm定義為完全切除，＜2mm為不完全切除，切緣端仍有癌細胞殘留者為殘留切除。病理診斷標準：根據(jù)Qiu等[3]的病理組織學診斷標準，對所取材的結(jié)腸黏膜活檢標本按正常黏膜、單純性增生、輕度非典型增生、中度非典型增生、重度非典型增生、原位癌和腺癌Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級作病理組織學診斷。

1.5 p53蛋白檢測

免疫組織化學p53鼠抗人單克隆抗體（DO-7）及LSAB試劑盒為美國CaliforniaBiotech Inc.產(chǎn)品。免疫組織化學（LSAB）操作步驟。對照：PBS代替一抗作為陰性對照；已知的陽性組織切片同時同一條件下染色作為陽性對照。結(jié)果判斷：p53以細胞核有明確棕黃色為陽性細胞。

1.6 療效判斷標準

治療組和對照組均予以局部引流、深靜脈營養(yǎng)、抗感染靜脈等治療2周。以術后6個月黏膜活檢的病理組織學結(jié)果為準，由術前重度不典型增生轉(zhuǎn)變?yōu)檎ｐつ?、單純性增生或輕度異性增生為治愈，由術前重度不典型增生轉(zhuǎn)變?yōu)橹卸炔坏湫驮錾蛉詾橹囟炔坏湫驮錾?，但p53蛋白檢測為陰性者為好轉(zhuǎn)，術前重度不典型增生仍為重度不典型增生但p53蛋白檢測為陽性者為無變化，由術前重度不典型增生轉(zhuǎn)變?yōu)樵话┗蛳侔┱邽閻夯?。治?好轉(zhuǎn)=有效，無變化+惡化=無效。

1.7 統(tǒng)計學方法

計量資料t檢驗和計數(shù)資料精確計算概率法。

2 結(jié) 果

在185例患者中，所有患者中存在217處結(jié)腸腺瘤，其中輕度不典型增生病灶97處，中度不典型增生病灶41處，重度不典型增生病灶75處，腺瘤癌變4處，在75處重度不典型增生的黏膜內(nèi)，p53蛋白陽性40處（53.33%），其中20處經(jīng)EMR治療，治愈3處（15.00%），好轉(zhuǎn)10處（50.00%），總有效率為65.00%。對照組好轉(zhuǎn)2處（10.0%），兩組總有效率比較差異有顯著意義（P＜0.01）。

3 討 論

結(jié)腸癌生存率的關鍵在于早期發(fā)現(xiàn)，而早期結(jié)腸癌可以沒有任何癥狀，本組185例結(jié)腸腺瘤患者發(fā)現(xiàn)于無癥狀自然人群普查或臨床就診，表明內(nèi)鏡檢查是發(fā)現(xiàn)早期結(jié)腸癌的重要途徑[4]。而對于內(nèi)鏡下黏膜切除后治療或處理，臨床上常存在一定程度上的隨意性和盲目性。在國外EMR最早用于黏膜組織大塊活檢，近10年來發(fā)展用于消化道早期癌及癌前病變的切除[5]。

從病理學角度來看，結(jié)腸癌的發(fā)生和發(fā)展經(jīng)歷了正常黏膜-炎癥-單純增生-輕度不典型增生-中度不典型增生-重度不典型增生-原位癌-浸潤性癌的變化過程。早期結(jié)腸癌的內(nèi)鏡下表現(xiàn)輕微或無異常表現(xiàn)，常規(guī)內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)率不高。此外，傳統(tǒng)病理只能區(qū)分正常組織和非正常組織，但不能區(qū)分癌和癌前病變，此外也不能精確判斷那些有異型性改變的組織的惡性程度。而從分子生物學角度來看，結(jié)腸上皮的癌變過程涉及到多種癌基因和抑癌基因的變化，可能與結(jié)腸黏膜惡性轉(zhuǎn)化的基因有p53、APC、cyclinD、端粒酶等有關。有許多研究表明，p53基因的突變可追溯到結(jié)腸癌變過程的早期階段。有[6]研究結(jié)果顯示，結(jié)腸癌變過程中p53基因的突變先于腫瘤的浸潤。Fondevila等[7]報道，在胃黏膜腺上皮輕度增生的組織中就有p53蛋白的輕度異常表達，且隨著不典型增生的程度加重，p53蛋白聚集的頻率也逐漸加重，原位癌時p53的陽性檢出率達70%，而正常組織中極少有p53蛋白的積聚，作者認為p53的改變與結(jié)腸腺瘤癌變的發(fā)生有關，它的陽性表達不僅對結(jié)腸腺癌的發(fā)生發(fā)展起重要作用，而且發(fā)生于結(jié)腸癌變的早期階段，因此已成為消化道癌發(fā)生的早期檢測指標[8,9]。

為此，對結(jié)腸癌手術標本應用免疫組織化學技術對組織進行p53蛋白的檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)重度不典型增生和腺癌的p53陽性表達分別達到了53.33%和65.52%，而在正常黏膜、單純增生及輕-中度不典型增生組織中卻不表達或僅有少量表達。這說明p53蛋白的陽性表達可作為判斷惡性細胞或有惡性傾向的異型細胞的標志物。這些結(jié)果顯示使用分子生物學和分子病理學技術檢測可以幫助識別早期癌組織和具有惡性傾向的增生組織，對于患者預后及術式選擇具有重要的意義。在本研究中還發(fā)現(xiàn)，觀察組通過對其p53蛋白的檢測及早期結(jié)腸黏膜癌前病變行黏膜切除術，進行臨床監(jiān)測與治療，與對照組相比取得了滿意的治療效果。

綜上所述，使用內(nèi)鏡下p53蛋白檢測技術和EMR序貫切除有惡性傾向的結(jié)腸腺瘤的黏膜組織，不僅克服和彌補了內(nèi)鏡下單純黏膜切除治療的缺陷，而且能有效阻止結(jié)腸癌前病變的進展，對于預防結(jié)腸癌的發(fā)生、發(fā)展是一種有益的探索和嘗試。

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