李永忠 柳景紅

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué)（410007）

2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院（410007）

股骨粗隆間骨折是老年人的常見(jiàn)多發(fā)骨折，文獻(xiàn)報(bào)道病死率高達(dá)15%～20%，單純牽引治療病死率高達(dá)34.6%，動(dòng)力髖部釘（DHS）結(jié)構(gòu)堅(jiān)固，可早期下床活動(dòng)，本科自2007年起應(yīng)用DHS內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折40例，療效滿意，總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有患者來(lái)自湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院患者。40例患者中男24例，女16例；年齡65～80歲，平均76.5歲；左側(cè)26例，右側(cè)14例。本組內(nèi)科合并癥34例，以心血管疾病為主31例，糖尿病1例，慢性支氣管炎1例。按照Kyle和Gustile骨折分型[3]，Ⅰ型5例，Ⅱ型28例，Ⅲ型4例，Ⅳ型3例。

1.2 治療方法

入院后常規(guī)外展股骨皮牽引，術(shù)前常規(guī)攝雙髖正位片及其他各項(xiàng)常規(guī)檢查，做好術(shù)前準(zhǔn)備，一般在傷后3～7d，陳舊性骨折入院后3d左右手術(shù)，術(shù)前備同型濃縮紅細(xì)胞1.5～3U。手術(shù)均在連硬外麻醉下進(jìn)行。

1.2.1 復(fù)位方法

患者仰臥于骨科牽引手術(shù)床上，雙下肢外展中立位牽引，對(duì)Ⅰ型骨折即可達(dá)到滿意復(fù)位；對(duì)Ⅱ型骨折，需在牽引的同時(shí)，再外旋下肢，以使骨折后方缺損達(dá)到滿意復(fù)位；Ⅳ型骨折尚需加大外展才能獲得滿意復(fù)位。

1.2.2 固定方法

麻醉滿意后，患者取仰臥位，患側(cè)臀下墊一沙袋，手術(shù)區(qū)皮膚常規(guī)消毒、鋪巾，貼手術(shù)切口膜，以大轉(zhuǎn)子為中心取髖外側(cè)縱形切口，長(zhǎng)約15cm，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織、闊筋膜及闊筋膜張肌，鈍性分開(kāi)股外側(cè)?。ㄗ⒁馕饟p傷穿動(dòng)脈，必要時(shí)鉗夾和結(jié)扎），顯露股骨大粗隆及股骨干，手法復(fù)位，用一定位克氏針于大粗隆下約2cm處向股骨頭方向鉆入，然后術(shù)中照片，導(dǎo)針位于頭頸中央或稍偏后上方即可，然后按常規(guī)方法安放DHS之拉力螺釘和套筒鋼板；髖螺釘擰入深度以距股骨頭關(guān)節(jié)面0.5～1.0cm為宜。安放硅膠引流管接負(fù)壓引流袋，逐層縫合傷口。

1.2.3 術(shù)后處理

術(shù)后患肢保持外展中立位，穿“丁”字鞋；術(shù)后常規(guī)使用抗生素3～5d；術(shù)后24～36h拔除引流管；術(shù)后第2天，只要病情允許，即鼓勵(lì)患者股四頭肌功能鍛煉，取半臥位或坐位，被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，但要避免內(nèi)旋運(yùn)動(dòng)，根據(jù)骨折類型、鋼板位置、骨折穩(wěn)定情況，一般術(shù)后4～6周或遲至8～12周，可扶拐站立，X線攝片示骨折愈合后方可負(fù)重行走。

2 結(jié) 果

本組40例，獲得隨訪39例，失訪1例（術(shù)后急性心肌梗死致死亡），隨訪時(shí)間最短4個(gè)月，最長(zhǎng)12個(gè)月，平均7個(gè)月，根據(jù)王福權(quán)等療效標(biāo)準(zhǔn)，本組優(yōu)35例，尚好4例，差（死亡）1例，骨折愈合時(shí)間6～8周，本組無(wú)1例褥瘡及感染。

3 討 論

3.1 粗隆間骨折，又稱轉(zhuǎn)子間骨折，更準(zhǔn)確地應(yīng)稱之為經(jīng)轉(zhuǎn)子骨折，發(fā)生在連接大小轉(zhuǎn)子的區(qū)域。這一區(qū)域是大塊肌肉的止點(diǎn)，血液循環(huán)豐富，骨不連接很少見(jiàn)。如果骨折漏診，則愈合后髖關(guān)節(jié)會(huì)出現(xiàn)內(nèi)翻，下肢出現(xiàn)短縮和外旋。股骨頭壞死很少見(jiàn)，發(fā)生率不到1%[3]。

3.2 股骨粗隆間骨折大多是老年人患者，手術(shù)耐受性差，可能并有原發(fā)其他疾病或隱性心臟?。ū窘M1例術(shù)后死于急性心肌梗死），水、電解質(zhì)、糖代謝失衡，術(shù)前需做全身體格檢查及相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖、X片，進(jìn)行綜合分析、評(píng)價(jià)，對(duì)合并有較重的心、肺、肝、腎功能失代謝，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，及不可糾正的糖尿病的不宜手術(shù)，術(shù)前要盡可能糾正水、電解質(zhì)、糖代謝失衡，改善心肺功能，控制高血壓、糖尿病，必要時(shí)可請(qǐng)內(nèi)科、手術(shù)室討論，制訂治療方案。DHS內(nèi)固定，固定比較牢靠，術(shù)后外展、丁字鞋，適當(dāng)延長(zhǎng)下床時(shí)間，床上被動(dòng)屈、伸髖及適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挘墒够颊呙黠@解除疼痛，減輕護(hù)理負(fù)擔(dān)，防止長(zhǎng)期臥床所致的肺部感染、褥瘡、泌尿系感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥[1,2]。

3.3 術(shù)中注意事項(xiàng)

①術(shù)中在X-C臂監(jiān)護(hù)或照片下手術(shù)可減輕手術(shù)創(chuàng)傷，防止旋轉(zhuǎn)、頸干角過(guò)小或過(guò)大的畸形；掌握DHS頸釘?shù)恼_定位、定長(zhǎng)。②術(shù)中盡可能解剖復(fù)位，可靠?jī)?nèi)固定，DHS能提供良好的骨折支撐。③手術(shù)切忌暴力，以防造成股骨干骨折及螺釘穿出股骨頭。④骨折骨塊盡可能復(fù)位，不能復(fù)位者可植骨，以恢復(fù)骨結(jié)構(gòu)的完整性和骨性支撐，但也要視患者的耐受性而定。

[1] 胥少汀.實(shí)用骨科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1999:678-679.

[2] 王福權(quán).加壓滑動(dòng)鵝頭釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折106例分析[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,1995,10(1):12.

[3] 彭阿欽.骨折手術(shù)治療原理[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:276.