王 靜，李啟富，程慶豐

（1.四川省內(nèi)江市第一人民醫(yī)院，四川 內(nèi)江 641000； 2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 400016）

糖尿病的發(fā)生受到遺傳和環(huán)境因素的交互影響，但其具體病因和發(fā)病機(jī)理尚不完全清楚。目前的研究表明，糖尿病患者血清膽堿酯酶的活性明顯增高。在此就血清膽堿酯酶與糖尿病及其并發(fā)癥的關(guān)系進(jìn)行如下總結(jié)。

1 膽堿酯酶的生理功能

膽堿酯酶（cholinesterase）是一類(lèi)催化?；憠A水解的酶類(lèi)，故又稱(chēng)?；憠A水解酶。體內(nèi)膽堿酯酶分為兩種：一種為乙酰膽堿酯酶，又稱(chēng)真性膽堿酯酶，主要分布于神經(jīng)組織，如腦白質(zhì)和灰質(zhì)，脊髓、神經(jīng)節(jié)內(nèi)的神經(jīng)細(xì)胞和神經(jīng)肌肉接頭，還分布于紅細(xì)胞和血清等非神經(jīng)組織中；另一種為丁酰膽堿酯酶，也稱(chēng)假性膽堿酯酶，主要分布于肝、胰、心、腸黏膜及血漿，神經(jīng)組織（如腦白質(zhì)、神經(jīng)細(xì)胞髓鞘）中也有分布[1-2]。乙酰膽堿酯酶的經(jīng)典功能是在膽堿能突觸處快速水解神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿，從而終止膽堿能神經(jīng)信號(hào)的傳遞。它常被用來(lái)作為膽堿能神經(jīng)纖維的標(biāo)志，其活性可以反映膽堿能神經(jīng)元的活性[3]。乙酰膽堿酯酶的非經(jīng)典功能是指除其催化水解功能以外的非酶性功能，包括誘導(dǎo)軸突生長(zhǎng)和突觸形成，參與細(xì)胞遷移、黏附和凋亡，影響炎癥和免疫反應(yīng)，促進(jìn)血細(xì)胞形成和淀粉蛋白聚集等。丁酰膽堿酯酶在肝臟合成后立即釋放到血漿中，故其濃度通常能反映其合成速率。血丁酰膽堿酯酶活性測(cè)定是評(píng)價(jià)肝細(xì)胞蛋白質(zhì)合成功能的靈敏指標(biāo)[4-5]。丁酰膽堿酯酶對(duì)乙酰膽堿的特異性較低，可水解其他膽堿酯類(lèi)，如琥珀酰膽堿。

2 2型糖尿病時(shí)膽堿酯酶的變化

近年來(lái)的研究顯示，糖尿病患者血和組織中乙酰膽堿酯酶和丁酰膽堿酯酶的活性增強(qiáng)。Abbott等[6]報(bào)道了1型和2型糖尿病患者血清丁酰膽堿酯酶水平明顯高于正常受試者，且活性與血清空腹甘油三酯（TG）、胰島素敏感性呈正相關(guān)，而與年齡呈負(fù)相關(guān)；另一方面，血清丁酰膽堿酯酶水平低的非糖尿病受試者血清TG水平是正常的。這提示糖尿病患者膽堿酯酶活性升高與血脂代謝紊亂有密切的關(guān)系。Iwasaki T等[7]對(duì)259例日本2型糖尿病患者及88例健康者的研究表明，血清丁酰膽堿酯酶活性與所有2型糖尿病患者的肥胖相關(guān)變量如腰圍、腰臀比率、內(nèi)臟脂肪面積、皮下脂肪面積和體重指數(shù)（BMI）等，以及所有血脂指數(shù)均有明顯相關(guān)性，校正年齡、性別、糖化血紅蛋白、C反應(yīng)蛋白及血清鐵蛋白5個(gè)參數(shù)后上述相關(guān)性仍然存在。這提示血中膽堿酯酶的活性與肥胖和胰島素抵抗的發(fā)生密切相關(guān)。2型糖尿病患者膽堿酯酶活性升高與TG升高水平一致，是糖尿病血管并發(fā)癥的因素之一，貝特類(lèi)藥物使TG下降的同時(shí)膽堿酯酶也下降，而他汀類(lèi)藥物則無(wú)此作用[8]。

有學(xué)者認(rèn)為，血清膽堿酯酶（SchE）/高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）可作為冠心病的風(fēng)險(xiǎn)因素來(lái)預(yù)測(cè)患病風(fēng)險(xiǎn)，其預(yù)測(cè)價(jià)值與總膽固醇（TC）/HDL-C相同，當(dāng)同時(shí)采用兩者進(jìn)行預(yù)測(cè)時(shí)要比單用其中之一的準(zhǔn)確性高20%[9]。臨床資料表明，無(wú)論是1型糖尿病還是2型糖尿病都極易合并冠心病及心腦血管疾病，其主要原因就是血脂水平增加所致。臨床研究結(jié)果也顯示，2型糖尿病患者血清膽堿酯酶的活性顯著高于健康對(duì)照組，2型糖尿病合并冠心病患者極顯著高于健康對(duì)照組，且TC，TG，SchE/HDL-C，TC/HDL-C比值均明顯增高。

Dave KR等[10]對(duì)糖尿病鼠的研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病導(dǎo)致的血清和心臟丁酰膽堿酯酶活性升高是性別依賴(lài)的，即雄性升高明顯，雌性則不明顯，認(rèn)為這可能與雌激素有關(guān)，而心臟可能是血中丁酰膽堿酯酶升高的來(lái)源之一；男性心臟丁酰膽堿酯酶升高可能是一種代償機(jī)制，女性心臟丁酰膽堿酯酶增加不明顯可能是女性糖尿病性心臟病死亡率更高的原因。用胰島素治療能夠控制糖尿病患者的血糖、糖化血紅蛋白等生理參數(shù)，但不能改善丁酰膽堿酯酶的活性改變，不能糾正所有的血脂異常，即胰島素治療糖尿病不能完全糾正糖尿病導(dǎo)致的機(jī)體所有的異常。

隨著研究的深入，已發(fā)現(xiàn)糖尿病與認(rèn)知障礙之間有明顯的相關(guān)性，是誘發(fā)Alzheimer病的一個(gè)危險(xiǎn)因素。早在1965年Nielsen就提出過(guò)“糖尿病腦病”的概念。中樞膽堿能系統(tǒng)與學(xué)習(xí)、記憶密切相關(guān)，乙酰膽堿是其中重要的神經(jīng)遞質(zhì)之一，其主要功能是維持意識(shí)的清醒，在學(xué)習(xí)記憶中起重要作用。葡萄糖是大腦能量的重要來(lái)源。腦內(nèi)胰島素通過(guò)胰島素受體信號(hào)通路，調(diào)控葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)子3使葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞，同時(shí)刺激葡萄糖代謝產(chǎn)生乙酰輔酶A，進(jìn)一步生成三磷酸腺苷（ATP）、乙酰膽堿和膽固醇。在此代謝途徑中也釋放多種酶類(lèi)，其中包括膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶。2型糖尿病作為胰島素作用缺陷所致糖代謝紊亂性疾病，可影響乙酰膽堿和膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶的合成。在動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，糖尿病小鼠腦組織膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶活性明顯降低，乙酰膽堿酯酶活性增高，乙酰膽堿合成減少。乙酰膽堿缺失的嚴(yán)重程度與癡呆程度密切相關(guān)，應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑可明顯降低2型糖尿病動(dòng)物的血糖水平并能顯著提高其學(xué)習(xí)記憶能力，說(shuō)明膽堿酯酶的活性變化與血糖水平及記憶能力有關(guān)[11-13]。

3 膽堿酯酶與2型糖尿病的發(fā)生發(fā)展可能的關(guān)系

3.1 引發(fā)脂代謝紊亂

有學(xué)者認(rèn)為，高脂血癥為動(dòng)因，糖尿病合并高脂血癥時(shí)，脂肪酸合成和轉(zhuǎn)移增加繼而產(chǎn)生?；憠A，如乙酰膽堿、丁酰膽堿，后兩者均是血清膽堿酯酶的主要生理性底物，故患糖尿病時(shí)血清膽堿酯酶的活性增高原因可能是由于底物誘導(dǎo)肝合成酶增加所致。2型糖尿病患者服用貝特類(lèi)藥物，TG水平下降的同時(shí)膽堿酯酶活性也下降。但也有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，血清膽堿酯酶活性增高是促進(jìn)TC及TG增高的誘發(fā)因素之一；臨床研究提示，膽堿酯酶可能參與了糖尿病患者高TG血癥的脂蛋白代謝改變，其活性升高可能通過(guò)促進(jìn)TC及TG上調(diào)而影響血脂紊亂進(jìn)而導(dǎo)致心血管疾病[6]。因此，膽堿酯酶活性升高是血脂紊亂、早發(fā)冠心病及其他心腦血管疾病的促進(jìn)因素，對(duì)于預(yù)測(cè)糖尿病合并冠心病危險(xiǎn)性具有重要的參考價(jià)值。

3.2 與胰島素的關(guān)系

當(dāng)處于高濃度血糖的狀態(tài)下，乙酰膽堿與其M受體結(jié)合導(dǎo)致β細(xì)胞去極化誘導(dǎo)胰島素的分泌增加[14]。正常情況下，胰島素結(jié)合胰島素受體后通過(guò)多條途徑調(diào)節(jié)血糖水平，其中最重要的途徑是：胰島素受體底物-1（IRS-1）→磷脂酰肌醇-3激酶（PI-3K）→蛋白激酶 B（PKB）→糖原合酶激酶 -3（GSK-3）→糖原合酶（GS）。當(dāng)這條信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑的任何環(huán)節(jié)缺陷時(shí)，均可引起胰島素抵抗。乙酰膽堿的減少可以阻斷細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度升高[14]，導(dǎo)致鈣依賴(lài)性PKB活性受到抑制，低活性的PKB通過(guò)減弱磷酸化作用又可促使GSK-3的活性升高。被激活的GSK-3將帶來(lái)兩方面的后果：一方面，抑制其下游GS的活性，導(dǎo)致糖原合成減少、血糖增高，同時(shí)產(chǎn)生胰島素抵抗或代償性高胰島素血癥；另一方面，高活性的GSK-3又可直接引起Tau蛋白過(guò)度磷酸化，導(dǎo)致神經(jīng)元凋亡而引發(fā)Alzheimer病[15]。而乙酰膽堿酯酶的活性增高是導(dǎo)致乙酰膽堿減少的直接原因。因此乙酰膽堿酯酶的活性增高可能與胰島素抵抗及Alzheimer病發(fā)病有密切的關(guān)系。糖尿病是Alzheimer病的高危因素，有學(xué)者認(rèn)為與高膽堿酯酶活性相關(guān)[16-17]。

另有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)基質(zhì)中含有毒扁豆堿（血清膽堿酯酶抑制物）和葡萄糖時(shí)，乙酰膽堿能促進(jìn)胰島素的分泌；若同時(shí)加入阿托品則此效應(yīng)消失。應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑抑制血清膽堿酯酶的活性，可使其生理性底物乙酰膽堿的分解減少，因而乙酰膽堿的濃度相應(yīng)地增加。對(duì)糖尿病家兔僅給予抗膽堿酯酶的藥物處理后，在降低血清膽堿酯酶活性的同時(shí)也促使血糖、糖化血紅蛋白的逆轉(zhuǎn)且胰島素水平明顯升高，表明患糖尿病時(shí)，抑制其血清膽堿酯酶活性可促使血糖、糖化血紅蛋白明顯降低，對(duì)于改善糖尿病具有重要意義。血清膽堿酯酶抑制劑可以促進(jìn)胰島素的分泌，降低空腹血糖和糖化血紅蛋白[13]。

3.3 引發(fā)慢性炎性反應(yīng)

一些學(xué)者認(rèn)為，2型糖尿病膽堿酯酶活性增強(qiáng)與慢性炎性反應(yīng)有關(guān)[18-19]。近年來(lái)的研究顯示，肥胖、胰島素抵抗、2型糖尿病、高血壓、冠心病、血脂障礙、動(dòng)脈粥樣硬化、代謝綜合征和Alzheimer病等疾病患者血中C反應(yīng)蛋白、白介素-6、腫瘤壞死因子α和脂質(zhì)過(guò)氧化物水平是增加的[20-23]，而內(nèi)皮一氧化氮減少[24]，提示這些疾病存在全身低度炎性狀態(tài)并且相互密切相關(guān)；而這些疾病患者血和組織中乙酰膽堿酯酶和丁酰膽堿酯酶的活性增強(qiáng)。乙酰膽堿具有抗炎性作用，通過(guò)迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)，可抑制腫瘤壞死因子、白介素-1、巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子和高遷移群，并且可抑制核因子Kappa β表達(dá)的激活，提高內(nèi)皮一氧化氮。乙酰膽堿是一種神經(jīng)遞質(zhì)，并且能調(diào)節(jié)血中5-羥色胺、多巴胺和其他神經(jīng)肽的水平和活性，因此可調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答和神經(jīng)傳遞兩個(gè)方面[25-26]。乙酰膽堿酯酶和丁酰膽堿酯酶濃度的升高導(dǎo)致乙酰膽堿水平下降，可能引發(fā)這些疾病的炎性反應(yīng)表現(xiàn)。由此提示，膽堿酯酶不僅適合作為治療目標(biāo)，而且也可作為這些疾病的發(fā)展標(biāo)記。

3.4 基因突變的誘導(dǎo)

從鏈脲霉素致糖尿病的鼠中觀察到，乙酰膽堿酯酶的活性在視網(wǎng)膜中沒(méi)有變化，但大腦皮層（100%）和血清（55%）中有所增加，在紅細(xì)胞中減少30%～40%；丁酰膽堿酯酶的活性在視網(wǎng)膜及海馬中下降30%～50%，并且在視網(wǎng)膜色素上皮更少。膽堿酯酶活性的變化與空腹血糖的水平無(wú)關(guān)。結(jié)果提示糖尿病可能影響特異的、能導(dǎo)致糖尿病相關(guān)并發(fā)癥改變的細(xì)胞亞群和膽堿酯酶亞型[27-29]。丁酰膽堿酯酶具有多態(tài)性，有多種變異體，目前發(fā)現(xiàn)至少有20種，其中K變異在人群中的發(fā)生頻率最高，并且使得酶活性降低33%，因而被廣泛研究。目前分子學(xué)研究已經(jīng)揭示了K變異的機(jī)制[30]。它是由于丁酰膽堿酯酶的第1 615位核苷酸發(fā)生了由C→A的點(diǎn)突變，從而導(dǎo)致了氨基酸從Ala539（GCA）→Thr539（ACA）的改變[31]。K變異的等位基因頻率是13%，K的純合子的發(fā)生頻率是1%，是發(fā)生頻率最高的一種變異。糖尿病患者容易出現(xiàn)丁酰膽堿酯酶K等位基因突變體，丁酰膽堿酯酶K的基因位點(diǎn)3q26與已知的糖尿病易感基因位點(diǎn)3q27位置相鄰，這提示丁酰膽堿酯酶K基因突變可能參與了2型糖尿病的發(fā)病。但是，丁酰膽堿酯酶K基因突變對(duì)胰島功能并不產(chǎn)生影響[32]。

3.5 下丘腦及及其他腦中樞的調(diào)節(jié)

由于乙酰膽堿具有抗炎作用且是一種重要的神經(jīng)遞質(zhì)，測(cè)量乙酰膽堿酯酶和丁酰膽堿酯酶的活性至少能間接地反映腦中乙酰膽堿的濃度，特別是Alzheimer病。下丘腦在胰島素抵抗、肥胖、2型糖尿病、高血壓和代謝綜合征的發(fā)病機(jī)理中可能發(fā)揮作用，因此測(cè)量乙酰膽堿酯酶和丁酰膽堿酯酶，也許能夠反映出下丘腦和其他腦中樞在這些疾病的發(fā)病機(jī)理中的作用[33-34]。2型糖尿病患者不僅膽堿酯酶活性增強(qiáng)，而且當(dāng)其活性降低時(shí)，受試者有高的死亡風(fēng)險(xiǎn)。其確切原因不清楚，但膽堿酯酶的活性降低表明其儲(chǔ)存耗竭和/或合成低下。糖尿病初期丁酰膽堿酯酶活性增加，然而在終末期或難以治療時(shí)丁酰膽堿酯酶水平低下。這些結(jié)果意味著該酶有可能作為預(yù)測(cè)糖尿病預(yù)后的生化標(biāo)記[20，35]。

4 問(wèn)題與展望

患糖尿病時(shí)血清膽堿酯酶活性為何升高，它與增高的TC及TG又有何聯(lián)系，這些問(wèn)題尚無(wú)答案，有關(guān)膽堿酯酶與2型糖尿病及并發(fā)癥關(guān)系的詳細(xì)機(jī)制須通過(guò)進(jìn)一步的試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證。乙酰膽堿酯酶除經(jīng)典功能外，還具有許多非經(jīng)典功能，將其作為一項(xiàng)敏感而又易準(zhǔn)確測(cè)得的指標(biāo)，能夠有利于指導(dǎo)臨床的診斷、治療及預(yù)后的判斷。因此，更加深入地尋找和研究膽堿酯酶的各種生物功能及其與2型糖尿病關(guān)系間的機(jī)制，并針對(duì)性開(kāi)發(fā)相關(guān)藥物，無(wú)疑將會(huì)為糖尿病及其相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防與治療研究指明新的方向。

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