于新華 閆立玲* 修新軍 李華建 李再松 包敬璽

顱骨缺損是神經(jīng)外科的常見(jiàn)病，常見(jiàn)于外傷減壓術(shù)后、顱骨粉碎性骨折、顱骨腫瘤等患者。青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院海陽(yáng)分院自2005年3月至2009年6月應(yīng)用鈦網(wǎng)進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)50例（51側(cè)），其中應(yīng)用數(shù)字化成型鈦網(wǎng)進(jìn)行修補(bǔ)30例（31側(cè)），效果滿意，取得了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組50例患者，共51側(cè)（1例為雙側(cè)開顱所致雙側(cè)顱骨缺損），其中應(yīng)用數(shù)字化成型鈦網(wǎng)進(jìn)行修補(bǔ)者30例（31側(cè)），男24例（25側(cè)），女6例；年齡13～65歲，平均40歲；顱骨缺損原因：重度顱腦損傷去骨瓣減壓28例（29側(cè)），高血壓腦出血腦疝去骨瓣減壓1例，鐮旁腦膜瘤嚴(yán)重腦水腫去骨瓣減壓1例；缺損面積7.0cm×8.6cm～13.2cm×12.2cm，平均9.2cm×12.5cm，均于去骨瓣術(shù)后3～6個(gè)月內(nèi)在氣管插管全麻下做顱骨修補(bǔ)術(shù)。應(yīng)用傳統(tǒng)手工塑型20例，男16例，女4例；年齡23～58歲；顱骨缺損原因：顱腦損傷去骨瓣減壓15例，高血壓腦出血腦疝去骨瓣減壓4例，腦腫瘤去骨瓣減壓1例；缺損面積6.6cm×7.9cm～13.8cm×12.4cm，平均8.9cm×12.2cm，術(shù)后3～6個(gè)月進(jìn)行顱骨修補(bǔ)。

1.2 術(shù)前鈦網(wǎng)制作

50例均使用鈦網(wǎng)進(jìn)行顱骨修補(bǔ)，20例患者采用傳統(tǒng)手工塑型方法：術(shù)中按照顱骨缺損大小進(jìn)行人工塑型、修剪，鈦釘周邊固定，術(shù)中平均塑型時(shí)間（25±3）min。30例患者采用鈦網(wǎng)數(shù)字化成型技術(shù)：術(shù)前對(duì)患者頭部行螺旋CT平掃（無(wú)需增強(qiáng)），層厚2mm，掃描范圍由聽(tīng)眥線向上掃描至顱頂。將平掃數(shù)據(jù)進(jìn)行橫斷面圖像數(shù)據(jù)重建，重建數(shù)據(jù)直接存盤，圖像數(shù)據(jù)以DICOM格式保存，用WinRAR軟件壓縮，作為附件放入公司的電子信箱，由公司直接下載。公司完成CT數(shù)據(jù)的三維重建，并在計(jì)算機(jī)上進(jìn)行鈦網(wǎng)的數(shù)字設(shè)計(jì)，制作鈦網(wǎng)模型和對(duì)鈦網(wǎng)曲面進(jìn)行人工調(diào)節(jié)，最后通過(guò)模具沖壓打磨后，生成所需要的三維成形鈦網(wǎng)。

1.3 鈦網(wǎng)的植入

采用全身麻醉手術(shù)，手術(shù)沿原切口切開頭皮，充分暴露缺損四周邊緣，取已經(jīng)塑型好的鈦網(wǎng)覆蓋骨窗（或術(shù)中手工塑型），然后用數(shù)枚鈦釘四周固定，在缺損中心用絲線將硬膜懸吊于鈦網(wǎng)上，以免硬膜下積液（或積血）。皮瓣下置引流。數(shù)字化成型鈦網(wǎng)術(shù)中僅需暴露缺損顱骨邊緣，將定型的鈦網(wǎng)進(jìn)行鈦釘固定，基本不需再進(jìn)行塑型、修剪，平均塑型或修剪時(shí)間（2±1）min。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)前30min常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用3d。定期換藥觀察，觀察引流液性狀及引流量，一般于術(shù)后24～48h拔除引流管，術(shù)后7～10d拆線。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析方法

組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

應(yīng)用數(shù)字化成型鈦網(wǎng)顱骨修補(bǔ)組全部病例術(shù)后均無(wú)感染，術(shù)后發(fā)生癲癇1例，口服苯妥英鈉后癥狀控制較好。術(shù)后出現(xiàn)皮下血腫2例，經(jīng)拆除一針縫線清理血腫及反復(fù)抽吸后治愈。術(shù)中平均塑型時(shí)間（2±1）min，平均手術(shù)時(shí)間（70±10）min。頭顱外形對(duì)稱，塑形滿意，鈦網(wǎng)固定牢固，無(wú)活動(dòng)，切口及毛發(fā)生長(zhǎng)良好，頭皮局部無(wú)壓痛，無(wú)卡壓感，觸摸術(shù)區(qū)沒(méi)有明顯的鈦網(wǎng)形體輪廓感，患者或家屬對(duì)塑型滿意率100%。采用傳統(tǒng)的手工塑型組，術(shù)后發(fā)生感染者2例，術(shù)后發(fā)生癲癇者2例，術(shù)后皮下積液或積血者5例，術(shù)中平均塑型時(shí)間（25±3）min，平均手術(shù)時(shí)間（110±10）min，患者或家屬對(duì)塑型外觀不太滿意14例。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：數(shù)字化成型患者比手工塑型患者平均手術(shù)時(shí)間明顯縮短（P＜0.01），術(shù)中塑型時(shí)間減少（P＜0.05），塑型滿意度明顯提高（P＜0.05）。

3 討 論

3.1 關(guān)于顱骨修補(bǔ)材料

顱骨成形術(shù)是神經(jīng)外科最常見(jiàn)的手術(shù)之一。顱骨修補(bǔ)材料種類繁多，如有機(jī)玻璃、硅橡膠、骨水泥、自體顱骨及金屬材料等，各種材料各有優(yōu)缺點(diǎn)。自體骨雖然組織反應(yīng)小，但需在供骨區(qū)和植骨區(qū)兩處施術(shù)，增加患者痛苦，塑形效果差，且自體骨修補(bǔ)有發(fā)生骨質(zhì)被吸收現(xiàn)象，可能出現(xiàn)骨瓣塌陷的并發(fā)癥，自體骨修補(bǔ)并非最佳選擇[1]。使用有機(jī)玻璃、硅橡膠、骨水泥等修補(bǔ)材料，文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后發(fā)生皮下積液較多，導(dǎo)致顱骨修補(bǔ)失敗者并不少見(jiàn)[2]。金屬顱骨成形片均有較強(qiáng)的抗壓性能，組織相容性亦好，但具有導(dǎo)熱性、邊緣銳利易穿破頭皮并影響放射線檢查、徒手塑形不易等缺點(diǎn)。到目前為止，在金屬修補(bǔ)材料中，鈦合金是相對(duì)較為理想的修補(bǔ)材料，它的優(yōu)點(diǎn)是重量輕、耐腐蝕、可透過(guò)X線，不含鐵原子而能接受CT或MRI檢查。并且植入后人體成纖維細(xì)胞在鈦網(wǎng)孔隙中生長(zhǎng)并與組織相融為一體[3]。最大的缺點(diǎn)是二維鈦網(wǎng)強(qiáng)度大、手工塑形困難，而三維鈦網(wǎng)強(qiáng)度不夠、塑形邊緣易翹起，外形效果不理想。

3.2 關(guān)于顱骨修補(bǔ)時(shí)機(jī)

應(yīng)視患者的全身情況和局部情況而定。如在單純凹陷性骨折作塌陷骨片摘除術(shù)后即可同期進(jìn)行修補(bǔ)術(shù)。但對(duì)嚴(yán)重腦腫脹、去骨瓣減壓術(shù)后顱骨缺損患者，一般在康復(fù)期進(jìn)行（通常在傷后3～6個(gè)月）對(duì)于顱骨缺損可能影響病情恢復(fù)的患者，可在顱內(nèi)壓正常2周后盡早行顱骨成形術(shù)。對(duì)于顱內(nèi)感染患者，必須經(jīng)徹底控制感染1年后方可進(jìn)行顱骨成形術(shù)[4]。目前較為公認(rèn)的手術(shù)指征為[5]：①顱骨缺損直徑＞3cm；②有礙美觀的眶部和前額部顱骨缺損；③引起長(zhǎng)期頭痛、頭昏等癥狀難以緩解者；④腦膜-腦瘢痕形成伴發(fā)癲癇者；⑤傷者有顱骨缺損部位碰撞的不安全感、恐懼感致嚴(yán)重精神負(fù)擔(dān)影響工作和生活者；⑥合并有顱骨缺損綜合征，在頭位改變，或頭部曬太陽(yáng)時(shí)癥狀加劇。

3.3 關(guān)于電腦塑形（數(shù)字化成形）鈦網(wǎng)

目前顱骨修補(bǔ)多采用鈦合金材料，鈦合金雖然具有良好的生物相容性和強(qiáng)度、不老化、比重輕等優(yōu)點(diǎn)，但鈦合金材料硬度較強(qiáng)，傳統(tǒng)手工塑形費(fèi)時(shí)費(fèi)力。手術(shù)過(guò)程中還需對(duì)手工成形的鈦網(wǎng)進(jìn)行再次修剪，尤其在顳窩處還需分離顳肌，重新改變鈦網(wǎng)曲度，耗時(shí)長(zhǎng)，鈦網(wǎng)與顱骨窗吻合難以一致，影響其強(qiáng)度和穩(wěn)定性，且大大延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，加大手術(shù)感染和麻醉的危險(xiǎn)性。同時(shí)徒手塑形由于曲度難以掌握，所以術(shù)后頭部外形往往呈“刀削狀”，外形令人難以接受。而鈦網(wǎng)數(shù)字化成形技術(shù)能夠很好地解決以上難題。數(shù)字化成形技術(shù)首先根據(jù)患者顱骨CT掃描獲得二維圖像信息，通過(guò)軟件三維成像處理，建立顱骨缺損的數(shù)字化信息。通過(guò)曲面重建、虛擬裝配等，最后將數(shù)字信號(hào)傳輸?shù)蕉帱c(diǎn)成形壓力機(jī)上，對(duì)鈦網(wǎng)壓制成形，使鈦網(wǎng)最大程度上符合生理解剖形態(tài)，特別是額、眶上緣、顳窩等處的顱骨缺損，使修補(bǔ)后外觀更自然、更美觀。由于鈦網(wǎng)片術(shù)前已壓制成形，大小、形狀、弧度等均與骨窗相當(dāng)吻合，故術(shù)中無(wú)需再次修整，其牢固性和穩(wěn)定性均有保障，術(shù)中采用自攻鈦釘，擰入鈦釘非常容易，鈦網(wǎng)與顱骨接合牢固、可靠，大大縮短了手術(shù)時(shí)間，減低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少了術(shù)者術(shù)中塑形的工作量。

數(shù)字化成型鈦網(wǎng)片修補(bǔ)顱骨缺損與其他傳統(tǒng)方法相比具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單、省事省力、固定牢固可靠、尤其在外形美觀上達(dá)到非常滿意的效果[6]，適合在臨床上廣泛推廣。

3.4 注意事項(xiàng)

①制作好的鈦網(wǎng)補(bǔ)片應(yīng)與鈦釘及專用工具一起嚴(yán)格消毒。②有時(shí)顴弓上緣處由于顳肌較多，顳肌易受卡壓，可將該處鈦網(wǎng)曲度人工加大或剪除少許，但前后要固定牢固。③皮下注水時(shí)盡量不加用腎上腺素，以免術(shù)后皮下出血。

[1]趙繼宗.神經(jīng)外科手術(shù)精要與并發(fā)癥[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2004:54-59.

[2]富壯,趙元立,蘇亦兵等.外傷性顱骨缺損后修補(bǔ)手術(shù)136例分析[J].北京醫(yī)學(xué),2003,25(5):301.

[3]金國(guó)良,張永良.鈦金屬板在顱骨缺損修補(bǔ)中的應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷雜志,1999,15(6):472-473.

[4]王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005:378.

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