盧秀英 劉俊 丁震 侯曉華

·論著·

急性胰腺炎胸腔積液與病情嚴(yán)重程度關(guān)系分析

盧秀英 劉俊 丁震 侯曉華

目的分析急性胰腺炎(AP)患者胸腔積液的發(fā)生率，探討胸腔積液與病情嚴(yán)重程度的關(guān)系。方法回顧性分析766例AP患者胸腔積液的發(fā)生率及其與發(fā)病年齡、性別、Ranson評分、CT分級(CTSI)、血淀粉酶水平、白蛋白含量以及住院天數(shù)之間的關(guān)系。結(jié)果766例AP患者中，129例(16.8%)發(fā)生胸腔積液。171例重癥急性胰腺炎(SAP)中38例(22.2%)發(fā)生胸腔積液，595例輕癥急性胰腺炎(MAP)中91例(15.3%)出現(xiàn)胸腔積液，SAP患者的胸腔積液發(fā)生率顯著高于MAP患者(Plt;0.05)。發(fā)生胸腔積液患者的血淀粉酶水平、白蛋白含量、Ranson評分、CTSI及住院天數(shù)分別為(795±1013)U/L、(36±7)g/L、1.12±1.15、4.02±1.16和(23.4±23.4)d；無胸腔積液者分別為(592±856)U/L、(38±6)g/L、0.85±0.98、3.15±16.60和(17.3±16.6)d。胸腔積液患者的Ranson評分、血淀粉酶水平、CTSI均顯著高于無胸腔積液者(Plt;0.05或lt;0.01)；血清白蛋白含量顯著低于無胸腔積液者(Plt;0.01)；住院天數(shù)明顯長于無胸腔積液者(Plt;0.01)。 雙側(cè)胸腔積液92例，右側(cè)胸腔積液11例，左側(cè)胸腔積液26例，胸腔積液部位與病情無關(guān)，但左側(cè)胸腔積液者住院天數(shù)較長(Plt;0.05)。結(jié)論AP患者發(fā)生胸腔積液者病情較重，胸腔積液可能是個較好的評估SAP的指標(biāo)。

胰腺炎； 胸腔積液； 回顧性研究

急性胰腺炎(AP)可分為重癥急性胰腺炎(SAP)與輕癥急性胰腺炎(MAP)，兩者的臨床發(fā)展過程與預(yù)后完全不同。SAP的早期診斷與早期治療對縮短患者病程、降低患者病死率極為重要。胸腔積液是AP的一個常見并發(fā)癥，其發(fā)生部位可為左側(cè)、右側(cè)或者雙側(cè)胸腔。目前對胸腔積液在AP發(fā)病過程中的意義僅有散在報道，且對不同部位的胸腔積液是否具有預(yù)測疾病的價值未見相關(guān)分析。本文回顧性分析我院10余年來所收治的766例AP患者的臨床資料，分析胸腔積液的發(fā)生率及發(fā)生部位與病情嚴(yán)重程度的關(guān)系，以期對SAP的早期判斷提供新的思路。

資料與方法

一、臨床資料

收集1998年至2008年間武漢協(xié)和醫(yī)院所有住院的AP患者共766例，男473例，女293例；SAP 171例,MAP 595例。胸腔積液的診斷主要依靠48 h之內(nèi)CT影像獲得。同時記錄患者入院48 h內(nèi)的血淀粉酶、白蛋白水平以及Ranson評分、CTSI、住院天數(shù)，分析胸腔積液與這些指標(biāo)的相關(guān)關(guān)系。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)美國AP診治指南規(guī)定，具有下列三項之二的即可診斷為AP[1]：(1)有腹痛、惡心、嘔吐等癥狀，腹部有壓痛、反跳痛、移動性濁音等體征；(2)血、尿淀粉酶升高超過正常值上限3倍；(3)CT影像學(xué)檢查示胰腺有形態(tài)學(xué)改變。

SAP的診斷根據(jù)2002年世界胰腺疾病會議的診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有以下四項之一可診斷SAP：(1)Ranson評分≥3；(2)有局部并發(fā)癥；(3)有器官功能障礙；(4)APACHEⅡ評分≥8分。

胸腔積液的診斷：CT顯示胸腔有積液,除外原有胸、肺器質(zhì)性疾病和腫瘤等所致胸腔積液。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

766例AP患者中，129例發(fā)生胸腔積液，發(fā)生率為16.8%。SAP中38例發(fā)生胸腔積液，占22.2%；MAP中91例出現(xiàn)胸腔積液，占15.3%，SAP患者的胸腔積液發(fā)生率顯著高于MAP患者(Plt;0.05)。

129例并發(fā)胸腔積液患者中，男85例，女44例，發(fā)生胸腔積液在性別上無明顯差異；并發(fā)胸腔積液者年齡為(48±14)歲，無胸腔積液者為(44±15)歲,雖然并發(fā)胸腔積液者年齡大于無胸腔積液者，但無統(tǒng)計學(xué)意義。

發(fā)生胸腔積液者的血淀粉酶、白蛋白水平以及Ranson評分、CTSI、住院天數(shù)分別為(795±1 013)U/L、(36±7)g/L、1.12±1.15、4.02±1.16和(23.4±23.4)d；無胸腔積液者分別為(592±856)U/L、(38±6)g/L、0.85±0.98、3.15±16.60和(17.3±16.6)d。發(fā)生胸腔積液患者的Ranson評分、血淀粉酶水平均顯著高于無胸腔積液者(Plt;0.05或lt;0.01)；血清白蛋白水平顯著低于無胸腔積液者(Plt;0.01)；住院天數(shù)明顯長于無胸腔積液者(Plt;0.01)。

129例發(fā)生胸腔積液的AP患者中,雙側(cè)胸腔積液者92例，右側(cè)胸腔積液11例，左側(cè)胸腔積液26例，不同部位胸腔積液患者的Ranson評分、血淀粉酶水平、CTSI無明顯差異，但左側(cè)胸腔積液者住院天數(shù)明顯長于右側(cè)胸腔積液者或雙側(cè)胸腔積液者(表1)。

討 論

AP是消化科常見疾病,臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,特別是SAP起病快，發(fā)展迅猛，病情兇險嚴(yán)重,病死率高。目前SAP判斷標(biāo)準(zhǔn)較多，如Ranson評分、APACHE評分及C反應(yīng)蛋白(CRP)等生化檢查，但至今仍缺乏特異性強、敏感性高的指標(biāo)。目現(xiàn)，國內(nèi)外有散在報道指出胸腔積液與病情嚴(yán)重程度相關(guān)。

表1 不同部位胸腔積液與病情的關(guān)系

注：與其他兩組比較，aPlt;0.05

近年來國內(nèi)學(xué)者劉子君等[2]指出，胸腔積液可作為SAP的一項早期判別指標(biāo)。張利等[3]認(rèn)為，胸腔積液可作為評估SAP的一項獨立指標(biāo)。美國《臨床指南》指出胸腔積液是SAP危險因子。國外文獻報道，胸腔積液的發(fā)生與以往的Ranson評分、APACHE評分相比，更能準(zhǔn)確地反映疾病的嚴(yán)重程度[4-5]；通過對AP患者胸片檢查有助于對SAP進行早期判別診斷[6-8]；胸腔積液的發(fā)生強烈提示SAP的可能[9-10]。還有學(xué)者檢測胸水淀粉酶，并聯(lián)合HCT等指標(biāo)對AP 評估，獲得相同的結(jié)果[8，11]。這些結(jié)果均提示胸腔積液可早期預(yù)測SAP。

本結(jié)果顯示，AP胸腔積液的發(fā)生與性別、年齡相關(guān)性不大，但與Ranson評分、CISI、血清白蛋白和血淀粉酶水平等均有關(guān)，且SAP較MAP患者更易出現(xiàn)胸腔積液,提示胸腔積液的發(fā)生與病情嚴(yán)重程度相關(guān)。胸腔積液為入院48 h內(nèi)CT檢查發(fā)現(xiàn)，可早期反映病情，提示其可能是個較好的確定SAP的參考因素之一。在臨床工作中，若發(fā)現(xiàn)胸腔積液，表明胰腺炎已累及胰腺外系統(tǒng)[12-13]，應(yīng)積極防止其他并發(fā)癥的發(fā)生，特別是呼吸衰竭。

國內(nèi)學(xué)者劉子君等[2]認(rèn)為，胸腔積液的發(fā)生部位與病情無關(guān)，多發(fā)生在左側(cè)及雙側(cè)。本組胸腔積液的部位亦與病情無關(guān)，大多發(fā)生在雙側(cè)。提示AP患者出現(xiàn)胸腔積液可能不僅僅是因為橫膈周圍的淋巴叢與縱隔及胸膜下間隔相關(guān)[14]，可能還有全身炎癥反應(yīng)及低白蛋白血癥的參與。本組胸腔積液患者的住院時間延長，以左側(cè)胸腔積液者的住院時間最長，其原因需進一步的探討。

[1] 廖家智.美國急性胰腺炎臨床指南(診斷部分).臨床內(nèi)科雜志,2007,24:136-139.

[2] 劉子君，井清源.急性胰腺炎并發(fā)胸腔積液對病情評估的意義.南通醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2001,21：434.

[3] 張利，朱海杭，徐永居,等.胸腔積液對重癥急性胰腺炎評估的臨床價值.醫(yī)學(xué)臨床研究，2007，24：2120-2121.

[4] Ocampo C,Silva W,Zandalazini H,et al.Pleural effusion is superior to multiple factor scoring system in predicting acute pancreatitis outcome.Acta Gastroenterol Latinoam，2008，38:34-42.

[5] Uchikov AP，Shipkov HD，Markova DI.Pleural effusions in acute pancreatitis.Folia Med(plovdiv),2000,42:34-36.

[6] Pezzillik R.The use of peripheral leukocyte count and chest x-rays in early assessment of the severity of acute pancreatitis in comparison whith the Ranson score system.Panminerva Med,1999,41:39-42.

[7] Lankish PG,Mahldke R,Blum T,et al.Hemoconcentration:an early marker of severe and/or necrotizing pancreatitis.A critical appraisou.Am J Gastroenterol,2001,96:2081-2085.

[8] Brown A,James-Stevenson T,Dyson T,et al.The panc 3 score: a rapid and accurate test for predicting severity on presentation in acute pancreatitis.J Clin Gastroenterol,2007，41：855-858.

[9] Gumate V,Singh V,Dave P.Significance of pleural effusion in patients with acute pancreatitis.Am J Gastroenterol,1992,87:871-874.

[10] Lankisch PG,Dr?ge M,Becher R.Pleural effusions:a new negative prognostic parameter for acute pancreatitis.Am J Gastroenterol,1994,89:1849-1851.

[11] Gupta D,Chakraborty KL,Gomber S,et al.Massive pancreatico-pleural effusion-an often unrecognised entity.Indian J Pediatr.2001,68:883-885.

[12] De Waele JJ,Delrue L,Hoste EA,et al.Extrapancreatic inflammation on abdominal computed tomography as an early predictor of disease severity in acute pancreatitis:evaluation of a new scoring system.Pancreas,2007,34:185-190.

[13] Maringhini A,Ciambra M,Patti R,et al.Ascites, pleural, and pericardial effusions in acute pancreatitis.A prospective study of incidence,natural history,and prognostic role.Dig Dis Sci,1996,41:848-852.

[14] 劉春萍，陸慰.消化系統(tǒng)疾病的肺部表現(xiàn).臨床內(nèi)科雜志,2003,20:340-343.

2008-11-05)

(本文編輯：屠振興)

Relationbetweenpleuraleffusionandseverityofacutepancreatitis

LU Xiu-ying，LIU Jun，DING Zhen，HOU Xiao-hua.

Department of Gastroenterology,Union Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Techonology,Wuhan 430022,China

LIUJun，Emailliujun_99@126.com

Pancreatitis; Pleural effusion; Retrospective studies

AbstrastObjctiveTo investigate the incidence of pleural effusion in acute pancreatitis (AP) and the relation between pleural effusion and severity of AP.MethodsThe medical records of 766 patients with AP were analyzed retrospectively. The incidence of pleural effusion was documented and its relationship with age of onset, sex, Ranson score, CTSI, serum albumin and hospital day was analyzed.ResultsIn the 766 AP patients, there were 129 (16.8%) patients had pleural effusion. In 171 SAP patients, there were 91(15.3%) patients had pleural effusion. In the 595 MAP patients, there were 129 (16.8%) patients had pleural effusion. The difference in the incidence of pleural effusion between MAP and SAP patients was statistically significant (Plt;0.05). The serum amylase, albumin, Ranson score, CTSI, and hospital day in patients with pleural effusion were (795±1 013) U/L, (36±7) g/L, 1.12±1.15, 4.02±1.16 and (23.4±23.4)d, respectively; while the corresponding values in patients without pleural effusion were (592±856) U/L, (38±6)g/L, 0.85±0.98, 3.15±16.60 and (17.3±16.6)d, respectively. The difference in Ranson score, serum amylase, CTSI between the two groups was statistically significantly (Plt;0.05 or lt;0.01), the serum level of albumin in patients with pleural effusion was significantly lower than that in patients without pleural effusion (P lt;0.01), the hospital day in patients with pleural effusion was significantly longer than that in patients without pleural effusion (Plt;0.01). Pleural effusion of both sides was present in 92 patients, while pleural effusion of right side was present in 11 patients, pleural effusion of left side was present in 26 patients; the site of pleural effusion was not associated with the severity of AP, however, patients with pleural effusion of left side tended to have longer hospital day (Plt;0.05).ConclusionsPatients with pleural effusion during AP were more likely to be complicated with severe conditions, and the presence of pleural effusion may be a good marker for severity evaluation.

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2009.05.007

430022 武漢，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院消化科(盧秀英，現(xiàn)在湖北鐘祥市人民醫(yī)院工作)

劉俊，Email，liujun_99@126.com