楊競(jìng)鋒 馮發(fā)強(qiáng) 陳宇航 蔡喜剛 邱 文
腎囊腫是泌尿內(nèi)科常見(jiàn)多發(fā)病癥,雖然為良性病變,但若不及時(shí)治療,也有可能發(fā)展成為惡性病變。目前臨床上治療方法較多,如外科手術(shù)治療、介入治療等。超聲引導(dǎo)下無(wú)水酒精固化療法由于費(fèi)用相對(duì)低廉,效果顯著,在臨床上得到廣泛應(yīng)用[1,2]。為了探討其對(duì)患者的臨床影響,我們對(duì)47例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,現(xiàn)報(bào)道如下。
從2008年4月到2009年8月清遠(yuǎn)市陽(yáng)山人民醫(yī)院共收治腎囊腫患者47例,均經(jīng)超聲或CT診斷確診。男29例,女18例。年齡最小20歲,最大74歲,平均54.3歲。臨床表現(xiàn)主要為血尿、腰酸或脹痛等,部分患者無(wú)明顯癥狀。單發(fā)性囊腫33例,多發(fā)性囊腫14例;囊腫最大直徑10.3cm,最小3.8cm,平均6.4cm。
患者入院后結(jié)合臨床表現(xiàn)和診斷結(jié)果,對(duì)患者做身心評(píng)估。術(shù)前進(jìn)行腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)、出凝血時(shí)間以及心電圖檢查等。準(zhǔn)備好無(wú)菌穿刺包、三通管、注射器、18G穿刺針、無(wú)水酒精、1%利多卡因、急救物品等?;颊呷?cè)臥位,局部皮膚消毒,準(zhǔn)備好帶有穿刺定位器的穿刺探頭,并用75%的酒精消毒,B超掃查不同切面,避開(kāi)穿刺針道內(nèi)大血管,尋找最佳穿刺點(diǎn),并觀察囊壁血流情況,確定離體表最近的切面,測(cè)量穿刺深度和角度,作為穿刺點(diǎn)?;颊咝芯植柯樽?,在B超監(jiān)視下,用硬膜外穿刺針沿著麻醉穿刺點(diǎn)進(jìn)針,注意避開(kāi)針道內(nèi)血管。當(dāng)針尖接近囊腫包膜時(shí)囑患者屏氣,將穿刺針快速刺入到囊腫內(nèi),到達(dá)囊腫中心位置時(shí)拔出針芯,用注射器回抽證實(shí)針尖進(jìn)入囊腔后,依針芯長(zhǎng)度從穿刺針孔置入硬膜外管超過(guò)針尖2~3cm,拔出穿刺針留置硬膜外管并用大塊無(wú)菌粘膠貼固定。用50mL注射器從硬膜外管抽盡囊內(nèi)液體,并常規(guī)送化驗(yàn)室檢查。抽出第一管囊液后,用事先裝有75%酒精的20mL注射器做蛋白凝固實(shí)驗(yàn)。隨著囊腫縮小,要調(diào)整體位,盡量抽盡囊液。囊液完全抽盡后。注入1%利多卡因5~30mL,1~2min后抽出。向囊腔內(nèi)注入原抽囊液總量的l/4無(wú)水酒精,分次反復(fù)加壓沖洗,使酒精與囊壁充分接觸。手術(shù)結(jié)束時(shí),硬膜外管繼續(xù)留置以備次日再次注射無(wú)水酒精。按上述方法1次/d,連續(xù)3d共3次注射無(wú)水酒精,同時(shí)給予精心的護(hù)理和觀察,治療結(jié)束拔除硬膜外管,3個(gè)月后復(fù)查B超評(píng)價(jià)療效。
痊愈:治療后囊腫完全消失。顯效:治療后囊腫縮小1/2以上。有效:治療后囊腫有不同程度的縮小,但不到1/2。無(wú)效:治療后囊腫無(wú)變化。其中痊愈率加顯效率加有效率為總有效率。
所有患者均順利手術(shù),均有不同程度的好轉(zhuǎn),治療期間未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。抽出囊液136~473mL,平均297.6mL。手術(shù)過(guò)程中有出現(xiàn)血性液體1例,注射酒精硬化后出血停止。術(shù)后發(fā)生醉酒樣反應(yīng)7例,血尿2例,局部疼痛4例,腎盂輕度積水l例,均經(jīng)對(duì)癥處理后予以緩解。其中痊愈32例,顯效5例,有效8例,無(wú)效2例。痊愈率為68.1%,總有效率為95.7%,顯示了較好的臨床治療效果。
腎囊腫是指腎臟內(nèi)出現(xiàn)大小不等的與外界不相通的囊性腫塊。部分患者臨床上并無(wú)癥狀,也有部分患者因囊腫本身及囊內(nèi)壓力增高、感染等而出現(xiàn)腰、腹部不適或疼痛、血尿、腹部腫塊、蛋白尿、高血壓、腎功能減退等。常見(jiàn)的腎囊腫主要為成人型、單純性和獲得性腎囊腫。單純性腎囊腫好發(fā)于腎臟表面,但也可位于深部。常累及腎下極。出現(xiàn)癥狀的囊腫可充滿(mǎn)脅腹部。囊腫內(nèi)通常含清亮琥珀色囊液。囊壁很薄,囊腫常呈“藍(lán)色圓頂”狀。偶可見(jiàn)囊壁鈣化,其中半數(shù)囊壁上可能有乳頭狀癌。鏡檢可發(fā)現(xiàn)囊壁有重度的纖維變性及玻璃變性,還可見(jiàn)到鈣化區(qū)域,鄰近腎組織也受壓發(fā)生纖維變性。隨著囊腫的增大和壓迫,可損壞腎實(shí)質(zhì),一個(gè)孤立囊腫發(fā)生的部位若正好壓迫到輸尿管,可引起進(jìn)行性腎積水和并發(fā)感染。該癥一般經(jīng)超聲影像就可以確診,有時(shí)候也需要CT及MRI檢查。由于早期癥狀不明顯,因此我們提倡早期檢查,及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情。
在腎囊腫的治療方法中,外科開(kāi)放性手術(shù)花費(fèi)高、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、恢復(fù)緩慢,因此臨床上一般采用較少。經(jīng)皮穿刺抽吸注入硬化劑創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少,但治療效果有限,術(shù)后復(fù)發(fā)率高,臨床應(yīng)用受到限制。腹腔鏡下后腹膜去頂減壓術(shù)效果顯著,恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、但由于腹腔鏡設(shè)備昂貴,限制了其推廣,同時(shí)可能發(fā)生腹膜后血腫、腸梗阻、高碳酸血癥、內(nèi)疝等并發(fā)癥,手術(shù)適應(yīng)指征相應(yīng)減少。無(wú)水酒精注射是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一種治療手段,其原理是:囊腫壁內(nèi)上皮細(xì)胞具有分泌功能,囊內(nèi)液體含有少量氯化鈉、蛋白、膽固醇等。無(wú)水酒精能改變生物膜蛋白和脂質(zhì)的比例,引起氨基酸的轉(zhuǎn)運(yùn)能力降低及鈣的內(nèi)流異常,細(xì)胞分泌功能下降,使囊壁上皮蛋白凝固變性,細(xì)胞脫水破壞,組織收縮,從而使囊腫內(nèi)液體減少,并使纖維增生組織產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥,使囊腔閉合,囊壁粘連,囊腫消失,從而達(dá)到治療效果[3,4]。
從我們的臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)看,為了達(dá)到更好的治療效果,應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①注射無(wú)水酒精量應(yīng)足,但最多不超過(guò)50mL,對(duì)于腎盂源性囊腫患者不宜采取此種療法,可在術(shù)前取少量囊液與無(wú)水酒精做試管實(shí)驗(yàn)。②為避免損傷膈肌,穿刺點(diǎn)應(yīng)嚴(yán)格控制在第12后肋下或第1l肋間隙外l/3下,穿刺前使用彩色多普勒超聲觀察囊腫血流情況,進(jìn)針應(yīng)該迅速準(zhǔn)確,以避免囊壁刺不破或針尖滑向一邊,引起栓塞,神經(jīng)性中毒,腹膜炎等并發(fā)癥。③囊腫過(guò)大者每次注射前應(yīng)盡量抽吸干凈囊液,以免無(wú)水酒精被稀釋?zhuān)咕哂蟹置诠δ艿哪冶诩?xì)胞不能徹底被破壞,影響治療效果。本組患者均順利手術(shù),治療期間未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng),痊愈率為68.1%,總有效率為95.7%,顯示了較好的臨床治療效果,因此我們認(rèn)為,超聲引導(dǎo)穿刺注射無(wú)水酒精治療腎囊腫,對(duì)于改善臨床效果,提高患者生活質(zhì)量是很有意義的,值得在臨床上應(yīng)用和推廣。
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[3]吳祖揚(yáng),曾湖,盧虹.超聲引導(dǎo)下無(wú)水酒精硬化治療腎囊腫臨床研究[J].臨床醫(yī)學(xué),2009,29(1):l3-14.
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