蔡立輝

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為社會(huì)公共服務(wù)的重要組成部分,具有公共物品屬性和私人物品屬性的雙重性質(zhì),也有人將這種雙重屬性稱(chēng)為公共性和社會(huì)性。[1]20世紀(jì)80年代中期以后,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的改革在全球普遍展開(kāi),呈現(xiàn)出市場(chǎng)化和提供主體多元化的發(fā)展趨勢(shì)。隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的建立和改革開(kāi)放的深入發(fā)展,我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)也加快了改革和模式轉(zhuǎn)換的步伐,經(jīng)歷了由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代政府單一化提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)到擴(kuò)大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供的市場(chǎng)化和民營(yíng)化范圍、逐步由市場(chǎng)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展過(guò)程,不同醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系從分工協(xié)作走向全面競(jìng)爭(zhēng),醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)目標(biāo)從追求公益性目標(biāo)為主轉(zhuǎn)變?yōu)槿孀非蠼?jīng)濟(jì)目標(biāo)。在供給層面,基本形成了商業(yè)化、市場(chǎng)化的服務(wù)提供模式;在需求層面,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求越來(lái)越多地演變?yōu)樗饺讼M(fèi)品。盡管我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制變革取得了很大進(jìn)展,但醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的整體水平仍然很低,以至于被有些人評(píng)價(jià)為是總體上不成功的改革。①葛延風(fēng)等人認(rèn)為,改革開(kāi)放以來(lái),中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制發(fā)生了很大變化,在某些方面也取得了進(jìn)展,但暴露的問(wèn)題更為嚴(yán)重。從而作出了“從總體上講,改革是不成功的”的評(píng)價(jià)。參見(jiàn)國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心課題組:《對(duì)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的評(píng)價(jià)與建議(概要與重點(diǎn))》,載《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》,2005(6)。因此,總結(jié)和反思我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)踐,以便科學(xué)地推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公共管理改革,是一個(gè)急需研究的課題。

一、單一化提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的問(wèn)題分析

歷史證明,無(wú)論是由政府還是由市場(chǎng),單一化提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),在過(guò)去、現(xiàn)在都產(chǎn)生了許多流弊。這種單一化提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)踐表現(xiàn)為,一是政府單一化提供模式,二是市場(chǎng)化模式。

(一)全能主義——政府單一化提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)存在的問(wèn)題及其分析

在世界范圍內(nèi),政府單一化提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)存在于兩種體制下:一是實(shí)行計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制的社會(huì)主義國(guó)家,如蘇聯(lián)、東歐等社會(huì)主義國(guó)家,醫(yī)療衛(wèi)生的投入以政府為主,醫(yī)療衛(wèi)生體系被納入政府的科層組織結(jié)構(gòu)之中,醫(yī)療衛(wèi)生資源在不同領(lǐng)域及不同群體間的分配由政府統(tǒng)一規(guī)劃,具體服務(wù)的組織與管理也由政府按照嚴(yán)格的計(jì)劃實(shí)施,實(shí)行免費(fèi)的醫(yī)療保障。二是西方“行政國(guó)家”或福利國(guó)家,如英國(guó)、瑞典等國(guó)家,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)本身構(gòu)成一個(gè)官僚體系,政府直接建立公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),運(yùn)用公共財(cái)政向全體居民提供免費(fèi)或近乎于免費(fèi)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的全面覆蓋,保證全民享有平等的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。[2](P85)政府單一化提供模式植根于傳統(tǒng)的全能政府。全能政府嚴(yán)格控制一切公共資源配置,限制甚至禁止其他社會(huì)組織參與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給。這種模式導(dǎo)致了諸多問(wèn)題,主要有:

第一,導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的等級(jí)制管理,缺乏對(duì)社會(huì)需求的積極回應(yīng)。在政府單一化提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的模式下,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)成為政府官僚體系的組成部分,呈現(xiàn)出“金字塔”式的組織結(jié)構(gòu)形態(tài)。在運(yùn)行機(jī)制上,完全依靠層級(jí)節(jié)制的科層組織和運(yùn)用命令—指揮鏈條來(lái)傳達(dá)指令和收集信息。由此導(dǎo)致的問(wèn)題,一是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系與其他生產(chǎn)、服務(wù)體系一樣,都必須聽(tīng)命于來(lái)自官僚體系的層層決策,所有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的日常運(yùn)作缺乏應(yīng)有的自主權(quán);二是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)部也設(shè)置行政等級(jí),信息溝通渠道冗長(zhǎng)復(fù)雜,對(duì)公眾需求的回應(yīng)力差,服務(wù)效率低下;三是將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系納入官僚體系所形成的等級(jí)制管理具有強(qiáng)烈的統(tǒng)治行政色彩,把醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為實(shí)現(xiàn)政治統(tǒng)治、緩和社會(huì)矛盾所需要的福利補(bǔ)償方式,而不是基于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有的公共服務(wù)和社會(huì)服務(wù)屬性。因此,這種模式必然造成公眾多樣化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行政化、單一化提供之間的矛盾,公眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)幾乎沒(méi)有選擇權(quán)。這種模式不是以公眾的需求和服務(wù)為導(dǎo)向,而是一種典型的供給制或配給制模式。

第二,導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)缺乏激勵(lì)機(jī)制與活力。政府單一化提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式,尤其是在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)被視為“非生產(chǎn)性”服務(wù)和社會(huì)公益事業(yè),不是經(jīng)濟(jì)活動(dòng),缺乏投入與產(chǎn)出、成本與效益的觀念。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為政府的附屬物,一是其所有戰(zhàn)略性事務(wù)及重要的日常事務(wù)都受到政府行政體系的規(guī)制,政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)及其價(jià)格實(shí)施嚴(yán)格的、統(tǒng)一的計(jì)劃管理;二是政府通過(guò)財(cái)政預(yù)算決定醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的收入,多余的收入要上繳,虧空則由財(cái)政填補(bǔ);三是從業(yè)人員都是領(lǐng)取薪水的“國(guó)家干部”或公務(wù)員,他們的職位和工資水平實(shí)行“編制管理”,職位晉升、工資待遇與其業(yè)績(jī)的關(guān)系不大。這種附屬物式的管理體制,導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績(jī)效管理與評(píng)估機(jī)制的缺位,醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理者日益官僚化,他們?nèi)狈︿J意進(jìn)取與創(chuàng)新、改善服務(wù)的動(dòng)力和積極性。

第三,導(dǎo)致醫(yī)療資源配置的低效率和服務(wù)短缺。在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下,衛(wèi)生資源的配置主要由中央及地方政府通過(guò)計(jì)劃手段來(lái)完成。這不僅無(wú)法反映市場(chǎng)信號(hào)和消費(fèi)者的需求,導(dǎo)致資源配置的低效率和浪費(fèi),而且造成醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的嚴(yán)重不足。

(二)市場(chǎng)崇拜——完全市場(chǎng)化提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的問(wèn)題及其分析

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有普遍服務(wù)的社會(huì)性質(zhì),是一國(guó)所有公民都享有的健康需要和權(quán)利,尤其是包括免疫、傳染病控制及治療、婦幼保健、計(jì)劃生育等在內(nèi)的“公共衛(wèi)生服務(wù)”,具有很強(qiáng)的正外部性。人們往往從社會(huì)公平和社會(huì)消費(fèi)的角度將其列為“公共服務(wù)”的范疇,因此又被稱(chēng)為“集體物品”或“準(zhǔn)公共產(chǎn)品”[3](P158)。市場(chǎng)作為基礎(chǔ)性資源配置的重要手段,“盡管有它不可懷疑的力量,但是它仍不足以確保許多牽涉到人類(lèi)幸福以及能讓人類(lèi)持進(jìn)步樂(lè)觀態(tài)度的社會(huì)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)”[4](P15)。對(duì)市場(chǎng)力量的過(guò)分崇拜不可避免地會(huì)導(dǎo)致公共管理中公共性的缺失。[5]醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是涉及公民健康、社會(huì)穩(wěn)定的具有極強(qiáng)外部性的公共產(chǎn)品,完全由市場(chǎng)單一化來(lái)提供會(huì)導(dǎo)致在解決或部分解決政府單一化提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的問(wèn)題的同時(shí),誘發(fā)其他問(wèn)題。

第一,導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)趨利經(jīng)營(yíng)和費(fèi)用高漲。美國(guó)是市場(chǎng)化程度最高的國(guó)家之一,也是醫(yī)療支出最多的國(guó)家。在20世紀(jì)60年代以來(lái)的大多數(shù)時(shí)間里,其衛(wèi)生總費(fèi)用的增長(zhǎng)速度都高于GDP的增長(zhǎng)速度。例如,2002年,美國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用為15 530億美元,占GDP的15%;GDP的年增長(zhǎng)率是2.2%,衛(wèi)生總費(fèi)用年增長(zhǎng)率卻是9.3%。[6]醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用上漲雖然受到人口老齡化、技術(shù)進(jìn)步、保險(xiǎn)發(fā)展等因素的影響,但醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)化行為是主要的原因。我國(guó)也存在類(lèi)似的情況。1998—2003年,我國(guó)城市居民年均收入增長(zhǎng)率為8.9%,農(nóng)村的增長(zhǎng)率為2.5%;城市、農(nóng)村的年均醫(yī)療衛(wèi)生支出增長(zhǎng)率分別是13.5%和11.8%,年均醫(yī)療衛(wèi)生支出增長(zhǎng)率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于居民年均收入增長(zhǎng)率。

上述情況表明,一方面,公眾作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)上的買(mǎi)方,不如賣(mài)方擁有足夠的專(zhuān)業(yè)知識(shí),難以對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的價(jià)格和品質(zhì)作出正確的判斷。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)具有信息不對(duì)稱(chēng)的特點(diǎn),這就有利于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及從業(yè)人員在利益最大化動(dòng)機(jī)的驅(qū)使下憑借專(zhuān)業(yè)知識(shí)誘導(dǎo)公眾消費(fèi)需求。另一方面,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)來(lái)源主要依靠收取服務(wù)費(fèi),其從業(yè)人員的收入取決于本機(jī)構(gòu)的收入狀況,這在客觀上也必然導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及從業(yè)人員誘導(dǎo)公眾消費(fèi)需求和趨利經(jīng)營(yíng),在市場(chǎng)發(fā)育不健全、監(jiān)督機(jī)制不完善的情況下更是如此。

第二,導(dǎo)致資源配置的積聚效應(yīng),使兩極分化更加嚴(yán)重。醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置完全由市場(chǎng)力量主導(dǎo),政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的投入就會(huì)大大減少。市場(chǎng)力量主導(dǎo)的結(jié)果,一方面,由于發(fā)展水平存在差異,促使醫(yī)療衛(wèi)生資源向大城市積聚,農(nóng)村和城市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)份額越來(lái)越小,服務(wù)對(duì)象數(shù)量的下降又導(dǎo)致了這些機(jī)構(gòu)收入和能力下降。另一方面,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)越來(lái)越傾向于疾病治療而不是預(yù)防,大量地為患者選擇高價(jià)藥品而導(dǎo)致低價(jià)藥品退出市場(chǎng)。[7]例如,從業(yè)務(wù)收入角度來(lái)分析,大醫(yī)院在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中所占市場(chǎng)份額很大,其他各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu),特別是城市基層和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所占市場(chǎng)份額極小。城市社區(qū)和農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)對(duì)象數(shù)量、服務(wù)能力與社會(huì)需求之間形成惡性循環(huán)。因此,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)化在相當(dāng)程度上造成了城市社區(qū)和農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的能力不足,這對(duì)于初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)生了不利的影響;同時(shí)也驅(qū)使公眾(尤其是病人)涌向城市大型醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或大醫(yī)院,導(dǎo)致高級(jí)別的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或大醫(yī)院實(shí)際上承擔(dān)了初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的工作,造成了醫(yī)療衛(wèi)生資源的嚴(yán)重浪費(fèi),損害了醫(yī)療衛(wèi)生體系運(yùn)行的效率。

醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的兩極分化趨勢(shì)還表現(xiàn)在,城鎮(zhèn)居民醫(yī)療衛(wèi)生需求的實(shí)際滿(mǎn)足程度由于收入差距的擴(kuò)大而嚴(yán)重地兩極分化。出于經(jīng)濟(jì)原因,相當(dāng)一部分城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療衛(wèi)生需求很難得到滿(mǎn)足,貧困階層連最基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)都享受不到。有數(shù)據(jù)顯示,我國(guó)每年接近50%的人應(yīng)該到門(mén)診看病、30%的人應(yīng)該住院,但他們卻得不到救治。[8]

第三,導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性難以保障。在美國(guó),私立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系與公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系“雙軌制”并存。私立的商業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以服務(wù)于社會(huì)上層人群為主,公共或非營(yíng)利醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以服務(wù)于貧窮或沒(méi)有參加保險(xiǎn)的社會(huì)中下層人群為主。這兩個(gè)體系在候診時(shí)間、固定醫(yī)生的獲得、服務(wù)質(zhì)量等方面有很大差異,醫(yī)療保障待遇存在明顯的不公平問(wèn)題。[9](P17)

我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的市場(chǎng)化改革,在促進(jìn)經(jīng)濟(jì)快速增長(zhǎng)和提高人民生活水平方面取得了成就,但醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性問(wèn)題卻日益凸顯。根據(jù)世界衛(wèi)生組織2000年的報(bào)告,我國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)總體績(jī)效評(píng)估在全球191個(gè)國(guó)家中位居第144位,衛(wèi)生系統(tǒng)籌資公平性指數(shù)評(píng)估的排名則為第188位。[10]我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的不公平主要體現(xiàn)在:

一是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用方面。1993年,享有社會(huì)性醫(yī)療保險(xiǎn)的人平均門(mén)診次數(shù)要比沒(méi)有任何保險(xiǎn)的人多出15.5%;2003年,這種差距擴(kuò)大到72.7%。低收入人群和高收入人群在住院服務(wù)利用率方面的差距從1993年的17.4%擴(kuò)大到2003年的65.5%。[11]在沒(méi)有任何醫(yī)療保障的人群中,我國(guó)城市和農(nóng)村因經(jīng)濟(jì)困難而不能獲得所需醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的比例也逐年升高,從1993年的40%上升到2003年的62.5%。[12](P100-103)

二是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性方面。由于醫(yī)療衛(wèi)生資源向大城市積聚,導(dǎo)致城市社區(qū)和農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)對(duì)象數(shù)量減少,從而惡化了社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的收入狀況,加劇了社區(qū)和農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的不可及性。在我國(guó)農(nóng)村地區(qū),18%的家庭距最近的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)超過(guò)了5千米,有1/4的家庭到最近的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的時(shí)間在30分鐘以上。[13](P178)此外,根據(jù)1998年衛(wèi)生部第二次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果,疾病和傷殘不是導(dǎo)致城鎮(zhèn)人口貧困的主要原因,當(dāng)時(shí)只有不到4.5%的人因?yàn)椤凹膊』蛘邭埣病倍钤谪毨Ь€以下。但到2003年,因病致貧的人口比例達(dá)到城鎮(zhèn)貧困人口總數(shù)的1/4。[14]社區(qū)和農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的不可及性,以及“因病致貧”和“因貧致病”的惡性循環(huán)成為我國(guó)消除城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)、實(shí)現(xiàn)基本公共服務(wù)均等化和建設(shè)和諧社會(huì)的重大問(wèn)題。

第四,市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)主要不是基于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量而是基于建設(shè)硬件設(shè)施。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)是典型的信息不對(duì)稱(chēng)市場(chǎng),公眾(尤其是患者)對(duì)自身的健康狀況、疾病的嚴(yán)重程度、治療時(shí)間、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和藥品質(zhì)量等往往因缺乏專(zhuān)業(yè)知識(shí)而無(wú)法辨別。公眾雖然重視醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,但幾乎沒(méi)有人會(huì)去幾家診所或醫(yī)院進(jìn)行試診和在比較各種治療方案后再作出購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的決定。因此,公眾無(wú)法對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的性?xún)r(jià)比進(jìn)行比較,只能根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高級(jí)專(zhuān)家數(shù)量、高級(jí)設(shè)備數(shù)量、醫(yī)院的裝修等信息進(jìn)行判斷與選擇,認(rèn)為硬件設(shè)施越高級(jí),醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量就越好。這樣,在單一化市場(chǎng)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的情況下,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間競(jìng)爭(zhēng)的重點(diǎn)就完全放在了購(gòu)買(mǎi)高科技醫(yī)療設(shè)備、建設(shè)豪華醫(yī)療設(shè)施、聘請(qǐng)高級(jí)專(zhuān)家上?；诟?、精、尖醫(yī)療設(shè)備和硬件設(shè)施的競(jìng)爭(zhēng)導(dǎo)致了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的成本上升和資源浪費(fèi)。[15]

由上可見(jiàn),過(guò)分依賴(lài)市場(chǎng)機(jī)制的調(diào)節(jié)力量,導(dǎo)致了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用超常規(guī)快速增長(zhǎng),醫(yī)療衛(wèi)生資源配置呈現(xiàn)出向大城市、大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)流動(dòng)的集聚效應(yīng),醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性降低,看病貴、看病難、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不公平等現(xiàn)象十分嚴(yán)重。

二、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革:采用分層次、多元化、競(jìng)爭(zhēng)式提供模式

醫(yī)療衛(wèi)生問(wèn)題是重大民生問(wèn)題。確保醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公共物品屬性、確保每個(gè)公民都能平等的獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),是政府應(yīng)盡的責(zé)任;超出基本需求范圍以外、表現(xiàn)為私人物品屬性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),通過(guò)發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的作用來(lái)滿(mǎn)足,這有利于實(shí)現(xiàn)提高效率與服務(wù)質(zhì)量、降低成本的目標(biāo)。實(shí)踐證明,無(wú)論是由政府還是由市場(chǎng),任何單一化提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的模式都有局限性,只有政府與市場(chǎng)有機(jī)結(jié)合,充分利用政府和私營(yíng)部門(mén)各自的優(yōu)勢(shì),實(shí)現(xiàn)各類(lèi)提供主體、提供方式和服務(wù)內(nèi)容的有效結(jié)合,才能為公眾和社會(huì)提供滿(mǎn)意的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。這種結(jié)合“不一定需要正式的結(jié)構(gòu),相反,為了保證服務(wù)的靈活與及時(shí),它應(yīng)該是多種多樣的”。[16](P238)政府只有充分調(diào)動(dòng)各種社會(huì)主體的積極性,把各種力量整合起來(lái),才能成為不同于以往的、具有積極作用的“進(jìn)步”政府。

人們?cè)谫|(zhì)疑單一化的政府提供模式和純粹的市場(chǎng)化模式有效性的基礎(chǔ)上,提出了公共選擇、公共治理等新概念。公共選擇理論運(yùn)用經(jīng)濟(jì)學(xué)的方法來(lái)分析集體行動(dòng),認(rèn)為政府的主要特征之一是其產(chǎn)出的非市場(chǎng)性質(zhì),并站在政府的角度分析了允許一個(gè)機(jī)構(gòu)對(duì)特定服務(wù)的提供進(jìn)行壟斷的通常理由是為了避免浪費(fèi)性的重復(fù)生產(chǎn),但結(jié)果卻使這些機(jī)構(gòu)免除了競(jìng)爭(zhēng)壓力而變得沒(méi)有效率。于是,公共選擇理論從政府與社會(huì)關(guān)系的角度,指出公共服務(wù)必須由政府官僚機(jī)構(gòu)提供是沒(méi)有任何理由的,最好的出路是打破政府的壟斷地位,建立公私機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng),從而使公眾得到自由選擇的機(jī)會(huì)。公共治理理論主張由多元化主體組成公共行動(dòng)體系,這些主體不僅包括政府,而且還包括諸如營(yíng)利組織、非營(yíng)利組織等;主張通過(guò)彌補(bǔ)政府和市場(chǎng)在調(diào)控、協(xié)調(diào)、管理社會(huì)事務(wù)和提供公共服務(wù)方面的不足,通過(guò)各種社會(huì)主體合作、協(xié)商、建立伙伴關(guān)系、確定共同目標(biāo)等途徑,實(shí)現(xiàn)對(duì)公共事務(wù)的管理和公共服務(wù)的提供。[17](P71-72)

公共選擇理論、公共治理理論為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域推行分層次、多元化、競(jìng)爭(zhēng)式公共管理改革提供了有益的指引。根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的不同屬性,將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容與范圍劃分為公共性的、準(zhǔn)公共性的和市場(chǎng)性的三個(gè)層次,不同層次的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)采取不同的供給方式。這樣,有利于在明晰醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容層次與范圍的基礎(chǔ)上滿(mǎn)足公眾多層次、多樣化的需求;有利于政府、非營(yíng)利組織和營(yíng)利組織等多元主體共同參與,發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì),分領(lǐng)域地提供最適合的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù);有利于政府與市場(chǎng)有機(jī)結(jié)合地提高醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率,并保證其公平性。

當(dāng)代醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革發(fā)展的趨勢(shì)集中體現(xiàn)在服務(wù)內(nèi)容多層次性、提供主體多元化、提供方式公平競(jìng)爭(zhēng)三個(gè)方面。首先,根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的不同屬性,將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)明晰為不同的內(nèi)容層次,然后明確不同層次上的提供主體與提供方式。其次,實(shí)行提供主體的多元化,各主體之間是合作、協(xié)商、伙伴關(guān)系。一方面,政府起主導(dǎo)作用,在參與提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的同時(shí),還必須建立健全醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面的公共政策、服務(wù)規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和對(duì)其他主體進(jìn)行規(guī)制與監(jiān)督;另一方面,其他主體既參與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供,同時(shí)也要接受政府的監(jiān)督。第三,在提供方式方面,在統(tǒng)一的政策、法制和醫(yī)療衛(wèi)生體制框架下實(shí)行公平競(jìng)爭(zhēng),競(jìng)爭(zhēng)與合作共存。這三個(gè)方面有機(jī)協(xié)調(diào),形成醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容層次及其實(shí)現(xiàn)機(jī)制。

第一個(gè)層次是基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是公共衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障和藥品供應(yīng)保障的統(tǒng)一體,它們之間相輔相成、協(xié)調(diào)發(fā)展。提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是政府社會(huì)管理與公共服務(wù)職能的重要內(nèi)容,應(yīng)以政府投入為主、由政府或其委托的機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)提供。當(dāng)前,落實(shí)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》,最重要的:一是明確基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容范圍與服務(wù)取得的途徑,建立健全公共衛(wèi)生服務(wù)體系、基本醫(yī)療服務(wù)體系、基本醫(yī)療保障體系和藥品供應(yīng)保障體系;二是建立健全基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的各種政策法規(guī)、服務(wù)規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)評(píng)估機(jī)制,推行服務(wù)項(xiàng)目績(jī)效預(yù)算與項(xiàng)目績(jī)效評(píng)估;三是整合監(jiān)督渠道,建立統(tǒng)一的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)監(jiān)督系統(tǒng),行政監(jiān)察監(jiān)督、審計(jì)監(jiān)督、政府主管部門(mén)監(jiān)督、績(jī)效評(píng)估監(jiān)督和多種形式的社會(huì)監(jiān)督有效整合。因此,基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供,有利于彌補(bǔ)市場(chǎng)的外部性和確保社會(huì)公平,有利于促進(jìn)城鄉(xiāng)居民逐步享有均等化的基本公共服務(wù)。

第二個(gè)層次是市場(chǎng)性質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。這是在市場(chǎng)機(jī)制作用下政府提供與市場(chǎng)提供相結(jié)合的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。在這個(gè)層次上,實(shí)現(xiàn)了政府按需求平等原則配置醫(yī)療衛(wèi)生資源與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制配置醫(yī)療衛(wèi)生資源有機(jī)結(jié)合,實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供由單一化主體向公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、非營(yíng)利性醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和營(yíng)利性醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)多元化提供主體轉(zhuǎn)變,實(shí)現(xiàn)了各種主體整合與協(xié)調(diào),提高了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的效率與質(zhì)量。在這個(gè)層次上,主要靠市場(chǎng)化的方式來(lái)提供服務(wù),不需要政府統(tǒng)一組織。一方面,尊重了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的私人物品屬性,能有效發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用,有利于政府與其他主體在統(tǒng)一政策、法制框架和醫(yī)療衛(wèi)生體制下的公私整合與公平競(jìng)爭(zhēng)[18];另一方面,也尊重了公眾多層次醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求和選擇的權(quán)利,公眾掌握了選擇的絕對(duì)權(quán)利,根據(jù)服務(wù)績(jī)效評(píng)估的結(jié)果對(duì)不同主體提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行比較和選擇;各類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供主體接受公眾的選擇,在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中謀求和爭(zhēng)取自己能夠獲得的內(nèi)容和份額。這就打破了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的單一化格局,擴(kuò)大了公眾的選擇空間,形成醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的買(mǎi)方市場(chǎng),促使服務(wù)供給者節(jié)約成本、改善服務(wù)質(zhì)量和提高效率。

第三個(gè)層次是準(zhǔn)公共性質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。這是一種以政府為主導(dǎo)、政府提供與市場(chǎng)提供相結(jié)合的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。其具體做法是,政府在重新界定與優(yōu)化職能的基礎(chǔ)上,通過(guò)面向社會(huì)購(gòu)買(mǎi)、招標(biāo)、特許經(jīng)營(yíng)、租賃、合同外包等方式,將基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)范圍內(nèi)的某些項(xiàng)目或某些服務(wù)環(huán)節(jié)交由營(yíng)利醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、非營(yíng)利醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公平競(jìng)爭(zhēng)來(lái)承擔(dān)。在這個(gè)層次上,不同主體扮演不同的角色和承擔(dān)不同的任務(wù)。要正確發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的作用,鼓勵(lì)營(yíng)利組織、非營(yíng)利組織扮演過(guò)去政府承擔(dān)的部分角色,使?fàn)I利組織、非營(yíng)利組織共同分擔(dān)營(yíng)運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn),協(xié)助政府提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),刺激政府提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的效率與質(zhì)量。這既有利于發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的作用,收縮政府的社會(huì)職能、經(jīng)濟(jì)職能和相應(yīng)的機(jī)構(gòu),實(shí)現(xiàn)政府從社會(huì)中部分撤出,最大限度地吸納社會(huì)力量來(lái)參與提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),也有利于強(qiáng)化政府對(duì)營(yíng)利組織、非營(yíng)利組織的監(jiān)督與規(guī)范,保障社會(huì)公平。

總之,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公共物品和私人物品的雙重屬性決定了多元化的提供機(jī)制比單一化的提供機(jī)制更為有效。雖然醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)在我國(guó)目前還必須由政府主導(dǎo),但并不等于政府包辦一切,而是建立在充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制和競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制基礎(chǔ)上的“政府提供”或“政府購(gòu)買(mǎi)”,應(yīng)該最大限度地吸納社會(huì)力量來(lái)參與提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。政府建立的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)范圍應(yīng)限于那些無(wú)法依靠收費(fèi)而得到補(bǔ)償、無(wú)法自負(fù)盈虧的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域。政府財(cái)政要從主要支持醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給方轉(zhuǎn)向支持醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求方,政府職能要從直接提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)轉(zhuǎn)向規(guī)范、監(jiān)管醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)。另外,在多大的程度和范圍上采用市場(chǎng)化模式、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的哪些內(nèi)容和環(huán)節(jié)可以交由市場(chǎng)來(lái)承擔(dān)、政府與市場(chǎng)的關(guān)系如何定位等,還應(yīng)該根據(jù)我國(guó)社會(huì)發(fā)展的情況來(lái)確定,不能盲目照搬。

三、分層次、多元化、競(jìng)爭(zhēng)式提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的整合與協(xié)同

2009年3月,國(guó)務(wù)院出臺(tái)的新醫(yī)改方案把基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化作為公共產(chǎn)品向全民提供,這是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革發(fā)展從理念到體制的重大變革,包含服務(wù)內(nèi)容分層次、提供主體多元化、提供方式公平競(jìng)爭(zhēng)的要義。為了確保新醫(yī)改方案實(shí)施過(guò)程中公平與效率的統(tǒng)一,在推行分層次、多元化、競(jìng)爭(zhēng)式提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公共管理改革的同時(shí),還應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容、提供主體、醫(yī)療衛(wèi)生資源、服務(wù)取得途徑的整合與業(yè)務(wù)協(xié)同。

(一)重構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生管理系統(tǒng)

重構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生管理系統(tǒng)是一項(xiàng)系統(tǒng)工程,應(yīng)以明晰政府與市場(chǎng)、政府與社會(huì)的關(guān)系,重新界定與優(yōu)化政府職能為基礎(chǔ),以運(yùn)用現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)為支撐,以組織結(jié)構(gòu)重組、業(yè)務(wù)流程優(yōu)化為主要內(nèi)容,實(shí)現(xiàn)服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)提供主體、服務(wù)渠道以及各類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源的整合與業(yè)務(wù)協(xié)同,實(shí)現(xiàn)政府各部門(mén)之間、政府與公眾和各類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間、各類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間、各類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與公眾之間、各層次醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)之間的無(wú)縫鏈接,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的提高和基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化。因此,重構(gòu)的醫(yī)療衛(wèi)生管理系統(tǒng)應(yīng)包括三個(gè)層次。

第一,政府管理層次。醫(yī)療衛(wèi)生管理系統(tǒng)中政府管理層的重構(gòu)是通過(guò)整合相互聯(lián)系卻分散在各部門(mén)的醫(yī)療衛(wèi)生決策權(quán)和重組機(jī)構(gòu)來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的整體目標(biāo)。具體做法是,按照決策權(quán)、執(zhí)行權(quán)、監(jiān)督權(quán)適度分離的大部門(mén)體制建設(shè)原則,實(shí)行政府主管部門(mén)與衛(wèi)生行政部門(mén)、社會(huì)保障部門(mén)、行政執(zhí)法部門(mén)的適度分離,使它們之間形成既相互制約又相互協(xié)調(diào)的關(guān)系。一方面,衛(wèi)生行政部門(mén)、社會(huì)保障部門(mén)、行政執(zhí)法部門(mén)對(duì)政府主管部門(mén)負(fù)責(zé),政府主管部門(mén)的決策權(quán)和衛(wèi)生行政部門(mén)、社會(huì)保障部門(mén)、行政執(zhí)法部門(mén)的執(zhí)行權(quán)都必須無(wú)條件地接受監(jiān)督;另一方面,按照整體型政府的建設(shè)要求,建立健全各部門(mén)之間、各職權(quán)之間權(quán)力運(yùn)行的協(xié)同機(jī)制。因?yàn)?在政府主管部門(mén)與衛(wèi)生行政部門(mén)、社會(huì)保障部門(mén)、行政執(zhí)法部門(mén)之間,決策權(quán)、執(zhí)行權(quán)、監(jiān)督權(quán)分離以后,不能使得政府內(nèi)部缺乏制度化的合作協(xié)調(diào)機(jī)制,而是要形成對(duì)政府的整體戰(zhàn)略和決策承擔(dān)完全責(zé)任的機(jī)制。

醫(yī)療衛(wèi)生管理系統(tǒng)中政府管理層應(yīng)該按照大部門(mén)體制建設(shè)原則和整體型政府的要求構(gòu)建,既不能靠相互隔離的政府部門(mén),也不能靠設(shè)立新的“超級(jí)部門(mén)”,也不是將各職能相近的部門(mén)簡(jiǎn)單合并,而是圍繞醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整體目標(biāo),在科學(xué)劃分決策權(quán)、執(zhí)行權(quán)、監(jiān)督權(quán)的前提下形成決策部門(mén)、執(zhí)行部門(mén)、監(jiān)督部門(mén)的跨部門(mén)合作與協(xié)同,形成職能有機(jī)統(tǒng)一的整體。這有利于避免部門(mén)分割,打破城鄉(xiāng)、所有制等界限,建立一個(gè)覆蓋全民的、一體化的醫(yī)療衛(wèi)生管理體制。這也是提高政府整體效能、充分整合與利用各種資源、建設(shè)整體型政府所必需的,是從根本上改變醫(yī)療衛(wèi)生管理與服務(wù)過(guò)程中分割現(xiàn)象所必需的。

第二,中間協(xié)調(diào)層次。在政府管理層之下設(shè)立醫(yī)療衛(wèi)生管理中心、醫(yī)藥供應(yīng)中心和信息管理中心。在性質(zhì)上,它們不是政府機(jī)構(gòu),而是非營(yíng)利組織。這些非營(yíng)利組織將政府與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)連接起來(lái),體現(xiàn)了政府從直接管理走向間接管理的發(fā)展取向。

醫(yī)療衛(wèi)生管理中心是負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)技術(shù)人員進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)、技術(shù)性管理的機(jī)構(gòu)。其職能主要包括:負(fù)責(zé)督促、指導(dǎo)醫(yī)療、衛(wèi)生、預(yù)防、保健、康復(fù)、愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)工作,對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)與技術(shù)指導(dǎo),合理配置衛(wèi)生資源;負(fù)責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生單位專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的管理和培訓(xùn)工作;負(fù)責(zé)檢查、評(píng)估社會(huì)公共衛(wèi)生、勞動(dòng)衛(wèi)生、食品衛(wèi)生、醫(yī)療器械,對(duì)重大疾病和醫(yī)療質(zhì)量實(shí)施監(jiān)測(cè)。

醫(yī)藥供應(yīng)中心負(fù)責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)藥、器材的采購(gòu)與配送。該中心利用快捷的信息管理系統(tǒng)、購(gòu)配送系統(tǒng)和完善的貨幣結(jié)算系統(tǒng),借助專(zhuān)業(yè)貨倉(cāng)平臺(tái),將醫(yī)藥、器材從傳統(tǒng)簡(jiǎn)單的價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)提升到專(zhuān)業(yè)整體物流服務(wù)價(jià)值鏈的整合,為各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供物美價(jià)廉及一站購(gòu)齊的服務(wù);利用現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù),使每批醫(yī)療設(shè)備、藥品、器材都有清楚的購(gòu)買(mǎi)來(lái)源與銷(xiāo)售流向,提高醫(yī)藥供應(yīng)安全管理的能力與效率,降低藥品流通費(fèi)用。

信息管理中心負(fù)責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生信息資源的管理、維護(hù)和開(kāi)發(fā),為政府部門(mén)進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生決策、管理提供信息支持,為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)監(jiān)督和為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施具體的服務(wù)行為提供支持與信息服務(wù),為公眾提供咨詢(xún)服務(wù)。其職能包括:建立醫(yī)療衛(wèi)生數(shù)據(jù)庫(kù)和數(shù)據(jù)交換平臺(tái),實(shí)現(xiàn)政府各部門(mén)、各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、公眾與數(shù)據(jù)交換平臺(tái)的有效對(duì)接和信息共享;將分散在社會(huì)保障部門(mén)、勞動(dòng)人事部門(mén)、衛(wèi)生行政部門(mén)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的公眾醫(yī)療衛(wèi)生信息進(jìn)行整合;建立患者資料庫(kù),推行電子病歷;提供醫(yī)療衛(wèi)生信息查詢(xún)服務(wù),進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生信息統(tǒng)計(jì)分析等。

第三,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施層次。實(shí)施層由各類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)組成。這些醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu),按服務(wù)階段的不同,可分為初級(jí)、二級(jí)和三級(jí);按資金來(lái)源與性質(zhì)的不同,可分為政府建立的公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、非營(yíng)利醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、營(yíng)利醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。這些機(jī)構(gòu)是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)的重要主體,各類(lèi)主體之間是協(xié)同關(guān)系。層次不同的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供著不同的服務(wù)內(nèi)容;性質(zhì)不同的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供的過(guò)程中扮演著不同的角色,承擔(dān)著不同的任務(wù)。

(二)整合醫(yī)療衛(wèi)生資源

醫(yī)療衛(wèi)生資源是醫(yī)療衛(wèi)生人才、設(shè)備、資金、信息、業(yè)務(wù)、服務(wù)對(duì)象、服務(wù)提供主體等方面的有機(jī)統(tǒng)一體。整合醫(yī)療衛(wèi)生資源就是要打破醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各自為政的格局,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生人才的合理流動(dòng),實(shí)現(xiàn)技術(shù)、設(shè)備、信息的共享,實(shí)現(xiàn)服務(wù)對(duì)象的合理分流。當(dāng)前,我國(guó)要在以下幾方面進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生資源整合。

第一,科學(xué)構(gòu)建醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)體系。目前我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)體系存在的問(wèn)題:一是嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)性缺陷,初級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間缺乏科學(xué)的、制度化的分工;二是各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)重疊,三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與二級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)上相互競(jìng)爭(zhēng);三是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的分級(jí)不是按照醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)階段劃分,即初級(jí)(基礎(chǔ))醫(yī)療、高級(jí)醫(yī)療、特殊醫(yī)療三級(jí),而是根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)掌握醫(yī)療衛(wèi)生資源的多寡來(lái)劃分。初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的服務(wù),高級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也在提供,從而造成不同醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能上的重疊、資源的嚴(yán)重浪費(fèi)和不同級(jí)別醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的惡性競(jìng)爭(zhēng)。

因此,整合醫(yī)療衛(wèi)生資源,首要的就是科學(xué)構(gòu)建醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)體系、建立科學(xué)的分級(jí)競(jìng)爭(zhēng)制度。具體內(nèi)容包括:首先,按醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)階段將醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)劃分為初級(jí)、二級(jí)、三級(jí),并明晰各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的具體服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)項(xiàng)目;以服務(wù)內(nèi)容區(qū)分服務(wù)對(duì)象,不允許各層次醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間競(jìng)爭(zhēng)和哄搶服務(wù)對(duì)象。其次,各層次醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間實(shí)行合理分工和資源共享,構(gòu)建從初級(jí)到三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的“三連通”網(wǎng)絡(luò),包括從初級(jí)到三級(jí)的雙向業(yè)務(wù)聯(lián)系子網(wǎng)絡(luò)、醫(yī)護(hù)人員和高級(jí)專(zhuān)家之間的快捷對(duì)話與會(huì)診子網(wǎng)絡(luò)、醫(yī)療設(shè)備器材和藥品互連通子網(wǎng)絡(luò),科學(xué)構(gòu)建各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相互間診療步驟與看病手續(xù)的“無(wú)縫銜接”流程。再次,推動(dòng)同級(jí)的各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間競(jìng)爭(zhēng),通過(guò)建立科學(xué)的服務(wù)績(jī)效評(píng)估制度和監(jiān)督制度來(lái)促進(jìn)形成競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。最后,建立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的“守門(mén)人”制度,使初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的第一站。公眾必須在初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)注冊(cè),患病后首先接受其診斷和治療;如果初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)無(wú)法作出診斷和治療,才通過(guò)轉(zhuǎn)診手續(xù)轉(zhuǎn)往高一層次的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。同時(shí),要合理布局醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),實(shí)行跨區(qū)域社保統(tǒng)籌和統(tǒng)一結(jié)算。

第二,運(yùn)用政策、法律手段科學(xué)地引導(dǎo)與規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)對(duì)象。公眾作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的對(duì)象,確保其享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),這是公眾的權(quán)利。但是,運(yùn)用政策、法律手段引導(dǎo)和規(guī)范公眾接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的行為,則是確保其權(quán)利所必需的,是確保初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能夠正常運(yùn)作所必需的。因此,整合醫(yī)療衛(wèi)生資源,必須對(duì)服務(wù)對(duì)象及其服務(wù)取得的途徑進(jìn)行有效整合與規(guī)定。

首先,建立健全初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“首診制”。為了確?！笆自\制”的可持續(xù)實(shí)施,要將社區(qū)和農(nóng)村初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu),將社區(qū)和農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)納入當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展計(jì)劃、納入?yún)^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、納入社區(qū)和新農(nóng)村建設(shè)規(guī)劃、納入公共衛(wèi)生體系建設(shè)、納入財(cái)政預(yù)算、納入政府績(jī)效考核。

其次,政府主導(dǎo)建立“雙向轉(zhuǎn)診”制度,確保初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有充足的服務(wù)對(duì)象。根據(jù)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工的不同,建立初級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的“雙向轉(zhuǎn)診”制度,以達(dá)到資源整合與充分利用。一是要科學(xué)構(gòu)建資源合理利用的基本框架,構(gòu)建初級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生資源系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)及其實(shí)施操作細(xì)則,明確初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是公眾的第一接觸點(diǎn),生病時(shí)首先到初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診。如果病情較重需要特殊治療、非常專(zhuān)業(yè)化的特殊護(hù)理、專(zhuān)科治療或住院治療,就再向上一級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診,康復(fù)期可回到初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)治療。二是要明確醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)根據(jù)要求服務(wù)的公眾的情況,有義務(wù)告知他正確獲取醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的具體機(jī)構(gòu)。對(duì)于不按照規(guī)定獲取醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公眾,醫(yī)療保險(xiǎn)不能予以報(bào)銷(xiāo)。三是要構(gòu)建滿(mǎn)足不同層次醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的價(jià)格體系,實(shí)行不同層級(jí)、不同功能定位的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有不同的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),讓醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格成為分流公眾(尤其是患者)的措施和手段。

第三,整合確保城市社區(qū)和農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的人才與資金資源。“首診制”、“雙向轉(zhuǎn)診”等政策規(guī)范,對(duì)于確保初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有充足的服務(wù)對(duì)象來(lái)源,具有非常重要的意義。但是,要從根本上消除惡性循環(huán),還必須提高初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和水平,關(guān)鍵是要確保初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)具有穩(wěn)定的、較高素質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生人才和財(cái)力支撐。

首先,政府對(duì)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成立、定級(jí)和服務(wù)績(jī)效進(jìn)行評(píng)估,必須將各層次、各類(lèi)型醫(yī)療衛(wèi)生人才的數(shù)量和質(zhì)量作為衡量的重要內(nèi)容與評(píng)價(jià)指標(biāo),要引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)重視醫(yī)療衛(wèi)生人才的權(quán)利保障和教育培養(yǎng)。

其次,要加強(qiáng)各層級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間人力資源的合理配置與流動(dòng)。政府一方面要推動(dòng)各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)制定本機(jī)構(gòu)從業(yè)人員的任職資格條件與標(biāo)準(zhǔn);另一方面,要通過(guò)政策引導(dǎo),明確二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的從業(yè)人員必須有2～3年初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作的經(jīng)歷,由此建立科學(xué)的人力資源配置機(jī)制與流動(dòng)機(jī)制。

最后,醫(yī)療衛(wèi)生管理體制改革必須與全國(guó)范圍的事業(yè)單位改革有機(jī)結(jié)合。根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供主體性質(zhì)的不同,實(shí)行分類(lèi)管理、分類(lèi)投入。對(duì)于只提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),政府應(yīng)確保投入;對(duì)于提供非基本醫(yī)療服務(wù)的公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),其運(yùn)轉(zhuǎn)費(fèi)用來(lái)源實(shí)行服務(wù)收費(fèi)與政府投入相結(jié)合,加強(qiáng)審計(jì)監(jiān)督,盈余應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一納入國(guó)家預(yù)算收入。公立機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員為公職人員,但需通過(guò)合同聘任等方式引入激勵(lì)與約束機(jī)制。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的布局由政府統(tǒng)一規(guī)劃。只提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),可以參照政府行政機(jī)構(gòu)的管理方式;對(duì)于承擔(dān)非基本醫(yī)療服務(wù)責(zé)任的公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),可以在確保政府政策和意志得到貫徹的前提下,給機(jī)構(gòu)以更大的獨(dú)立性;營(yíng)利性的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)完全遵循市場(chǎng)規(guī)律,由市場(chǎng)機(jī)制調(diào)節(jié)。

[1]楊偉民:《論醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公共屬性和社會(huì)屬性》,載《社會(huì)》,2006(2)。

[2]雅諾什·科爾奈、翁笙和:《轉(zhuǎn)軌中的福利、選擇和一致性:東歐國(guó)家衛(wèi)生部門(mén)改革》,北京,中信出版社,2003。

[3]Stiglitz,Joseph.Econom ic.2nd,New Yo rk:W.W.No rton&Company,1997.

[4]理查德·布隆克:《質(zhì)疑自由市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)》,南京,江蘇人民出版社,2001。

[5]張成福:《公共行政的管理主義:反思與批判》,載《中國(guó)人民大學(xué)學(xué)報(bào)》,2001(1)。

[6]U.S.Census Bureau Statistical Abstract of the United States:2004—2005,http://www.census.gov/p rod/www/abs/statab.hem l.

[7]王延中、馮立果:《中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革何處去——“甩包袱“式市場(chǎng)化改革的資源集聚效應(yīng)與改進(jìn)》,載《中國(guó)工業(yè)經(jīng)濟(jì)》,2007(8)。

[8]黃克瀛:《經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌與中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》,載《當(dāng)代經(jīng)濟(jì)研究》,2006(7)。

[9]張奇林、楊紅燕:《中國(guó)醫(yī)療保障制度改革研究——以美國(guó)為借鑒》,武漢,武漢大學(xué)出版社,2007。

[10]WHO.The W orld Hea lth Report 2000—Hea lth System:Im proving Perform ance.2000.

[11][14]王紹光:《政策導(dǎo)向、汲取能力與衛(wèi)生公平》,載《中國(guó)社會(huì)科學(xué)》,2005(6)。

[12][13]衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心編,《中國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究:第三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報(bào)告》,北京,中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2004。

[15]Ludw ick Jr.,Richard E.and David Dranove.“Competition and Pricing by Nonp rofit Hospitals:A Reassessment of Lynk's Analysis”.Journa l of Hea lth Econom ics,1999,18(1).

[16]David Richards&Martin J.Smith.Governance and Public Policy in the U K.Oxford:Oxford University Press,2002.

[17]王樂(lè)夫、蔡立輝:《公共管理學(xué)》,北京,中國(guó)人民大學(xué)出版社,2008。

[18]顧昕:《全球性醫(yī)療體制改革的大趨勢(shì)》,載《中國(guó)社會(huì)科學(xué)》,2005(6)。