王俊 李升平 林國(guó)和 徐立 陳敏山 張亞奇 李錦清

·短篇論著·

血清總膽紅素濃度對(duì)胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥的影響

王俊 李升平 林國(guó)和 徐立 陳敏山 張亞奇 李錦清

胰十二指腸切除術(shù)(whipple術(shù))是治療壺腹部周圍惡性腫瘤的首選方法。多個(gè)研究表明，術(shù)前總膽紅素水平是影響whipple術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1-2]，本文比較不同年代在本中心行whipple手術(shù)治療患者術(shù)前血清總膽紅素濃度對(duì)術(shù)后并發(fā)癥影響，探討在手術(shù)技術(shù)和圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)較過(guò)去都有很大提高的現(xiàn)在，術(shù)前血膽紅素濃度是否仍然是影響whipple術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

一、資料與方法

1．一般資料：收集中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院1973年1月至2008年3月行whipple術(shù)且臨床資料完整、術(shù)前未引流減黃的99例患者，其中男65例，女34例，年齡17～75歲，平均58 歲；經(jīng)病理檢查證實(shí)，惡性腫瘤97例，包括胰頭癌33例、膽總管下端癌14例、壺腹部癌47例、十二指腸惡性間質(zhì)瘤2例、十二指腸類癌1例以及良性病變 2例，分別是慢性胰腺炎和胰頭漿液性囊腺瘤；69例以黃疸為主要臨床表現(xiàn)；95例Child法重建消化道，4例胰-胃吻合。1999年12月31日前住院患者歸為A組，2000年1月1日以后住院患者歸為B組。

2．術(shù)后并發(fā)癥分類：(1)胰漏：腹腔引流液中淀粉酶含量超過(guò)血清正常值上限的3倍，每日引流量gt;50 ml；(2)膽漏：連續(xù)引流出富含膽汁的引流液gt;10 ml/d，持續(xù)5 d以上；(3)腹腔內(nèi)或消化道出血；(4)腹腔感染：有腹部感染臨床癥狀或腹腔引流管引流出膿性分泌物者；(5)胃排空延遲：術(shù)后需鼻胃管胃腸減壓gt;10 d仍不能正常進(jìn)食者；(6)其他。術(shù)后30 d內(nèi)病死者為手術(shù)病死。

二、結(jié)果

1．兩組并發(fā)癥發(fā)生及病死率比較：全組99例中發(fā)生并發(fā)癥38例，總的并發(fā)癥發(fā)生率38.4%，其中A組為55.1%(27/49)，B組為22.0%(11/50)。A組發(fā)生胰漏9例，B組3例，6例經(jīng)非手術(shù)治療痊愈，1例于術(shù)后11 d經(jīng)再次手術(shù)引流后痊愈，5例病死，均為A組病例。A組4例發(fā)生出血，B組3例，其中2例經(jīng)手術(shù)證實(shí)為術(shù)后腹腔內(nèi)出血，1例經(jīng)手術(shù)止血痊愈，1例術(shù)后3 d病死，為A組病例；3例經(jīng)胃鏡證實(shí)為胃腸吻合口出血及應(yīng)激性潰瘍；2例出血原因不明，均經(jīng)內(nèi)科非手術(shù)治療痊愈。A組發(fā)生膽漏3例，B組3例，均經(jīng)外引流后痊愈。A組發(fā)生腹腔感染4例，B組1例，4例經(jīng)抗感染治療后痊愈，1例病死，為A組病例。A組發(fā)生胃排空延遲1例，B組1例，均經(jīng)內(nèi)科保守治療后痊愈。此外，A組發(fā)生切口感染及裂開(kāi)2例，肺部感染 1例，均經(jīng)對(duì)癥治療后痊愈；急性腎功能衰竭 1例，病死。B組發(fā)生切口感染及裂開(kāi)1例，非手術(shù)治療后痊愈；急性哮喘 1例，死亡。

2．兩組臨床指標(biāo)比較：兩組病例的年齡、性別、術(shù)前血清白蛋白、血紅蛋白及胰腺質(zhì)地、膽管擴(kuò)張、腫瘤直徑等方面的比較均無(wú)顯著差異。A組術(shù)前血清總膽紅素、黃疸持續(xù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及并發(fā)癥發(fā)生率分別為(185.1±72.2) μmol/L、(21±10)d、(6.8±1.2)h、(905.5±302)ml、55.1%，較B組的(101.5±92.0) μmol/L、(15±6)d、(5.6±0.9)h、(533±211)ml、22.0%均有顯著差異(Plt;0.05)。

3．影響術(shù)后并發(fā)癥的單因素及多因素分析：術(shù)前血清總膽紅素濃度均是造成術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表1、2)。

表1 影響術(shù)后并發(fā)癥的單因素分析

表2 影響術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的多因素分析

A組病例中，術(shù)前血膽紅素濃度≥171 μmol/L者胰漏發(fā)生率較lt;171 μmol/L者明顯升高(Plt;0.05)；而B(niǎo)組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討論盡管目前whipple術(shù)手術(shù)死亡率較以前已有大幅降低，但并發(fā)癥發(fā)生率卻仍然高達(dá)30%～40%。多個(gè)研究表明，whipple術(shù)前血清總膽紅素濃度是術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2-4]?？紤]到現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)、設(shè)備及醫(yī)療環(huán)境的改善可能造成對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響，我們把病例分為1999年前(A組)和2000年后(B組)兩組進(jìn)行比較，結(jié)果顯示術(shù)前血清總膽紅素濃度、黃疸持續(xù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)，這可能與近年來(lái)影像檢查及內(nèi)鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用、人們生活水平及健康意識(shí)的普遍提高，使得壺腹部周圍惡性疾病較以前得到更早期診斷、早期治療有關(guān)。

不管A組或B組，術(shù)前血清膽紅素均是影響術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但多因素分析中A組OR值更高，同時(shí)A組中嚴(yán)重并發(fā)癥(如胰漏、膽漏)導(dǎo)致病死的病例更多。而且A組中術(shù)前膽紅素濃度高者，其術(shù)后胰漏的發(fā)生率顯著增加(Plt;0.05)，分析原因可能與外科醫(yī)師的手術(shù)技術(shù)水平及圍手術(shù)期處理的提高有關(guān)。這在B組的臨床資料中也得到體現(xiàn)：如B組病例手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血更少。Yeo等[2]也認(rèn)為外科醫(yī)師手術(shù)技術(shù)水平的提高可以減少whipple術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。另外，在B組病例中我們常規(guī)在whipple術(shù)后應(yīng)用生長(zhǎng)抑素，而生長(zhǎng)抑素作為一種胰酶分泌抑制劑對(duì)于減少術(shù)后胰漏等并發(fā)癥具有特定的價(jià)值[5]。

對(duì)黃疸患者whipple術(shù)前是否進(jìn)行膽道引流目前仍存在爭(zhēng)議。一種觀點(diǎn)認(rèn)為術(shù)前減黃，尤其是對(duì)于重度黃疸者(總膽紅素gt;171 μmol/L),能改善患者的一般情況，使患者在較好的狀態(tài)下接受手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥及病死率也減少[6]；而另外一種觀點(diǎn)則認(rèn)為術(shù)前減黃增加感染機(jī)會(huì)，延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，不建議常規(guī)減黃[7]。陳東等[8]認(rèn)為術(shù)前減黃能改善患者術(shù)后肝功能的恢復(fù)，但對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后并無(wú)影響。本文結(jié)果顯示，近10年來(lái)術(shù)前黃疸并不是whipple術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的高危因素，胰腺外科手術(shù)技術(shù)及圍手術(shù)期處理的進(jìn)步對(duì)于減少whipple術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生可能更為重要，因此我們不主張whipple術(shù)前引流減黃，但下列情況下可考慮選用：嚴(yán)重的膽道感染；全身狀況差不能耐受手術(shù)，需改善全身狀態(tài)以待手術(shù)；擬行新輔助化療者。對(duì)于膽紅素高于256 μmol/L或者更高者術(shù)前是否真正需要減黃，有待進(jìn)一步的前瞻性、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究。

總之，隨著近年來(lái)診斷技術(shù)、外科手術(shù)技術(shù)及圍手術(shù)期處理的進(jìn)步，胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較前已有下降，術(shù)前血清總膽紅素濃度仍是術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但其對(duì)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生及手術(shù)死亡率的影響不如10年前明顯。

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2008-12-26)

(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2009.05.018

510060 廣州，中山大學(xué)腫瘤防治中心肝膽科，華南腫瘤學(xué)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

李升平，Email: lishengp@mail.sysu.edu.cn