陳宜恒

(附屬菏澤市立醫(yī)院，山東 菏澤 274031)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一種高度致殘性自身免疫性疾病，其最佳治療策略是早期診斷、早期給予抗風(fēng)濕藥(DMARDs)的治療，以有效控制骨關(guān)節(jié)破壞，降低疾病活動度［1－3］。近年來，造血干細胞移植、抗CD20單克隆抗體治療難治性RA，均是緣于血液病治療的成功經(jīng)驗［4－5］。鑒于此，我們在臨床實踐中，依據(jù)腫瘤聯(lián)合化療的基本理論——細胞增殖動力學(xué)原理，聯(lián)合細胞周期特異性藥物甲氨蝶呤(MTX)與周期非特異性藥物環(huán)磷酰胺(CTX)小劑量按細胞增殖周期間歇給藥治療RA。國內(nèi)報道體外及動物實驗均已證實兩藥聯(lián)合后作用增強［6－9］，不良反應(yīng)無明顯增加［7－9］。為了較客觀地評估MTX聯(lián)合CTX治療RA的療效和安全性，我們進行了較為系統(tǒng)的臨床研究，取得了滿意療效，現(xiàn)將報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 所選患者均來自我院風(fēng)濕科門診及住院患者，均符合美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)1987年RA分類標準。納入標準:年齡18～65歲，男女不限，在入選前4周患者未服用除MTX以外的其他DMARDs藥物，服用糖皮質(zhì)激素(相關(guān)于潑尼松的劑量)必須穩(wěn)定在10 mg/d或至少4周未服用，服用非甾體抗炎藥(NSAIDs)的劑量至少已穩(wěn)定4周或至少于已1周未服用;篩選時疾病處于活動期，即同時滿足下面4條:1)隨訪當日晨僵持續(xù)時間60 min。2)≥3個關(guān)節(jié)腫脹。3)≥8個關(guān)節(jié)觸痛。4)紅細胞沉降率(ESR)≥28 mm/h或C反應(yīng)蛋白(CRP)≥正常上限的1.5倍。排除標準:殘疾、臥床、依賴輪椅等生活不能自理者;患有全身性炎癥疾病者，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)等其他風(fēng)濕性疾病;曾有或現(xiàn)患惡性腫瘤;有慢性感染病史、近2個月有嚴重感染的病史或近6個月內(nèi)有過機會感染;當前患有活動性肝炎或有丙型肝炎病史者;人類免疫缺陷疾病及病毒感染者;有如淋巴瘤等淋巴增殖性疾病病史者;有多發(fā)性硬化或者其他中樞神經(jīng)脫髓鞘疾病者;曾有或現(xiàn)患充血性心力衰竭者;有嚴重、進行性、未控制的肝、腎、血液、胃腸道、內(nèi)分泌、心、肺、神經(jīng)和腦等疾病;結(jié)核純蛋白衍生物(PPD)皮試陽性或(和)胸部X線片顯示肺部有感染的征象或與結(jié)核病患者有密切接觸者;篩選前4周內(nèi)使用過肌肉注射或靜脈滴注皮質(zhì)激素;近期應(yīng)用過生物制劑者。所有患者均自愿參與試驗并簽署知情同意書。

1.2 試驗方法 經(jīng)篩選符合試驗條件的受試者按照先后順序隨機進入單用甲氨蝶呤(MTX)組(7.5 mg/周，口服)、單用環(huán)磷酰胺(CTX)組(400 mg/2周，靜脈滴注)以及MTX+CTX聯(lián)合用藥組(MTX7.5 mg周，口服;CTX 400 mg/2周，靜脈滴注)。在治療期間繼續(xù)服用或加用劑量穩(wěn)定NSAIDs或小劑量糖皮質(zhì)激素(10 mg潑尼松或等效劑)。試驗過程中禁止使用其他DMARDs細胞毒藥物及腫瘤壞死因子(TNF)－α拮抗劑等生物制劑。

1.3 臨床觀察指標 治療前及第6、12、24周對下列指標進行評估:疼痛目視模擬測試表(VAS)評分、醫(yī)生對患者健康狀況的總體評估、壓痛關(guān)節(jié)數(shù)(TJC)、壓痛關(guān)節(jié)指數(shù)(TJI)、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)(SJC)、腫脹關(guān)節(jié)指數(shù)(SJI)。

1.4 實驗室指標 包括血、尿常規(guī)、血生化、ESR、CRP，并按規(guī)定進行胸部X線片、心電圖和B超檢查。

1.5 療效評估 采用ACR推薦的RA改善標準和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)療效標準來進行評價［9－12］。1)ACR 所制定的標準:ACR20、ACR50、ACR70。2)EULAR療效標準:疾病活動指數(shù)(DAS)采用DAS28。3)主要療效評價指標:治療終點時達到ACR20改善的患者比例;次要療效評價指標:治療終點時達到 ACR50、ACR70改善的患者比例，達到EULAR有效和顯效的患者比例以及各種具體臨床觀察指標的改善情況。

1.6 安全性評價 隨時記錄所有在試驗期間發(fā)生的不良事件，并判斷這些不良事件與試驗藥物的因果關(guān)系。根據(jù)不良事件的發(fā)生頻率及類型，比較試驗用藥的安全性。對于任何在觀察結(jié)束時仍異常的安全性實驗室檢查項目，進行跟蹤隨訪，直到這些指標恢復(fù)或臨床穩(wěn)定。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料采用t檢驗，統(tǒng)計分析采用單因素方差分析，多重比較采用SNK－q檢驗，當方差不齊時采用Dunnett T3進行多重比較。計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 180例RA患者進入觀察研究，隨機分為單用MTX、單用CTX、MTX+CTX聯(lián)合治療組。28例患者失訪。共152例患者(MTX組56例，CTX組40例，MTX+CTX組56例)進行安全性評估及基線時的統(tǒng)計學(xué)分析。其中6例患者(MTX組2例，CTX組2例，MTX+CTX組2例)在第6周，2例患者(MTX+CTX)在第12周臨床評估后因不良反應(yīng)而停止治療，4例患者(CTX組)在第12周評估后失訪，在隨后的觀測點不再進行療效分析。按方案規(guī)定完成試驗的患者共140例(MTX組54例，CTX組34例，MTX+CTX組52例)，3組患者治療前一般情況及各項評價指標的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。所有患者均口服劑量穩(wěn)定的NSAID治療。3組有不同比例的患者口服小劑量潑尼松(10 mg/d)治療，但3組間口服潑尼松的患者比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義。完成試驗的140例患者中有12例患者(其中MTX組6例，MTX+CTX組6組例)在入選前曾服用MTX，均為小劑量口服(≤7.5 mg/周)，入選前服用MTX時間為2～4周，均為在外院就診給予MTX口服后2～4周內(nèi)來我院就診，符合入選及排除標準后入組觀察。MTX組56例，男18例，女38例，平均41歲。平均使用糖皮質(zhì)激素24個月，疼痛30例，占54%。VAS評分平均68分，PGA評分平均66分，醫(yī)生總體評估平均62分。CTX組40例，男14例，女26例，平均48歲;平均使用糖皮質(zhì)激素21個月，疼痛28例，占70%。VAS評分平均60分，PGA評分平均62分，醫(yī)生總體評估59分。MTX+CTX組56例，男10例，女46例，平均48歲;平均使用激素34個月，疼痛20例，占43%。VAS評分平均59分，PGA評分平均62分，醫(yī)生總體評估平均59分。

x±s)表1 各項評價指標的比較(

2.2 療效分析

2.2.1 主要療效指標ACR20結(jié)果 治療6周后，各組改善達ACR20標準的患者比例為:MTX組25%(14/56)，CTX 組10%(14/40)，MTX+CTX 組32%(18/56)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義;12周時改善達ACR20標準的比例為:MTX組44%(24/54)，CTX組21%(8/38)，MTX+CTX 組 59%(32/54)，MTX+CTX組明顯高于CTX組(P＜0.01)，但與MTX組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義;第24周時各組改善達ACR20標準的患者比例迅速升高，分別為:MTX組56%(30/54)，CTX 組35%(12/54)，MTX+CTX 組81%(42/52)，MTX組、CTX組均低于 MTX+CTX組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(分別為 P＜0.05，P＜0.01)。

2.2.2 次要療效指標結(jié)果

2.2.2.1 ACR50、ACR70 的結(jié)果:第 6 周時，僅MTX+CTX組有2例患者改善達到ACR50標準，無患者改善達ACR70標準。治療12周后，各組均有一定比例的患者改善達到ACR50標準，分別為MTX組15%(84/54)，CTX組5%，MTX+CTX組26%(2/38)僅MTX+CTX組有2例患者改善達到ACR70標準。24周時，改善達ACR50標準的患者比例分別MTX組41%(22/54)，CTX組12%(4/34)，MTX+CTX 組 58%(30/52)，MTX+CTX 組和MTX組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。24周時，改善達ACR70標準的患者比例分別為MTX組11%(6/54)，CTX 組 0，MTX+CTX 組 19%(10/52)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2.2.2 EULAR 療效標準的結(jié)果:第6 周時，各組有效率分別為MTX組18%(10/56)，CTX組5%(2/40)，MTX+CTX組21%(12/56)。隨治療時間延長，各組達有效的患者比例均呈上升趨勢，12周時分別為MTX組37%(20/54)，CTX組16%(6/38)，MTX+CTX組56%(30/54)。24周時分別為MTX組48%(26/54)，CTX 組35%(12/34)，MTX+CTX組77%(40/52)。在12和24周時MTX+CTX組和CTX組之間達到有效的患者比例差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，24周時MTX+CTX組和MTX組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。25周時MTX+CTX組有16例，MTX組有10例患者達到顯效和疾病低度活動，MTX+CTX組有6例，MTX組有4例患者達到疾病緩解，CTX組無患者達到顯效、疾病低度活動或緩解。各組達顯效、疾病低度活動或緩解的患者比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2.2.3 各項具體評價指標的結(jié)果:治療12周后，MTX組和MTX+CTX組各項評價指標均顯著低于基線水平(P ＜0.01 ～0.05，CTX 組除 TJC/TJI，SJC/SJI、HAQ外各項評價指標均低于基線水平(P＜0.05)。24周時CTX組除TJC/TJI外各項指標均顯著低于基線水平(P＜0.05)。24周時比較不同治療組間的改善程度，MTX+CTX組在疼痛 VAS評分 TJC/TJI、ESR的改善程度高于MTX組(P＜0.05)，MTX+CTX組各項指標的改善程度均高于CTX組(P＜0.01)，見表 2、3、4。

表2 3組各項具體評價指標的變化情況(x±s，分)

表3 3組不同周數(shù)關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)評分(x±s，分)

表4 3組不同因素關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)與血沉評分(x±s，分)

2.3 藥物安全性 在24周觀察期間，無嚴重感染、骨髓抑制、出血性膀胱炎、腫瘤等嚴重不良事件發(fā)生，共有50例患者發(fā)生與藥物直接相關(guān)的不良事件，分別為MTX組有18例患者、28例次、CTX組有12例患者20例次、MTX+CTX組有20例患者34例次。各組中不良事件發(fā)生率分別為MTX組32%、CTX組30%，MTX+CTX組36%，差異比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.912)。出現(xiàn)的不良反應(yīng)主要包括胃腸道癥狀、肝酶異常、白細胞減低、呼吸道感染、脫發(fā)、月經(jīng)紊亂、乏力等。其中導(dǎo)致停藥的重要不良反應(yīng)包括肝酶升高、白細胞減低，停藥后全部恢復(fù)。各種不良事件的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

MTX組有2例患者在用藥6周后出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)升高，超過正常值3倍以上，停止治療后終止研究，給保肝治療后肝功能恢復(fù)正常。其余8例患者ALT升高均在正常值的2倍以內(nèi)，其中MTX組2例，治療12周后出現(xiàn);CTX組2例，治療12周后出現(xiàn);MTX+CTX組4例，分別在治療6周、12周后出現(xiàn)。MTX+CTX組有2例患者不愿繼續(xù)用藥終止研究，其余患者均堅持治療，并經(jīng)保肝治療后隨訪，肝功能恢復(fù)正常。MTX組、CTX組和MTX+CTX組各有2例患者出現(xiàn)外周血白細胞數(shù)減少，出現(xiàn)時間分別為治療后12周、12周、6周。白細胞計數(shù)的范圍為(3.1～3.9)×109/L、其中因CTX組的2例患者不愿繼續(xù)用藥而終止研究，其余患者在延長用藥間隔后，白細胞總數(shù)均自行恢復(fù)正常，未給予特殊藥物治療。

3 討論

本研究借鑒腫瘤聯(lián)合化療方案的細胞增殖動力學(xué)，其精髓是細胞周期特異性藥物與細胞周期非特異性藥物聯(lián)合及按照細胞增殖周期間歇給藥。基于細胞動力學(xué)原理，周期聯(lián)合MTX和CTX治療RA。周期聯(lián)合的含義:首先是選用作用于不同細胞周期的藥物聯(lián)合，選用細胞周期特異性藥物與周期非特異性藥物聯(lián)合，于不同環(huán)節(jié)阻斷異常的免疫反應(yīng)，旨在取得治療的協(xié)同作用，以提高療效;其次按照細胞增殖周期間歇給藥，CTX遵循細胞周期小劑量間歇點式給藥，給骨髓及其他正常組織細胞恢復(fù)時間，是降低不良反應(yīng)的關(guān)鍵［3］。本研究結(jié)果顯示:給予MTX治療后，RA患者的癥狀、體征及實驗室炎性指標均得到有顯改善。

在該研究中，76例RA患者接受了CTX治療，治療時間為6～40個月，患者對CTX的反應(yīng)率達到75%。既往文獻報道CTX［12－15］均為口服治療，劑量50 mg～150 mg/d。本研究中，CTX為400 mg/2周靜脈滴注。結(jié)果表明可部分改善患者的癥狀體征及實驗室炎性指標，與既往文獻報道結(jié)果類似。

MTX屬于細胞周期特異性藥物，主要作用于細胞周期的S期，對G0/G1至S期起到轉(zhuǎn)換延緩作用。有研究表明MTX能抵制G1/S期轉(zhuǎn)換的正性調(diào)節(jié)蛋白cyclin E的過度表達，從而達到抑制細胞生長的作用［15］。CTX是雙功能烷化劑，屬細胞周期非特異性藥物，對各期細胞均有殺傷作用。故理論上，每周給予小劑量MTX將多數(shù)細胞阻滯在G0/G1期。同時，每2周給予1次小劑量CTX，能更有效殺傷阻滯于G0/G1期的細胞，且CTX為小劑量按細胞周期間歇點式給藥，給正常細胞恢復(fù)時間，從而減少骨髓及體內(nèi)重要臟器組織的功能損傷。本研究的療效數(shù)據(jù)表明:MTX聯(lián)合CTX治療可顯著改善RA患者的癥狀，降低疾病活動度及炎性實驗室指標，改善患者關(guān)節(jié)功能狀態(tài)，提高生活質(zhì)量，且療效優(yōu)于單用MTX及單用CTX。自治療第6周起，MTX+CTX組達到 ACR20改善的患者比例高于MTX組和CTX組，并在整個觀察期間維持這種趨勢。治療24周后，3組之間達ACR20改善的患者比例差異有統(tǒng)計學(xué)意義。各項次要療效指標的改善情況與主要療效指標的特點基本一致。24周時MTX+CTX組達EULAR有效的患者比例高于MTX組及CTX組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。對各項具體評價指標的改善情況分析顯示:MTX+CTX組在TJC/TJI、疼痛VAS評分、ESR等的改善程度上優(yōu)于MTX及CTX組，在SJC/SJI、PGA的改善程度上優(yōu)于CTX組。本研究結(jié)果也表明:MTX聯(lián)合CTX治療RA具有較好的安全性和耐受性。與單用相比，治療相關(guān)的不良事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，無嚴重感染、骨髓抑制、出血性膀胱炎、腫瘤等疾患發(fā)生，多數(shù)不良事件為一過性表現(xiàn)。在本研究中，胃腸道癥狀是最常見的不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為食欲下降、惡心、胃區(qū)不適等，均為輕中度，改變MTX服藥時間(晚飯后服用)或靜脈滴注CTX時給予舒可捷5 ml，3次/日，可減輕上述癥狀，1～2 d后上述癥狀均可消失。其它不良事件包括肝酶異常、一過性白細胞減低、上呼吸道感染等，經(jīng)對癥治療后均得到改善。另外，有少數(shù)患者出現(xiàn)脫發(fā)、乏力，女性患者出現(xiàn)月經(jīng)紊亂等，癥狀輕微，不需要特殊治療。

MTX 是治療 RA 的有效藥物［12－14］，CTX 對 RA患者也有一定的療效［15］，但既往文獻報道CTX為每日給藥(劑量50 mg～150 mg/d)，沒有給正常組織細胞恢復(fù)時間，導(dǎo)致其不良反應(yīng)較大。

本研究中，CTX按照細胞增殖周期間歇給藥，兩者聯(lián)合治療RA在增強療效的同時，也降低了不良反應(yīng)。

總之，本研究結(jié)果表明MTX聯(lián)合CTX療效好，不良反應(yīng)小，且該聯(lián)合方案價格低廉，使用方便。本文對短期的療效和安全性數(shù)據(jù)進行了總結(jié)，而長期療效和安全性數(shù)據(jù)仍在進一步觀察中。

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