孟飛

(湖南省湘西自治州腫瘤醫(yī)院 湖南 吉首 416000)

我院自2002年9月至2009年7月共收治并手術治療膽囊炎1400余例,其中有130例急診行腹腔鏡手術治療,療效滿意,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組女92例,男38例;年齡17～76歲,平均(53±8.2)歲;膽囊頸部結石嵌頓、膽囊積液102例,壞疽性囊炎或膽囊積膿23例,萎縮性膽囊炎5例。臨床表現(xiàn)以膽絞痛為主78例,上腹部持續(xù)性鈍痛52例,伴右肩背部放射痛45例,伴畏寒、發(fā)熱36例,其中體溫38℃以上24例。發(fā)病24h內入院者81例,占62.3%;24～72h入院者40例,占30.8%,72h以后入院者9例,占6.9%。體格檢查:本組病例均有右上腹壓痛,Murphy征陽性,其中右上腹肌緊張47例,可觸及腫大膽囊33例。實驗室檢查:白細胞計數(shù)為(10～21)×109/L,PL升高89例。超聲檢查:膽囊炎伴結石121例,其中膽囊頸部結石嵌頓102例;非結石性膽囊炎9例,均有不同程度膽囊壁增厚,膽囊腫大。

1.2 手術方法

先常規(guī)三孔法入路腹腔鏡探查,術中如操作困難則改為四孔法。大部分患者大網(wǎng)腹與膽囊有不同程度粘連,膽囊充血、水腫嚴重、或有灶區(qū)壞疽,膽囊張力極高,需先經右鎖骨中線肋緣下2cm處穿刺孔用氣腹針于膽囊底部穿刺行膽囊減壓。由于本組病例膽囊三角(Calot三角)均有不同程度充血、水腫或致密性纖維化粘連,顯露三管結構較為困難,應用強有力膽囊頸部牽引,打開Calot三角前后漿膜,合理運用分離 鉗 、抓 鉗 、吸 引 器 等 ,輔 以“ 抓 ”、“ 挑 ”、“ 撥 ”、“ 擋 ”、“壓”等技術,由淺入深,漸至貫通,使“后三角”呈“掏空狀”;再緊貼膽囊壺腹部鈍性分離出膽囊管、膽囊血管(分離時不必骨骼化分離),認清三管關系后分別上鈦夾后切斷。

膽囊肝床的處理:急性膽囊炎多為難處理的膽囊,局部炎癥水腫,組織松脆或膽囊壞疽,局部界線不清,強行分離時易損傷肝床或分離過深而致大出血[1]。仔細認清漿肌層下水腫的疏松組織并在此平面下分離,鈍銳性切割,剝出膽囊。如探查發(fā)現(xiàn)Calot三角纖維化或“冰凍樣”粘連廣泛、文氏孔閉鎖、失去正常的解剖形態(tài)、解剖分離困難、稍加解剖則出血較多等病理改變,難以按常規(guī)方法完成腹腔鏡膽囊切除術,須行膽囊大部分切除:自膽囊底部用電刀貼近肝床切開膽囊,吸凈膽汁和膽泥以免污染腹腔,取出置入自制標本袋內;自膽囊兩側用電刀切開,直至膽囊壺腹部上鈦夾;然后用電凝鉤燒殘留于膽囊床上的膽囊后壁粘膜;膜腔沖洗后,放置腹腔引流。由于此類患者炎癥重,粘連多,有腹腔污染及局部滲血、滲液或漏,故應行術中常規(guī)腹腔沖洗及溫氏孔旋轉引流管[2]。這不僅能引出炎性滲液,更重要的是術后易觀察到有無出血或膽漏等并發(fā)癥,以利于及早發(fā)現(xiàn)和及時處理。術中如遇膽管損傷、Mirrizi綜合征、難以控制的出血或懷疑并發(fā)膽囊癌者,應及時中轉開腹。

2 結果

130例急性膽囊炎病例中,127例(97.7%)腹腔鏡下完成手術,3例(2.3%)中轉開腹手術(2例為合并有Mirrizi綜合征,1例為術中膽囊動脈出血),其中腹腔鏡膽囊切除術112例(86.2%),腹腔鏡膽囊大部分切除術15例(11.5%)。手術時間20～120min(平均70±11.8min);術中出血量30～200mL(平均60±14.3mL)。腹腔鏡膽囊切除術后放置腹腔引流管67例,均于術后24～72h內拔管;住院時間4～6d,平均(4.2±0.6)d。腹腔鏡膽囊大部分切除術后亦常規(guī)放置腹腔引流管,于術后3～7d完全無引流液后拔除,住院時間5～8d,平均(5.7±0.8)d。中轉開腹膽囊切除術3例,住院時間8～11d,平均(10.2±1.8)d。所有患者均順利恢復,本組無術后膽漏、肝外膽管損傷、膽囊動脈出血再手術、腸管損傷、膽汁性腹膜炎、腹腔膿腫等嚴重并發(fā)癥發(fā)生,亦無手術死亡病例。

3 討論

急性膽囊炎曾一度被列為腹腔鏡膽囊切除術的絕對和/或相對禁忌證,但隨著醫(yī)療水平的提高及腹腔鏡器械的改進,此禁忌證逐漸被解除[3]。越來越多的研究表明,急性膽囊炎行腹腔鏡治療的效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的急診剖腹膽囊切除術。毛靜熙等[4]認為:只要把握好手術時機,急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術是安全可行的。

既往觀點認為,在急性炎癥期,膽囊積液致張力增高,膽囊壁充血、水腫、質脆、不易夾持,術野顯露不夠充分,加之Calot三角區(qū)水腫粘連、解剖關系不清,易造成膽管及周圍器官損傷,從而增加了手術難度。但越來越多的研究表明:(1)早期粘連一般較為疏松,易于分離,分離時滲血相對少;(2)早期膽囊壁水腫相對較輕,Calot三角區(qū)解剖結構尚清晰,粘連疏松,鈍性及電切分離均不困難;(3)水腫的存在致使組織疏松,有明顯的間隙且膽囊管的炎癥一般并不明顯。我們的結果表明:97.7%的急性膽囊炎患者可在腹腔鏡下完成手術,所有患者均無死亡及嚴重并發(fā)癥的發(fā)生,且顯著減少了術中出血量及住院時間。故筆者認為:急性膽囊炎早期行腹腔鏡膽囊切除術成功率高,并發(fā)癥少,手術是安全的。急性膽囊炎是否能成功施行腹腔鏡膽囊切除術,關鍵在于Calot三角區(qū)的解剖。首先應確認膽囊壺腹部,因為它在解剖學上位置穩(wěn)定,標志比較清楚。當術中難以分清“三管一壺腹”關系時,不必強調按照膽總管方向游離,而是采用吸引器邊推邊吸刮法鈍性分離Calot三角,沿外側尋找膽囊頸與膽囊管的交界部,避開肝總管和膽總管[6]?？偟脑瓌t是:“寧傷膽囊,勿傷膽管”。解剖膽囊壺腹、分出與膽囊管交界部、游離出其延伸段,是確認膽囊管無可爭議的技術性原則[7]。一旦解剖出該交界部,即可按膽囊壺腹部下緣顯露法進行手術。不必強求辨認“三管一壺腹”的解剖關系和追求一個短的膽囊管殘端,以免意外損傷肝外膽管[8]。

如術中發(fā)現(xiàn):(1)Calot三角區(qū)有較多瘢痕或有結石嵌頓在壺腹部或膽囊管,導致三角區(qū)的致密性粘連、冰凍粘連,膽囊積液、積膿或與周圍廣泛粘連呈團塊,使Calot三角區(qū)解剖極為困難,強行分離有損傷膽管的危險;(2)肝內型膽囊,膽囊與肝實質界限不清,難以分離,如強行分離,由于肝創(chuàng)面過大甚至損傷肝實質,造成難以控制的肝創(chuàng)面出血或引起廣泛滲血。以上2種情況原本屬腹腔鏡膽囊切除術禁忌,需要中轉開腹,為了避免不必要的副損傷,采用腹腔鏡膽囊大部切除術,保留膽囊管甚至于部分膽囊壺腹,徹底清除結石及壞疽組織,不僅達到了預期的目的,而且避免了嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

我院經驗證明:對某些難以常規(guī)完成腹腔境膽囊切除術的患者采用腹腔鏡膽囊大部切除術,不僅大大縮短了手術時間,而且可以有效地減少肝外膽管的損傷,降低了中轉開腹率,是一種安全可行的方法[9]。尤其適用年老體弱及高?；颊?既避免了較大創(chuàng)傷的開腹手術,又避免了單純性膽囊造瘺術,使患者免受二期手術之苦;一次性清除了病灶和結石,較快地消除了癥狀,改善了病情,患者痛苦大為減輕,術后康復快。術中如果出現(xiàn):(1)膽囊周圍粘連嚴重,Calot三角解剖不清;(2)手術中出血多,止血困難;(3)局部解剖變異,既不能按常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術完成手術,又不宜行腹腔鏡膽囊大部切除術者或懷疑并發(fā)膽囊癌者,應及時中轉開腹,盡可能減少手術并發(fā)癥的發(fā)生。對于Mirrizi綜合征,如果術中能行膽道造影,或許可以避免中轉開腹。本組中轉開腹的3例中,2例合并Mirrizi綜合征。凡術中曾減壓或分破膽囊或行膽囊大部切除者,標本及結石均裝入內囊袋取出;取出后徹底沖洗并放置引流管,可減少、減輕術后吸收熱,利于患者恢復,還有助于早期發(fā)現(xiàn)術后出血、膽漏等并發(fā)癥,并可使這些并發(fā)癥引起的不良反應相對局限化,減輕對患者的損害。

總之,我院經驗證明:急性膽囊炎手術方式的選擇須根據(jù)術中腹腔鏡探查的具體情況而定,絕大多數(shù)患者行腹腔鏡膽囊切除術是安全可行的;對某些難以常規(guī)施行腹腔鏡膽囊切除術的患者可采用腹腔鏡膽囊大部切除術;如遇膽管損傷、Mirrizi綜合征、難以控制的出血或懷疑并發(fā)膽囊癌者,應及時中轉開腹。

[1]張耘.急性膽囊炎手術時機與方式探討[J].臨床外科雜志,2002,10(5):314.

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[5]楊旭,賈新,阿不都斯木,等.急性結石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術的時機探討[J].新疆醫(yī)學,2006,36(3):56～57.

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