王 東 徐曉峰 董宇良

自從Lichtenstein提出了無張力疝成形術(shù)的概念后，有張力的疝修補(bǔ)術(shù)逐漸被無張力疝修補(bǔ)術(shù)所替代。自2008年常熟市支塘中心衛(wèi)生院采用平片對(duì)腹股溝疝作無張力修補(bǔ)，共35例，療效滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共35例患者，男性32例，女性3例。左側(cè)14例，右側(cè)19例，雙側(cè)2例。同時(shí)伴有心腦血管病7例，老年慢性支氣管炎3例，前列腺增生4例。

1.2 材料

聚丙烯單絲編織成的平片。北京天助暢運(yùn)醫(yī)療技術(shù)有限公司生產(chǎn)提供。

1.3 手術(shù)方法

采用連續(xù)硬脊膜外麻醉，于腹股溝韌帶中點(diǎn)上方2.5cm與恥骨結(jié)節(jié)間作一長(zhǎng)約5cm的切口，切開腹外斜肌腱膜將腱膜上下葉分離。游離精索顯露疝囊等同傳統(tǒng)手術(shù)，保護(hù)髂腹下神經(jīng)及髂腹股溝神經(jīng)，小疝囊不必切開，高位分離后直接將疝囊回納。疝囊未進(jìn)入陰囊，將其遠(yuǎn)端剝除，創(chuàng)面嚴(yán)密止血，以防術(shù)后積液及血腫。如疝囊較大，則在疝囊中部將其橫斷，疝囊近端結(jié)扎并回納入腹腔，遠(yuǎn)端不作剝離，作縱向切開并開放，疝囊內(nèi)壁以電刀作多點(diǎn)電凝，放回原處。在精索后方將善釋補(bǔ)片平整覆蓋在腹橫筋膜表面，補(bǔ)片剪孔讓精索通過，以4號(hào)絲線將補(bǔ)片分別與恥骨結(jié)節(jié)、腹股溝韌帶、腹內(nèi)斜肌、聯(lián)合肌腱腱膜和腹直肌前鞘固定，逐層縫合切口。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后手術(shù)切口處以砂袋壓迫6h，常規(guī)使用抗生素3～5d。切口疼痛不能耐受者，肌內(nèi)注射曲馬多止痛。

2 結(jié) 果

手術(shù)過程均順利，所有患者均于硬膜外麻醉消失后自由活動(dòng)。手術(shù)切口疼痛1～2d，個(gè)別患者術(shù)后需用曲馬多0.1g肌內(nèi)注射一次止痛。疼痛程度及持續(xù)時(shí)間明顯比張力性修補(bǔ)術(shù)后輕持續(xù)時(shí)間短。術(shù)后無疝側(cè)腰腹痛及髖關(guān)節(jié)伸直障礙。術(shù)后8例發(fā)熱，體溫超過38.5℃，第3天體溫恢復(fù)正常。術(shù)后隨訪，最長(zhǎng)2年，無復(fù)發(fā)。3例有不適感，但不影響生活。

3 討 論

3.1 腹股溝疝是一種常見病。 腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)巳經(jīng)有100多年的歷史，傳統(tǒng)的Fergson法、Bassini法、Mcvay法、Halsted法疝修補(bǔ)術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用?？傮w療效滿意，但均是有張力的修補(bǔ)法。將腹內(nèi)斜肌下緣和腹橫腱膜弓縫至腹股溝韌帶來加強(qiáng)腹股溝管后或前壁。有共同的缺點(diǎn)，即將不同結(jié)構(gòu)的解剖層次。強(qiáng)行縫合在一起，引起較大張力，也不利于愈合。術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。國(guó)內(nèi)有報(bào)道傳統(tǒng)手術(shù)法復(fù)發(fā)率達(dá)7.1%[1]。而Shouldice法則通過修補(bǔ)薄弱的腹橫筋膜，并用腹橫肌腱膜加固。其復(fù)發(fā)率明顯低于Bassini法[2]，但其手術(shù)要求高，術(shù)者要作專門培訓(xùn)?；鶎俞t(yī)院難以推廣應(yīng)用。

1984年Lichtenstien在普遍常規(guī)使用補(bǔ)片時(shí)又提出了無張力的要求，無張力疝修補(bǔ)術(shù)所用材料由聚丙烯單絲編織而成，不可吸收，無排斥反應(yīng)，具有良好的組織相容性，能迅速與人體組織黏合固定。用人工網(wǎng)片修補(bǔ)腹股溝管后壁，通過組織的黏合作用及人工合成網(wǎng)片內(nèi)增生的纖維組織，形成較為堅(jiān)實(shí)的組織結(jié)構(gòu)，達(dá)到有效修復(fù)腹股溝管后壁的作用，使其能耐受較大壓力的沖擊，尤其適于充填較大缺損，還起到了預(yù)防復(fù)發(fā)的作用，使復(fù)發(fā)率顯著降低。Rutkow等[3]報(bào)道2733例無張力疝修補(bǔ)術(shù)，隨訪6.5年，復(fù)發(fā)率＜0.5%，國(guó)內(nèi)報(bào)道復(fù)發(fā)率＜1%～2.3%。因此，對(duì)于有慢性咳嗽、前列腺增生癥排尿困難和習(xí)慣性便秘者等腹壓增高者尤其適宜。而且由于平片無張力修補(bǔ)術(shù)操作較傳統(tǒng)方法簡(jiǎn)便、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小，所以對(duì)有心腦血管疾病的高齡患者可以適當(dāng)放寬手術(shù)指征。

3.2 手術(shù)要點(diǎn)，平片無張力修補(bǔ)術(shù)需注意以下幾點(diǎn)：①嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，創(chuàng)面嚴(yán)密止血，防止術(shù)后切口感染而致修補(bǔ)失敗。②疝囊較大（進(jìn)入陰囊者）時(shí)需將疝囊中間橫斷，疝囊近端結(jié)扎縫合使其成為一個(gè)小疝囊，再回納入腹腔。遠(yuǎn)端疝囊曠置，疝囊內(nèi)壁多點(diǎn)電凝并切開，如果將疝囊遠(yuǎn)端剝離，則造成大創(chuàng)面，滲血多，術(shù)后極易產(chǎn)生陰囊血腫而再次手術(shù)。③手術(shù)切口要適當(dāng)，以術(shù)中充分暴露內(nèi)環(huán)及恥骨結(jié)節(jié)。精索游離要充分，否則補(bǔ)片不能完全覆蓋疝發(fā)生的薄弱區(qū)，術(shù)后出現(xiàn)疝復(fù)發(fā)。補(bǔ)片孔徑適當(dāng)，包裹精索后孔徑約容指尖為宜，過小則將精索卡壓太緊，術(shù)后會(huì)引起陰囊水腫及睪丸的血液循環(huán)障礙，過大術(shù)后易復(fù)發(fā)。④補(bǔ)片要重疊遠(yuǎn)離hesselbadh三角邊界3～4cm的組織是減少?gòu)?fù)發(fā)的重要步驟[4]。⑤補(bǔ)片的遠(yuǎn)端一定要蓋過恥骨結(jié)節(jié)，并保持補(bǔ)片有輕度卷曲，以減輕術(shù)后疼痛和術(shù)后復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。本組3例術(shù)后不適，為早期手術(shù)病例，補(bǔ)片放置時(shí)無卷曲。⑥固定補(bǔ)片時(shí)要避免把補(bǔ)片縫扎到神經(jīng)分布豐富和高度敏感的恥骨結(jié)節(jié)和恥骨的骨膜上。同時(shí)如果骼腹下神經(jīng)或骼腹股溝神經(jīng)不可避免地穿過補(bǔ)片時(shí)，應(yīng)將補(bǔ)片開小孔，使神經(jīng)通過。

總之，成人腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)是安全有效、簡(jiǎn)單經(jīng)濟(jì)的手術(shù)，適合基層醫(yī)院推廣使用。

[1]劉秀新,蘇振義,黃顯利.腹股溝疝復(fù)發(fā)原因探討[J].中國(guó)廠礦醫(yī)學(xué),2006,19(4):313-314.

[2]夏穗生.現(xiàn)代腹部外科學(xué)[M].2版.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2007:266.

[3]Rutkow IM,Robbins AM.Mesh-plug hernia repair,a follow-up report[J].Surgery,1995,117(5):597.

[4]馬頌章.疝外科學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:145.