曲俊兵

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院，福建 福州 350001）

近年來(lái)，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的感染率呈明顯上升趨勢(shì)，但相關(guān)治療藥物的敏感性下降，導(dǎo)致治療MRSA感染的有效藥物品種數(shù)量變少。因此，除優(yōu)化給藥方案、減少耐藥菌產(chǎn)生、延長(zhǎng)抗菌藥物的使用壽命外，開(kāi)發(fā)新的有效抗菌藥物是當(dāng)務(wù)之急。具有新型結(jié)構(gòu)的抗菌藥物利奈唑胺的開(kāi)發(fā)和應(yīng)用，為治療MRSA感染提供了新的選擇。筆者通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)利奈唑胺的研究進(jìn)展進(jìn)行了綜述。

1 化學(xué)結(jié)構(gòu)及抗菌機(jī)制

2 藥代動(dòng)力學(xué)[1]

利奈唑胺化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，可通過(guò)靜脈滴注或口服途徑給藥。血藥濃度測(cè)定結(jié)果表明，口服給藥的藥時(shí)曲線下面積與靜脈給藥相近，因此臨床采用靜脈滴注序貫口服給藥方案時(shí)無(wú)須調(diào)整劑量。食物對(duì)利奈唑胺的吸收影響較小，口服給藥可不考慮進(jìn)食時(shí)間?？诜盟幒蠹s1～2 h達(dá)血漿峰濃度，可快速分布于灌注良好的組織，體細(xì)胞滲透能力強(qiáng)。以每12 h 600 mg口服（6劑）給藥，當(dāng)血藥濃度為13.4 mg/L時(shí)上皮細(xì)胞外液藥物濃度可達(dá)25.1 mg/L，血藥濃度為18.3 mg/L時(shí)炎性水泡液中藥物濃度可達(dá)16.4 mg/L，血藥濃度為15.8 mg/L時(shí)骨髓藥物濃度可達(dá)8.6 mg/L，血藥濃度為10.3 mg/L時(shí)腦脊液藥物濃度可達(dá)7.5 mg/L。藥物的濃度比在唾液與血漿中為1.2∶1，在汗液與血漿中為0.55∶1。其血漿蛋白結(jié)合率約為30%。健康志愿者的穩(wěn)態(tài)分布容積平均為40～50 L。

利奈唑胺主要由肝臟代謝(約50% ～70%)，但不通過(guò)人體細(xì)胞色素P450酶代謝，也不抑制人體細(xì)胞色素同功酶（1A2，2C9，2C19，2D6，2E1，3A4）的活性，在藥物配伍方面具有優(yōu)勢(shì)。代謝時(shí)非腎臟清除率約占總清除率的65%，穩(wěn)態(tài)時(shí)約30%藥物以原形隨尿液排泄。老年、腎功能不全、輕至中度肝功能不全患者用藥時(shí)無(wú)須調(diào)整劑量。目前尚缺乏嚴(yán)重肝功能不全患者的藥代動(dòng)力學(xué)特性的評(píng)價(jià)資料。

半衰期成人為5.4 h，給藥劑量每12 h為600 mg；兒童則較短，為2.6 h。小于11歲患兒給藥劑量每8 h為10 mg/kg，大于12歲每12 h為600 mg，且療效和安全性已得到證實(shí)。尚未在妊娠婦女中進(jìn)行充分的、有對(duì)照的研究。只有當(dāng)潛在益處超過(guò)對(duì)胎兒潛在危險(xiǎn)時(shí)，才建議對(duì)妊娠婦女使用本品。哺乳婦女也應(yīng)慎用本品。

3 微生物學(xué)研究[2]

體外研究和臨床應(yīng)用結(jié)果均已證實(shí)，利奈唑胺為窄譜抗菌藥物，對(duì)絕大多數(shù)革蘭陽(yáng)性（G+）致病菌屬顯示出很強(qiáng)的抗菌活性，如金黃色葡萄球菌（包括 MRSA）最低抑菌濃度（MIC）為0.12～4 mg/L，無(wú)乳鏈球菌、肺炎鏈球菌（包括多重耐藥菌株）MIC為0.12～2 mg/L，屎腸球菌（僅指耐萬(wàn)古霉素菌株）MIC為0.5～2 mg/L。MIC90至少低于或等于利奈唑胺敏感范圍的菌株包括糞腸球菌（包括萬(wàn)古霉素耐藥菌株）、屎腸球菌（萬(wàn)古霉素敏感菌株）為2 mg/L，表皮葡萄球菌（包括甲氧西林耐藥菌）為1 mg/L，草綠色鏈球菌為1 mg/L，多殺巴斯德菌、嗜血葡萄球菌為1 mg/L等。利奈唑胺與其他抗菌藥物無(wú)交叉耐藥性，必要時(shí)可以聯(lián)合給藥。時(shí)間-殺菌曲線研究結(jié)果顯示，其為時(shí)間依賴型抗菌藥物，即持續(xù)性給藥有利于提高藥效。藥效學(xué)研究表明，利奈唑胺對(duì)腸球菌和葡萄球菌為抑菌劑，對(duì)大多數(shù)鏈球菌為殺菌劑。

4 臨床應(yīng)用[3]

萬(wàn)古霉素屎腸球菌所致系統(tǒng)感染（包括并發(fā)的菌血癥）：在一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、多中心對(duì)照研究中，耐萬(wàn)古霉素屎腸球菌所致所有部位伴菌血癥患者的治愈率為58.82%（10/17）。

院內(nèi)獲得性肺炎：經(jīng)臨床和X線攝片證實(shí)，利奈唑胺與萬(wàn)古霉素治療因甲氧西林敏感和MRSA引起的院內(nèi)獲得性肺炎的治愈率，利奈唑胺分別是60.53%（23/38）和59.09%（13/22），萬(wàn)古霉素分別是60.87%（14/23）和70.00%（7/10）；因肺炎鏈球菌（包括多重耐藥菌株）引起的病例的治愈率，利奈唑胺為100%（9/9），萬(wàn)古霉素為90.00%（9/10）。

社區(qū)獲得性肺炎伴發(fā)的菌血癥：7項(xiàng)成人和兒童患者!期、"期對(duì)照及非對(duì)照臨床研究資料顯示，青霉素耐藥病例的治愈率為87.50%（14/16）、第2代頭孢菌素（頭孢呋辛）耐藥病例的治愈率為86.36%（19/22）、大環(huán)內(nèi)酯類耐藥病例的治愈率96.67%（29/30）、SMZ/TMP 耐藥病例的治愈率為 85.71%（18/21）。

復(fù)雜性皮膚和皮膚軟組織感染（包括未并發(fā)骨髓炎的糖尿病足部感染）：金黃色葡萄球菌和MRSA引起的復(fù)雜性皮膚和皮膚軟組織感染病例，利奈唑胺治愈率分別是 87.95%（73/83）和66.67%（2/3）；無(wú)乳鏈球菌引起感染病例的治愈率是100%（6/6），化膿鏈球菌引起感染病例的治愈率是69.23%（18/26）。

手術(shù)部位感染：一項(xiàng)大型試驗(yàn)的一個(gè)亞組數(shù)據(jù)表明，利奈唑胺治療手術(shù)部位感染的微生物清除率顯著優(yōu)于萬(wàn)古霉素，如手術(shù)部位受MRSA感染，利奈唑胺的治愈率為86.67%（26/30），萬(wàn)古霉素的治愈率是48.28%（14/29）。

5 藥物不良反應(yīng)[4-5]

利奈唑胺推薦療程為10～14 d，最長(zhǎng)療程28 d，尚無(wú)超過(guò)28 d的安全性和療效方面的資料。一般不良反應(yīng)常見(jiàn)腹瀉（2.8%～11%）、惡心（3.4% ～9.6%）、頭痛（0.5% ～11.3%）。在療程超過(guò) 2周的患者中，可出現(xiàn)骨髓抑制（包括貧血、白細(xì)胞減少、全血細(xì)胞減少和血小板減少癥），但停用后血常規(guī)指標(biāo)可上升并恢復(fù)到治療前水平。若發(fā)生嚴(yán)重骨髓抑制應(yīng)停止治療，除非認(rèn)為絕對(duì)有繼續(xù)治療的必要。使用利奈唑胺應(yīng)每周行全血細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查，尤其是下列情況的患者：用藥超過(guò)10～14 d；既往有骨髓抑制病史；合并使用能誘導(dǎo)發(fā)生骨髓抑制的其他藥物（如引起血紅蛋白減少、降低血液細(xì)胞計(jì)數(shù)、減少血小板數(shù)量和功能的藥物）；即往或目前合并接受其他抗菌藥物治療慢性感染、伴有嚴(yán)重腎功能不全。有的患者出現(xiàn)了周圍神經(jīng)病變和視神經(jīng)病變，有的發(fā)展為視力喪失、致盲，這些患者的治療時(shí)間超過(guò)了最長(zhǎng)推薦療程28 d，故對(duì)超過(guò)28 d的患者應(yīng)定期接受眼科醫(yī)生檢查。如發(fā)生周圍神經(jīng)病變和視神經(jīng)病變，應(yīng)進(jìn)行治療與潛在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，從而判斷是否繼續(xù)用藥。還有乳酸中毒的報(bào)道[6]，約有26%的患者出現(xiàn)惡心、嘔吐。若發(fā)生反復(fù)惡心或嘔吐、原因不明的酸中毒或低碳酸血癥，需立即進(jìn)行臨床檢查。

利奈唑胺為可逆的、非選擇性單胺氧化酶抑制劑[7]，其與腎上腺素能（擬交感神經(jīng)）或5-羥色胺類藥物具有潛在的相互作用。如出現(xiàn)上述癥狀或特征，應(yīng)考慮停止聯(lián)合用藥中的一種或全部（利奈唑胺或5-羥色胺類藥物）。用藥期間，不食用含酪胺的食物（如奶酪、肉干和含醇飲料），避免高脂飲食。

值得注意的是，2007年4月美國(guó)FDA提醒，利奈唑胺未獲批準(zhǔn)用于導(dǎo)管相關(guān)性血液感染、導(dǎo)管部位感染或革蘭陰性菌感染的治療，因其死亡率高于萬(wàn)古霉素、苯唑西林、雙氯西林。一旦確診或懷疑為革蘭陰性菌感染，應(yīng)立即給予其他合適的抗生素治療。

[1]吳小林.口服或靜脈注射利奈唑胺藥物動(dòng)力學(xué)比較 [J].國(guó)外醫(yī)藥·抗生素分冊(cè)，2003，24(6)：45.

[2]朱德妹，張嬰遠(yuǎn)，周 樂(lè)，等.利奈唑胺的體外抗菌作用研究[J].中國(guó)感染與化療雜志，2008，8(2)：36.

[3]汪 復(fù).抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].中國(guó)抗感染化療雜志，2004，4(1)：49-56.

[4]任少華，秦麗君，胡華成，等.唑烷酮類抗菌藥利奈唑胺的臨床研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)藥房，2003，14(2)：58.

[5]于新蕊，張培成.對(duì)利奈唑胺的臨床安全性和耐藥性的評(píng)估[J].國(guó)外醫(yī)藥·抗生素分冊(cè)，2004，25(2):47.

[6]劉 萍.利奈唑胺引起乳酸酸中毒[J].中國(guó)新藥雜志，2003，13(11)：78.

[7]張勝權(quán)，呂利英，張書(shū)利，等.惡唑烷酮類抗菌藥的研究進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)藥·抗生素分冊(cè)，2004，25(1)：32.