羅丹 雷若慶 許志偉 韓天權(quán) 湯耀卿 張圣道

·論著·

重癥急性胰腺炎外科治療的成本-效用分析

羅丹 雷若慶 許志偉 韓天權(quán) 湯耀卿 張圣道

目的對重癥急性胰腺(SAP)外科治療進(jìn)行成本-效用分析及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價。方法收集2003年1月至2003年12月瑞金醫(yī)院住院的SAP患者，通過患者帳單及調(diào)查問卷獲得相關(guān)治療成本；應(yīng)用SF-36量表評價其健康相關(guān)生命質(zhì)量，與普通人群比較，轉(zhuǎn)換成rQALY，計(jì)算QALYs,從而獲得其效用；進(jìn)行成本-效用分析，計(jì)算成本-效用比，同時分析相關(guān)影響因素。結(jié)果98例患者，院內(nèi)病死13例，出院85例。病歷資料完整的59例獲得隨訪，隨訪獲知病死2例，院外病死率3.4%，不能完成問卷1例，無應(yīng)答6例，收回有效SF-36問卷50份。98例患者住院總費(fèi)用為989.91萬元，人均10.10萬元；校正后的后續(xù)治療總費(fèi)用為68.17萬元，總成本為1058.08萬元，其中西藥費(fèi)成本最高，占56%。SF-36的8個維度PF、RP、RE、 BP、VT、MH、SF和GH的得分分別為83.00±14.64、61.50±42.32、68.67±36.52、79.98±14.90、68.80±18.94、72.40±14.75、75.00±17.53、64.70±18.28；與普通人群同年齡同性別比較，共獲得1929.05個QALY ，成本效用分析(CUA)=5485元/QALY。年齡、住院時間、有無慢性并發(fā)癥與治療成本相關(guān)。結(jié)論SAP外科治療從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度行成本-效用分析是值得的；藥品費(fèi)用構(gòu)成成本的主要方面；影響其成本的主要因素有年齡、住院時間、有無慢性并發(fā)癥。

胰腺炎，急性壞死性； 質(zhì)量校正壽命； 費(fèi)用效益分析

重癥急性胰腺(SAP)作為外科常見的危急重癥，發(fā)病率近年來有不斷上升的趨勢。SAP起病急驟、治療困難、并發(fā)癥發(fā)生率和病死率高，同時治療時間較長、費(fèi)用高，消耗了大量的衛(wèi)生資源，給患者家庭及社會造成了較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對其治療進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價有重要意義。為此，本文對SAP患者外科治療的成本-效用進(jìn)行分析。

對象及方法

一、研究對象

收集上海市瑞金醫(yī)院2003年1月至2003年12月出院的98例SAP患者，診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組制定的SAP標(biāo)準(zhǔn)[1]。

二、方法

1．回顧性分析：回顧患者病歷資料，獲取相關(guān)人口學(xué)數(shù)據(jù)、住院費(fèi)用及聯(lián)系方式。

2．問卷調(diào)查：問卷包括患者后續(xù)住院治療及費(fèi)用，胰腺炎復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)期并發(fā)癥糖尿病、切口疝、慢性胰腺炎等疾病對家庭經(jīng)濟(jì)情況的影響等問題。

3．健康相關(guān)生活質(zhì)量評估： SF-36量表是國際上普遍認(rèn)可的健康相關(guān)生活質(zhì)量測評表，評價8個健康相關(guān)生活質(zhì)量指標(biāo)：生理功能(physical function, PF)、生理職能(role physical, RP)、軀體疼痛(bodily pain, BP)、總體健康(general health, GH)、活力(vitality, VT)、社會功能(social function, SF)、情感職能(role emotional, RE)和精神健康(mental health, MH)[2]。本文采用方積乾[3]研制的漢化版SF-36進(jìn)行測評，并與李寧秀等[4]報(bào)道的中國普通人群得分進(jìn)行比較。

4．成本-效用分析：成本為住院費(fèi)用加院外后續(xù)治療相關(guān)費(fèi)用。效用計(jì)算：以質(zhì)量調(diào)整生命年(quality adjusted life of years, QALY)為單位。以普通人群SF-36量表加權(quán)得分為一個QALY；SAP患者SF-36量表加權(quán)得分與同年齡同性別普通人群相比較，計(jì)算其實(shí)際的QALY(rQALY)，即SAP患者生存1年相當(dāng)于正常人生存的年數(shù)。結(jié)合年齡計(jì)算QALYs，QALYs=(預(yù)期壽命-發(fā)病年齡)×rQALY，中國人口預(yù)期壽命男性為70歲，女性為74歲[5]。失訪人群均按回訪人群均數(shù)計(jì)算。總效用為所獲得QALYs之和。成本-效用分析=總成本/總效用(元/QALY)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、一般資料及SF-36量表得分

98例SAP患者中男51例，女47例，年齡16～88歲，平均47歲。住院治療時間為6～304 d，平均74 d。住院期間病死13例，出院85例；59例隨訪，獲知2例病死，病死率3.4%，不能完成問卷1例(自閉癥)，無應(yīng)答6例，收回有效SF-36問卷50份，應(yīng)答率89.8%。因地址不祥失訪26例。有效應(yīng)答的50例中，行胰腺壞死清創(chuàng)術(shù)22例，非手術(shù)治療21例，單純內(nèi)鏡治療4例，單純膽道手術(shù)3例。手術(shù)1次者9例，2次者8例，3次者3例，4次者2例。

SF-36量表的PF、RP、RE、 BP、VT、MH、SF和GH 8個維度的得分分別為83.00±14.64、61.50±42.32、68.67±36.52、79.98±14.90、68.80±18.94、72.40±14.75、75.00±17.53、64.70±18.28；各維度權(quán)重值[6]分別為0.1001、0.1131、0.0871、0.1341、0.1572、0.0901、0.1381、0.1802。SE-36量表的總得分為各維度得分與其相應(yīng)權(quán)重值乘積之和。

二、QALYs

以李秀寧的量表得分為基礎(chǔ)[4]得出本組SAP患者的rQALY。失訪26例按回訪人群的3.4%病死率計(jì)算，預(yù)期病死1例，總存活82例患者，總共獲得1929.05個QALY。

三、成本及影響因素

98例患者住院總費(fèi)用為989.91萬元，其中西藥費(fèi)用占56%，輸血費(fèi)11%，治療費(fèi)9%，檢查費(fèi)6%，手術(shù)費(fèi)6%，化驗(yàn)費(fèi)6%，其他6%。50例回訪患者出院相關(guān)治療費(fèi)用為41.57萬元，人均8314元；取其均數(shù)計(jì)算，失訪26例和7例無應(yīng)答患者后期治療費(fèi)用為26.60萬元，后續(xù)治療總費(fèi)用為68.17萬元?？偝杀緸?058.08萬元。成本效用分析(CUA)=5485元/QALY。

年齡、慢性并發(fā)癥、住院天數(shù)影響治療成本；而病因、性別、治療方法、手術(shù)次數(shù)及胰腺炎相關(guān)并發(fā)癥對成本無明顯影響(表1)。

討 論

近年來，由于對SAP相關(guān)發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識、ICU的引入、手術(shù)治療時機(jī)的選擇等方面的進(jìn)步，SAP的院內(nèi)病死率由原來的50%～60%降至15%～20%，本組為13.3%。但是同時也存在著住院時間長、并發(fā)癥發(fā)生率高、治療費(fèi)用高昂的情況。目前，醫(yī)學(xué)模式已由單純的生物模式向生物-心理-社會健康的模式轉(zhuǎn)變,考察一個疾病的治療得失，單純地利用病死率來衡量疾病負(fù)擔(dān)及干預(yù)效果已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足現(xiàn)代衛(wèi)生服務(wù)的要求，必須從多角度對相關(guān)問題進(jìn)行全面科學(xué)的評價。成本-效用分析是近20年發(fā)展起來的一種衛(wèi)生項(xiàng)目評價方法,是制定衛(wèi)生政策的決策工具之一。通過比較項(xiàng)目投入成本量和經(jīng)質(zhì)量調(diào)整的健康效益產(chǎn)生量來衡量衛(wèi)生項(xiàng)目或治療措施效率,使用QALY作為評價單位,克服了將項(xiàng)目健康產(chǎn)出簡單的貨幣價值化帶來的問題,也可以比較具有不同種類健康產(chǎn)出項(xiàng)目的成本投入量,使干預(yù)效果的評價更為科學(xué)。成本-效用分析可進(jìn)一步通過計(jì)算每一項(xiàng)目的成本-效益比(cost-benefit ratio, CBR)比較各項(xiàng)目獲得每單位的QALY所消耗的成本，進(jìn)而對不同項(xiàng)目的效率作出評價。所有途徑中獲得相同QALY的某一途徑花費(fèi)越少,該途徑的效率就越高[6]。

表1 SAP患者外科治療成本影響因素單因素分析

SAP患者主要集中于16～60歲的青壯年，在家庭及社會工作生活中占重要地位，救治成功具有明顯的經(jīng)濟(jì)及社會意義，但治療費(fèi)用高昂。美國2002年因急性胰腺炎住院治療243 332人，總費(fèi)用2 774 471 464美元[7]。Soran等[8]報(bào)道SAP的費(fèi)用平均為96 891美元；國內(nèi)張文俊等[9]報(bào)道的SAP平均住院費(fèi)用為58 829元；本組為101 011元。在費(fèi)用構(gòu)成方面，Soran等[8]報(bào)道，ICU住院費(fèi)22%,非ICU住院費(fèi)20%,實(shí)驗(yàn)室檢查12%,藥費(fèi)11%,影像學(xué)檢查6%,手術(shù)麻醉費(fèi)5%，呼吸機(jī)3%,血液制品2%,其他 19%，以住院費(fèi)用為主；本組中西藥費(fèi)用占56%,這可能與收費(fèi)方法及醫(yī)療服務(wù)定價系統(tǒng)的區(qū)別有關(guān)聯(lián)。

成本-效用分析中完整的成本計(jì)算應(yīng)包括：(1)直接醫(yī)療成本：住院費(fèi)用、院外后續(xù)治療相關(guān)費(fèi)用；(2)直接非醫(yī)療成本:住院期間患者的伙食費(fèi)、家屬看護(hù)費(fèi)及伙食費(fèi)、就診的交通費(fèi)；(3)間接成本：在崗人員損失的工資收入，或非在崗人員損失的閑暇時間(按鐘點(diǎn)工市場價折算)；(4)隱性成本:指心理負(fù)擔(dān)所帶來的損失。后3者因不便計(jì)算,本研究中僅包括直接醫(yī)療成本，因此相關(guān)成本效益比值應(yīng)比實(shí)際值偏高。 本組由于35例患者未得到隨訪資料，難免會對結(jié)果的可信度造成影響。進(jìn)行完整規(guī)范的前瞻系統(tǒng)的隨訪才能得出更可靠的結(jié)論。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組.重癥急性胰腺炎診治原則草案.中華外科雜志，2001，39：963-964.

[2] Ware J,Gandek B.Overview of SF-36 health survey and the international quality of life assessment (IQOLA) project.J Clin Epidemiol,1998,51:903-912.

[3] 方積乾.生存質(zhì)量測定方法及應(yīng)用. 北京: 北京醫(yī)科大學(xué)出版社,2000: 263-267.

[4] 李寧秀，朝杰，李俊,等.四川省城鄉(xiāng)居民SF-36評價參考值，華西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2001，32：43-47.

[5] 劉朝杰，李俊，李寧秀，等.用SF-36評價健康狀態(tài)效用，華西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2001,32:396-398.

[6] 嚴(yán)俊,汪宏,李天霖.成本-效用分析原則及步驟.中國慢性病預(yù)防與控制.1994,2:171-173.

[7] Shaheen NJ,Hansen RA,Morgan DR,et al.the burdenof gastrointestinal and liver disease.Am J Gastroenterol,2006,101:2128-38.

[8] Soran A,Chelluri L,Lee KK,et al.Outcome and quality of life of patients with acute pancreatitis requiring intensive care.J Surg Res,2000，91:89-94.

[9] 張文俊，李兆申，許國銘，等.早期空腸營養(yǎng)在重癥急性胰腺炎治療中的應(yīng)用.胰腺病學(xué),2002，2：208-210.

2009-04-07)

(本文編輯：呂芳萍)

Cost-utilityanalysisofsurgicaltreatmentforSAP

LUO Dan, LEI Ruo-qing, XU Zhi-wei, HAN Tian-quan,TANG Yao-qing,ZHANG Sheng-dao.

Department of Hepatobiliary Surgery, Peple′s Hospital of Guizhou Province, Guiyang 553002, China

LEIRuo-qing,Emailleiruoqing@163.com

ObjectiveTo assess the cost-utility and medical economics of surgical treatment for SAP.MethodsA retrospective study of SAP patients admitted from January to December 2003 to Ruijin Hospital was carried out. The cost of treatment was obtained from financial department and patients questionnaire; health-related quality of life was assessed by using the SF-36 brief questionnaire and the results were compared with normal population and were converted into rQALY, then utility scores were obtained so as to conduct CUA (cost-utility analysis) and related factors were analyzed.Results98 patients with SAP were discharged, 85 were discharged healthy; of them, 59 patients had complete records were followed up, 2 died during follow up, with a mortality of 3.4%, one patients could not finish the questionnaire and 6 did not respond, finally 50 finished the questionnaire; the total cost in hospital was 9899095 yuan, per capita 101011 yuan; the corrected post-discharge cost was 681737 yuan; the total cost was 10580832 yuan. The cost of medication was the highest, which accounted for 56% of all the cost. The means and deviations for each of eight scales (PF, RP, RE, BP, VT, MH, SF, GH) scores of SF-36 in SAP patients were 83.00±14.64, 61.5.0±42.32, 68.67±36.52, 79.98±14.90, 68.80±18.94, 72.40±14.75, 75.00±17.53, 64.70±18.28, compared with normal population, gained 1929.05 QALYs; the cost-utility analysis was 5485 yuan per QALY. The patient's age, length of stay, chronic co-morbidity was associated with the cost of treatment.ConclusionsSAP treatment in surgery department was justified in medical economics. Medication contributed to the most part of total costs. The related factors of cost included age, length of stay and chronic co-morbidity.

Pancreatitis, acute necrotizing; Quality-adjusted life years; Cost-benefit analysis

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2009.05.005

553002 貴陽，貴州省人民醫(yī)院肝膽外科(羅丹)；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院普通外科(雷若慶、許志偉、韓天權(quán)、湯耀卿、張圣道)

共同第一作者：雷若慶

雷若慶，Email:leiruoqing@163.com