王永恒　徐小寧　凌豐軍

[摘要] 目的 探討經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)(Tuvp)治療高?；颊咔傲邢僭錾Y(BPH)的安全性和有效性。方法 分析Tuvp治療高危患者BPH56例。結(jié)果 全部病例均安全度過(guò)圍手術(shù)期。隨訪2～24個(gè)月,56例患者均排尿功能恢復(fù)良好,平均IPSS(國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分),QOL(生活質(zhì)量評(píng)分),RUV(殘余尿量)均明顯改善。結(jié)論 Tuvp是治療高?；颊連PH安全、有效的方法,值得基層醫(yī)院推廣。

[關(guān)鍵詞] 前列腺增生癥; 高?；颊? 經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)

[中圖分類號(hào)] R697+.32 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2009)27-183-02

對(duì)高齡(≥75歲)同時(shí)伴有多系統(tǒng)病變的前列腺增生癥患者臨床處理比較困難,我院自2005年7月~ 2008年7月經(jīng)圍手術(shù)期準(zhǔn)備采用Tuvp治療高?；颊連PH56例,臨床療效滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組56例,年齡75～91歲,平均83歲,均有典型的Bph病史,病程平均5～11年,不同程度的間斷或持續(xù)藥物治療和急、慢性尿潴留病史。其中留置導(dǎo)尿持續(xù)1年以上者2例,有并發(fā)癥52例:原發(fā)性高血壓9例(Bp20～23.3/12～15.3kPa)占16%,冠心病4例(7%),陳舊性心肌梗死3例(5%),竇性心動(dòng)過(guò)緩7例(13%),慢性肺心病3例(5%),糖尿病5例(9%),腦血栓后遺癥3例(5%),斜疝或直疝6例(11%),貧血3例(5%),明顯的腰椎增生、腰椎間盤突出及脊上韌帶鈣化5例(9%),慢性腎功能不全4例(7%),有兩種并發(fā)癥者17例(30%)。全部患者術(shù)前均行直腸指診、實(shí)驗(yàn)室檢查、泌尿系及前列腺B超、殘余尿量測(cè)定。均行IPSS、QOL(據(jù)國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分和生活質(zhì)量評(píng)分)等評(píng)估。術(shù)前IPSS(29.6±3.5)分,QOL(4.5±0.3)分,B超測(cè)定前列腺體積經(jīng)公式測(cè)算前列腺重量(前列腺重量計(jì)算:W=0.52×前后經(jīng)×左右經(jīng)×上下徑×1.05)約31～128g,平均68.6g。除急性尿潴留留置導(dǎo)尿外,其余51例RUV(150±10)mL,最大尿流率(5.8±0.57)mL/s。

1.2 治療方法

全部患者在連續(xù)硬膜外阻滯麻醉下手術(shù),術(shù)前并發(fā)癥給予相應(yīng)治療,特別注意心肺功能的改善及血糖的控制。術(shù)前建立靜脈通道,并用林格氏液維持,術(shù)中常規(guī)吸氧,檢測(cè)心電圖、血氧飽和度、呼吸、脈搏、血壓等。注意勿切穿前列腺包膜,盡量縮短手術(shù)時(shí)間在90min以內(nèi),汽化功率200～240w,電切功率120～180w,電凝功率70～90w,灌注液為5%GS,灌注液平面不超過(guò)50cm,使用回流式電切鏡,術(shù)中徹底止血。術(shù)后保留F20-22三腔氣囊導(dǎo)尿管,并適度牽引6～12H,以0.9%生理鹽水常規(guī)膀胱點(diǎn)滴沖洗,抗生素抗感染治療,術(shù)后5d拔出導(dǎo)尿管,拔出導(dǎo)尿管前一天定時(shí)夾閉尿管,訓(xùn)練膀胱逼尿肌功能,尿道外口常規(guī)點(diǎn)滴碘伏液。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS12.0軟件及t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間15～90min,平均52.5min。無(wú)死亡病例。術(shù)后輸血者3例,均為2U。隨訪2～24個(gè)月,出現(xiàn)尿路感染者2例,附睪炎1例,暫時(shí)性尿失禁2例,后尿道粘連狹窄2例。56例患者排尿困難癥狀明顯改善。

3 討論

BPH是老年男性的常見病,對(duì)高危BPH患者的手術(shù)處理仍存在較高的風(fēng)險(xiǎn)(高危BPH的診斷標(biāo)準(zhǔn):1.年齡≥75歲。2.并發(fā)一種以上重要器官、系統(tǒng)嚴(yán)重性病變或功能損害)。因高齡患者前列腺體積大,全身并發(fā)癥多,所以手術(shù)時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng),止血效果確定,才能有效防止TURS。TUVP比開放性手術(shù)優(yōu)越性在于手術(shù)創(chuàng)傷小,出血少,耐受性佳,對(duì)一些有心肺合并癥的高?；颊卟荒芙邮荛_放性手術(shù),也能經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)順利治療,是一種理想的治療方法。

我們的體會(huì)有以下幾點(diǎn):

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)及適應(yīng)證

手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)以膀胱代償期為佳,有利于膀胱功能的恢復(fù)。適應(yīng)癥:BPH引起的腎功能損害,充溢性尿失禁,復(fù)發(fā)性尿潴留,復(fù)發(fā)性尿路感染,嚴(yán)重血尿,膀胱結(jié)石,憩室,癥狀嚴(yán)重及最大尿流率嚴(yán)重異常的患者。

3.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前常規(guī)口服保列治5mg,qn,7～10d,以減少術(shù)中出血[2]。有心功能不全者用洋地黃類藥物強(qiáng)心、利尿;有慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病等肺功能不全者,術(shù)前合理使用抗生素和祛痰藥物,吸煙者戒煙、吸氧,訓(xùn)練深而慢的腹式呼吸,以α-糜蛋白酶4000U和慶大霉素8萬(wàn)U加生理鹽水20mL霧化吸入;原發(fā)性高血壓患者可用卡托普利或心痛定等使血壓控制在18.6/12kPa后可考慮手術(shù);有心肌梗死及腦血栓病史者至少于發(fā)病半年以上考慮手術(shù);對(duì)竇性心動(dòng)過(guò)緩者,應(yīng)排除病竇綜合癥,必須行阿托品試驗(yàn),陽(yáng)性者可手術(shù);對(duì)于因BPH引起的梗阻性腎功能不全者,先行留置導(dǎo)尿或行恥骨上膀胱造瘺充分引流尿液,待腎功能改善,BUN、Cr恢復(fù)正常后手術(shù);糖尿病患者控制空腹血糖在7.0mmol/l以下,餐后2h10.0mmol/l以下且術(shù)中盡量縮短手術(shù)時(shí)間,術(shù)后繼續(xù)檢測(cè)并控制血糖;并發(fā)感染者給予抗感染治療。術(shù)前一天常規(guī)肥皂水灌腸,以減少術(shù)后因大便干結(jié)出血。本組1例82歲患者術(shù)后3d因大便干結(jié)而出血致二次手術(shù)止血。

3.3 術(shù)中處理

術(shù)中常規(guī)吸氧,檢測(cè)心電圖、血氧飽和度、呼吸、脈搏、血壓等。經(jīng)尿道手術(shù)中應(yīng)后用大量沖洗液,可導(dǎo)致經(jīng)尿道電切綜合征(TURS)及體溫下降引起心功能的不良反應(yīng)和外周血管阻力增加,應(yīng)注意患者體溫,沖洗液加溫(特別冬季給予保暖),采用低壓灌注,保證術(shù)野清晰即可,同時(shí)嚴(yán)密觀察血糖及血鈉濃度[1]。對(duì)于合并膀胱結(jié)石的處理:有膀胱結(jié)石者(直徑≥1.5cm)者先用氣壓腔內(nèi)彈道大力碎石鉗碎石;對(duì)于小結(jié)石用艾力克吸出,不用造瘺或恥骨上經(jīng)膀胱切開取石。手術(shù)開始時(shí)采用大塊切除,以精阜為界,快速先切除一條通道,再根據(jù)此道還進(jìn)行節(jié)段性區(qū)域性切除原則,反復(fù)多次修理切除前列腺組織接近包膜,尤其要注意粘連處前列腺組織的切割。要切割平坦不要形成活瓣。術(shù)中不要過(guò)多的去止血,只要術(shù)野不影響觀察解剖標(biāo)志即可,因汽化后的組織再次切割還會(huì)出血,同時(shí)經(jīng)過(guò)反復(fù)電凝止血后的組織對(duì)于判斷切割深度有影響,容易切割穿孔,若前列腺巨大不一定強(qiáng)求近包膜。

3.4 術(shù)后處理

術(shù)后切除腺體送病理檢查,24h內(nèi)繼續(xù)觀察患者生命體征、血糖、水電解質(zhì),持續(xù)低流量給氧,術(shù)后鎮(zhèn)靜,止痛。防止膀胱痙攣對(duì)高危患者十分重要,不僅可以減少耗氧量,而且可避免因痙攣不適、睡眠差引起心肺等并發(fā)癥,必要時(shí)應(yīng)用PCEA自控止痛泵鎮(zhèn)痛,膀胱沖洗液加溫,以免沖洗液溫度過(guò)低刺激發(fā)生膀胱痙攣[3]。術(shù)后24h內(nèi)嚴(yán)密觀察患者生命體征,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理,保持膀胱沖洗引流通暢,根據(jù)沖洗液顏色了解出血情況,術(shù)后6～12h除去導(dǎo)尿管牽引,氣囊內(nèi)(尿管內(nèi))注水量。

綜上,TUVP治療高?；颊咔傲邢僭錾Y具有適應(yīng)證寬,痛苦少、出血少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、療效顯著、安全有效等優(yōu)點(diǎn),值得在基層醫(yī)院推廣。

[參考文獻(xiàn)]

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(收稿日期:2009-04-06)