劉日明

(湖南婁底市第三人民醫(yī)院醫(yī)院消化內(nèi)科 湖南婁底 417500)

1 實(shí)驗(yàn)設(shè)置

1.1 研究對象

2002年1月至2007年12月于我院住院的診斷為自身免疫性肝炎的30例患者。臨床上根據(jù)起病程度分為2組:急性暴發(fā)性肝炎組:8例,慢性肝炎者22例;根據(jù)血清中抗體分類I型AIH27例,II型AIH3例。其中女性26例,男性4例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 急性暴發(fā)型AIH (1)既往無慢性肝病病史,3周內(nèi)肝臟功能中度或者重度受損(A LT或AST高于正常高值4倍以上)。(2)近期無損肝藥物服用病史,噬肝病毒(包括抗HAV IgM,HBsAg,抗HBcIgM,抗HCVIgM以及HCV-RNA)陰性,無吸煙嗜酒病史。(3)自身抗體陽性:ANA或者SMA等有特征性意義的抗體陽性。(4)肝臟活檢呈小葉中心性壞死,伴有輕微的纖維化和門管區(qū)的炎癥。

1.2.2 慢性AIH (1)病程長,反復(fù)發(fā)作的慢性肝病病史。(2)近期無損肝藥物服用病史;噬肝病毒(包括抗HAVIgM,HBsAg,抗HBcIgM,抗HCVIgM以及HCV-RNA)陰性,無大量吸煙嗜酒病史。(3)自身抗體陽性:ANA或者SMA等有特征性意義的抗體(詳見1999年IAHG制定AIH標(biāo)準(zhǔn))陽性。(4)肝臟活檢呈以淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤為主的界板性肝炎,伴或者不伴有小葉性肝炎和門-門或者門-中央橋接壞死,在嚴(yán)重病例常伴有肝細(xì)胞呈玫瑰花結(jié)樣改變或者小結(jié)節(jié)性肝細(xì)胞再生。

2 試驗(yàn)結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

乏力19例,納差17例,尿色加深15例,黃疸14例,發(fā)熱10例,腹脹10例,皮膚瘙癢9例,右上腹不適或隱痛7例,口干6例,惡心5例,關(guān)節(jié)疼痛5例,慢性腹瀉5例,體重減輕5例,皮疹4例,間斷灰白便3例,浮腫3例,鼻出血或牙齦出血2例,口腔潰瘍1例。肝脾大10例,肝區(qū)叩痛6例。

2.2 肝臟組織病理學(xué)檢查

12例患者進(jìn)行了肝臟穿刺,均為I型AIH。其中急性暴發(fā)性AIH1例,為小葉中心型壞死。11例為慢性AIH,其界面性肝炎8例(主要為輕中度),小葉性肝炎2例,玫瑰花樣改變1例。

2.3 轉(zhuǎn)歸

11例患者給予患者甘草甜素及優(yōu)思弗靜脈注射或口服治療,8例加用糖皮質(zhì)激素,1例后聯(lián)用巰唑嘌呤。甘草甜素一般150mg/d靜脈滴注2～4周不等,至轉(zhuǎn)氨酶下降后逐漸減量。使用強(qiáng)的松30mg/d,口服2～4周,控制癥狀后減量。僅1例應(yīng)用巰唑嘌呤50mg/d,時(shí)間僅2d,無明確意義。

3 試驗(yàn)討論

3.1 臨床表現(xiàn)分析

AIH特點(diǎn)之一是女性易患,本研究中男女比例為4:26。高發(fā)年齡為40～50歲,呈單峰。主要癥狀包括乏力、納差、尿色加深、黃疸、發(fā)熱、腹脹等,可合并自身免疫性疾病,可有病毒前驅(qū)感染史;體癥包括黃疸、肝脾腫大,肝區(qū)叩痛等,與其他病因所致肝病無明顯區(qū)別,缺乏提示病因的特異性癥狀和體癥。本文將30例分為急性暴發(fā)性肝炎組及慢性肝炎組,對比其在臨床表現(xiàn)及肝功方面的差別。結(jié)果發(fā)現(xiàn)急性暴發(fā)性AIH較慢性AIH在臨床表現(xiàn)上有差異,急性暴發(fā)型AIH主要表現(xiàn)為尿色加深、黃疸,以肝區(qū)叩痛較多見;慢性AIH主要表現(xiàn)為乏力、腹脹,以肝脾腫大較多見。前者生化指標(biāo)中轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素都明顯高于慢性組(P<0.05),而IgG明顯低于慢性組(P<0.05)。且其AIH積分也明顯低于慢性組。

3.2 病毒學(xué)檢測

庚型肝炎病毒似乎不是引起AIH樣肝炎的致病因素,巨細(xì)胞病毒和EB病毒所引起的肝炎非常罕見,因此無需常規(guī)檢驗(yàn)。本文有1例HBsAb陽性患者,其他肝炎病毒標(biāo)志物均為陰性,曾明確診斷為乙肝,此次入院時(shí)肝功能損傷重伴有自身抗體出現(xiàn),給予激素等免疫抑制劑治療后,達(dá)到完全緩解,印證AIH診斷,從而支持目前關(guān)于感染肝炎病毒也可作為AIH的病因的推測。

3.3 治療及預(yù)防

長期使用激素可出現(xiàn)相當(dāng)多的并發(fā)癥,特別是合并乙型肝炎的患者可因病毒復(fù)制激活而產(chǎn)生嚴(yán)重后果。本文系統(tǒng)治療19例I型AIH患者,8例采用甘利欣及UDCA治療后出現(xiàn)完全應(yīng)答,占42.1%。而那些相對年輕,病情較重,進(jìn)展較快,對甘草甜素藥物效果不佳的患者加用糖皮質(zhì)激素治療和(或)巰唑嘌呤治療。本研究有11例患者加用了糖皮質(zhì)激素,6例患者完全應(yīng)答,占31.58%,3例患者部分應(yīng)答,2例患者治療失敗,1例復(fù)發(fā)?？偼耆珣?yīng)答率為為68.42%。表明仍有大量病人需要接受除上述治療方案之外的其他治療。

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