朱仁方 林榮啟

(江西省九江市第一人民醫(yī)院普外科 江西九江 332000)

術(shù)前檢查諸如直腸腔內(nèi)超聲、CT和直腸指診等,對腫瘤作出較客觀和準(zhǔn)確的術(shù)前分期(clinical stage),選擇合適的病人進(jìn)行局部切除是保證療效的關(guān)鍵。我院自2000年1月至2009年1月對26例早期直腸癌患者行經(jīng)肛門局部切除術(shù),術(shù)后觀察療效并進(jìn)行了遠(yuǎn)期隨訪,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組18例,其中男14例,女4例。年齡30～72歲,平均51歲。所有病例術(shù)前常規(guī)行直腸指診、纖維腸鏡、高頻直腸腔內(nèi)超聲、CT或MRI等檢查,以估計(jì)腫瘤與肛緣的距離、浸潤腸壁的深度及有否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。腫瘤距肛緣3.0cm以內(nèi)者3例,4～7cm者14例,8.0cm者1例。腫瘤直徑0.5～1.0cm者15例,1.1～2.0cm者2例,2.1～3.0cm者1例。全部患者術(shù)前均做活檢明確診斷,并證實(shí)為腫瘤,且分化良好。本組26例均符合早期癌診斷標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后未進(jìn)行化療、放療或其他治療。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前均做充分腸道準(zhǔn)備。行腰麻或全麻,取截石位。待肛門完全松弛后,充分顯露術(shù)野,常規(guī)消毒。腫瘤切除:于腫瘤邊緣外1.0～2.0cm用電刀切開黏膜,要達(dá)到全層盤狀切除。腫瘤基底部刨面用電刀充分燒灼,用可吸收線橫向縫合切口。術(shù)中將切除的腫物送快速病理檢查,主要了解切緣有否癌細(xì)胞浸潤及腫瘤侵潤的深度。若不符合早期癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)或有邊緣浸潤者,可做擴(kuò)大手術(shù),不作為入選觀察病例。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后病理檢查結(jié)果

本組18例,直腸腺癌3例,腺瘤惡性變15例。T0期14例,Tl期2例,T2期2例。

2.2 并發(fā)癥

本組無圍手術(shù)期死亡病例;1例術(shù)后合并肺部感染;全部患者術(shù)后5～7d肛門括約肌功能恢復(fù)均滿意,無排便失禁。

2.3 隨訪及療效

18例患者術(shù)后全部得到隨訪,隨訪時間5～10年,平均5年。1例局部復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)時問為術(shù)后2年,復(fù)發(fā)率為5.5%(1／18),且為T2期患者,并施行Miles術(shù)。1例術(shù)后2年發(fā)生肝轉(zhuǎn)移(T1期患者)。生存期5年以上者17例,5年生存率為94.4%,其中生存最長者,已逾8年。

3 討論

近年來,由于對生活質(zhì)量要求越來越高,保留肛門功能的手術(shù)也日益被強(qiáng)調(diào),既要提高生存期又要提高生活質(zhì)量。雖然,吻合和重建技術(shù)不斷進(jìn)步,并非所有的直腸癌均要行經(jīng)腹根治性切除手術(shù)。經(jīng)嚴(yán)格的病例選擇,約8%的直腸癌可用局部切除來治療。據(jù)文獻(xiàn)報告,惡性息肉行局部切除,淋巴擴(kuò)散的危險性小于5%［1］,分化好和中度分化的早期直腸癌,僅5%有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且很小縱向擴(kuò)散［2］,腔內(nèi)擴(kuò)散距離不超過1cm［3］。但若是低分化病灶或侵犯肌肉和周圍組織,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險性大大提高。由于經(jīng)肛門局部切除直腸癌病灶不能做區(qū)域淋巴結(jié)廓清,故多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該術(shù)式的選擇只適用于早期直腸癌(T0～T2),因此選擇合適的早期直腸癌病例很重要。我們對入選的患者術(shù)前進(jìn)行全面的體檢和必要的輔助檢查,充分了解腫瘤的局部情況和患者的全身情況。對腫瘤活動情況與術(shù)后病理檢查的腫瘤分期比較發(fā)現(xiàn):腫瘤活動度大,且可以上下左右滑動者,多為T0～T1期;腫瘤可活動,但不能滑動者,多為TI～T2期;若腫瘤固定,則不宜施行局部切除術(shù)。直腸腔內(nèi)超聲可了解病變的侵及深度和腸壁外淋巴結(jié)腫大情況;纖維結(jié)腸鏡檢查了解全部結(jié)腸是否存在其它病灶,以便及時發(fā)現(xiàn)和處理。早期大腸癌的發(fā)現(xiàn)率近年來有所增加,周錫庚等報道占全身惡性腫瘤的5.6%,其中直腸癌占74%［4］。所謂早期直腸癌是指癌腫浸潤深度侵及粘膜下層而未累及固有肌層者［5］。臨床上符合以下者:(1)病灶小于3～4cm;(2)不超過腸管周徑1/3～1/4;(3)指診時病灶不固定,可活動;(4)病理活檢證實(shí)為腺癌,組織學(xué)分化好,為高、中度分化的;(5)向腔內(nèi)生長類型;(6)距肛緣小于10cm。符合上述條件的可考慮行局部切除術(shù)［6］。局部切除術(shù)的理論依據(jù)和手術(shù)方式:

(1)理論依據(jù):早期直腸癌系指病變侵至直腸黏膜層和黏膜下層(Tl—T2期),而直腸粘膜層無淋巴管,因此,局限在黏膜層的早期直腸癌不致發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移;若病變只侵及黏膜下層,淋巴轉(zhuǎn)移的危險性僅為5%:另外,早期直腸癌腸壁擴(kuò)散距離不超過1.0cm［7］,因此,對早期直腸癌(T1～T2期)、組織學(xué)分化為G1～G2者,施行局部切除只需腫瘤周邊切除1.0cm以上,并能塊狀切除,術(shù)后淋巴轉(zhuǎn)移及局部復(fù)發(fā)的危險性很小。

(2)手術(shù)方式:早期直腸癌局部切除術(shù)的手術(shù)方式很多。常用的有:經(jīng)肛門局部切除術(shù)、經(jīng)骶局部切除術(shù)、經(jīng)肛門括約肌局部切除術(shù)、經(jīng)陰道局部切除術(shù)及經(jīng)內(nèi)窺鏡顯微外科切除術(shù)等。其中經(jīng)肛局部切除術(shù)應(yīng)用較普遍,本組病例均應(yīng)用該術(shù)式完成。適應(yīng)證和臨床效果:對早期直腸癌局部切除的適應(yīng)證多家看法尚不完全一致。我們認(rèn)為:對于腫瘤為T0,T1,組織學(xué)分化為G1～G2或腺瘤早期惡變,無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,無遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移及無血管、神經(jīng)侵潤者,應(yīng)視為局部切除首選適應(yīng)證,腫瘤為T2期者則應(yīng)視為局部切除的相對適應(yīng)證。本文26例患者術(shù)后5年生存率為88.5%(23／26),與其他學(xué)者報告結(jié)果相似［8～9］。盡管學(xué)者們施用局部切除術(shù)的術(shù)式不同,但是術(shù)后遠(yuǎn)期效果與傳統(tǒng)經(jīng)腹外科手術(shù)效果均相似［10］。早期直腸癌局部切除術(shù)與傳統(tǒng)外科手術(shù)方式比較,具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、無需永久性結(jié)腸造瘺、無排尿困難及性功能保持正常等優(yōu)點(diǎn),近年來已逐漸被外科醫(yī)生所接受。我們認(rèn)為,對診斷明確的早期直腸癌患者,行腫瘤局部切除術(shù)的方法是可行并對患者有益的,是一種很好的治療選擇。

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