程子揚

【摘要】 目的：總結(jié)經(jīng)尿道前列腺等離子切除術(shù)（TUPKRP）治療良性前列腺增生癥（BPH）患者的臨床效果。方法：將326例采用TUPKRP治療的BPH患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析。結(jié)果：手術(shù)時間30～160 min，術(shù)中平均出血量約100 ml，切掉的前列腺肌肉纖維大約為38～85 g，平均40 g。1例術(shù)后膀胱痙攣；2例術(shù)后1個月再出血，1例采取保守治療，1例進(jìn)行再次手術(shù)治療；1例膀胱頸攣縮，采用尿道膀胱頸切開術(shù)治療恢復(fù)正常；2例患者尿道外口狹窄，采用尿道外口切開后得到治愈。結(jié)論：由等離子前列腺電切術(shù)治療良性前列腺增生癥具有安全性高、引發(fā)的并發(fā)癥少與療效明顯的優(yōu)勢。

【關(guān)鍵詞】 尿道； 前列腺； 等離子電切術(shù)； 前列腺增生癥； 臨床效果； 安全性

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.3.048 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）03-0088-02

【Abstract】 Objective：To summarize the clinical effect of transurethral plasmakinetic resection of the prostate（TUPKRP） in the treatment of benign prostatic hyperplasia（BPH）.Method：The clinical data of 326 patients with BPH treated by TUPKRP were retrospectively analyzed.Result：The operation time was 30-160 min，the average blood loss was 100 ml.The cut off muscle fibers of prostate was about 38-85 g，average 40 g.1 case was urinary bladder spasm after surgery.2 cases were rehaemorrhagia 1 month after surgery，1 case was given conservative treatment，1 case was given surgery treatment.1 cases was bladder neck contracture，the patient was back to normal after the treatment of urinary bladder neck dissection.2 cases were external orifice stricture，the patients were cured after the treatment of meatotomy.Conclusion：Transurethral plasmakinetic resection of the prostate in the treatment of benign prostatic hyperplasia has the obvious advantages of high safety，efficacy and fewer complications.

【Key words】 Urethra； Prostate； Plasmakinetic resection； Prostatic hyperplasia； Clinical efficacy； Safety

First-authors address：The Third Peoples Hospital of Wuhou District，Chengdu City，Chengdu 610000，China

筆者所在醫(yī)院在2011年11月-2015年11月采用尿道等離子體前列腺電切術(shù)（TUPKRP）治療前列腺增生癥（BPH），術(shù)后臨床療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共326例患者，年齡49～90歲，平均75歲，病程1～20年。根據(jù)臨床表現(xiàn)和前列腺數(shù)字化檢查、B超診斷為良性前列腺增生癥。5例膀胱結(jié)石，腎功能不全3例，糖尿病5例，腦梗死后遺癥2例，腹股溝疝7例。術(shù)前進(jìn)行尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、數(shù)字直腸檢查，測定心電圖（ECG）和B超，尿動力學(xué)檢查，PSA（PSA-前列腺特異性抗原）、肺功能及空腹血糖測試，排除神經(jīng)源性膀胱和前列腺癌。經(jīng)直腸B超前列腺估計重量65～130 g，平均重量為90 g，超過100 g的患者為8例。術(shù)前行IPSS-國際前列腺癥狀評分（international prostate）28～33分。

1.2 方法

術(shù)前進(jìn)行心肺功能等全身情況評估，內(nèi)科基礎(chǔ)疾病較重者積極治療后和麻醉科醫(yī)師評估能耐受手術(shù)者方可手術(shù)[1]。尿路感染抗感染治療，患者腎功能有問題的，需要放置尿管進(jìn)行引流，以后腎能夠正常工作后，才把尿管移除。服用阿司匹林的患者停藥5～7 d之后，查凝血功能恢復(fù)后再手術(shù)。

采用日本某公司的等離子雙極電切操作體系來完成，電切功率與電凝功率分別為280 W與100 W。采用連續(xù)性脊髓硬膜外阻滯麻醉和蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（腰硬聯(lián)合麻醉）。選用生理鹽水為灌注液，施行低壓循環(huán)灌注持續(xù)沖洗。等離子雙極電切鏡是Olympus日本公司生產(chǎn)的，其鏡內(nèi)、外鞘分別為24F與26F[2]。依據(jù)尿道的實際情況來決定是否要采取擴張尿道的方式，尿道外口狹窄的患者在尿道外口進(jìn)行切除手術(shù)，尿道較小者直接使用內(nèi)鞘24F進(jìn)行操作，減少術(shù)后尿道狹窄發(fā)生率?？梢曄伦阅虻劳饪谥萌腚娗戌R，觀察尿道情況，有狹窄的，估計狹窄段不長的則于針狀電極將狹窄環(huán)縱行切開，觀測尿道，精阜與前列腺等發(fā)生的現(xiàn)象；膀胱內(nèi)插入電切鏡，查看結(jié)石、腫瘤有沒有在膀胱內(nèi)，小梁小室有沒有在膀胱壁形成，雙側(cè)輸尿管開口情況等。觀察膀胱頸距離精阜長度[3]。前列腺的切除區(qū)域為靠近近端的膀胱頸部，遠(yuǎn)端以精阜為界（部分前列腺組織突入膀胱內(nèi)或超過精阜范圍的，可薄層小塊切除）。由膀胱頸部至精阜器官，切掉前列腺的中葉與兩側(cè)葉組織，最后切除精阜旁前列腺組織（術(shù)中可以根據(jù)情況先切除增生明顯向腔內(nèi)突出的前列腺組織）。前列腺切除創(chuàng)面徹底止血。艾力克膀胱沖洗器，行膀胱沖洗吸出所切前列腺組織。檢查膀胱無前列腺組織殘留，前列腺創(chuàng)面無出血，退出前列腺電切鏡。排尿試驗正常。留置三腔導(dǎo)尿管持續(xù)膀胱沖洗。合并膀胱結(jié)石者先予氣壓彈道碎石后再行前列腺等離子電切術(shù)。

2 結(jié)果

手術(shù)時間30～160 min，術(shù)中平均出血量約100 ml，切掉的前列腺肌肉纖維大約為38～85 g，平均40 g。1例出現(xiàn)膀胱痙攣；1個月內(nèi)再出血2例，1例留置導(dǎo)尿管，膀胱沖洗治療出血停止，1例行內(nèi)鏡下血凝塊清除術(shù)；1例膀胱頸攣縮，經(jīng)尿道膀胱頸切開術(shù)后恢復(fù)。在術(shù)后尿道外口狹窄有2例患者，進(jìn)行尿道外口的切開術(shù)治療，手術(shù)后，導(dǎo)尿管需要保留在體內(nèi)2周，直到尿管移除后排尿順暢為止。無尿失禁病例，1例患者出現(xiàn)較為急迫性的尿失禁現(xiàn)象，予托特羅定治療后2周恢復(fù)正常排尿。術(shù)后尿流率檢查較術(shù)前提高5～12 ml/s。2～24個月的隨訪，IPSS評分降低8～15分，2例逆行射精。

3 討論

3.1 等離子雙極電切系統(tǒng)的應(yīng)用

高安全性：結(jié)合內(nèi)窺鏡和等離子汽化電切技術(shù)于一體的設(shè)備就是等離子體雙極電切體系。離子、電子和不帶電粒子這3種物質(zhì)形成等離子體氣體。等離子治療前列腺增生的過程中，前列腺組織表層下面2 mm左右的組織被等離子汽化，汽化后凝固層體系均勻形成，從而馬上閉合小靜脈及其毛細(xì)血管，血也被止住了[4]。為了避免無電切綜合征，低壓循環(huán)生理鹽水在進(jìn)行手術(shù)時被用作沖洗液。等離子體雙極電切手術(shù)止血效果較傳統(tǒng)前列腺電切止血效果好，切割時組織不粘電切環(huán)。熱損傷小。在原理上等離子電切與普通單極電切的灼傷是有區(qū)別的，電切溫度僅僅有55 ℃。周圍組織受到的熱損傷害不是很嚴(yán)重，進(jìn)而使得術(shù)后的恢復(fù)較快，就會縮短住院時間。神經(jīng)體系受到熱損傷害的情況不嚴(yán)重，尿道和膀胱受到的刺激也比較少，這樣手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的可能性小。避免電流灼燒：負(fù)極板沒有在等離子雙電極電子切鏡中被應(yīng)用，回路在電子切鏡中自帶，人體沒有被高頻電流穿越，手術(shù)中意外電擊事故的概率大大減少。手術(shù)時應(yīng)該采取生理鹽水進(jìn)行沖洗，這樣可以避免TUR綜合征的發(fā)生，手術(shù)時間持續(xù)也可以較傳統(tǒng)電切延長[5]。326例患者順利完成手術(shù)，并發(fā)癥很少發(fā)生，患者的安全性較高。年齡在49～90歲，伴有多種并發(fā)癥，但經(jīng)過全面的檢查和治療相關(guān)疾病，謹(jǐn)慎操作，手術(shù)取得了良好的臨床效果。容易掌握：這是因為沖洗時選用了生理鹽水，并且在達(dá)到前列腺包膜時停止切割，安全性高，易于操作和掌握。通過回顧性研究Olympus公司等離子雙極電切系統(tǒng)治療良性前列腺增生癥并發(fā)癥少、臨床效果好。

3.2 并發(fā)癥的處理

3.2.1 術(shù)后出血 早期的術(shù)后出血嚴(yán)重，術(shù)中止血不完全，這與術(shù)后膀胱的痙攣息息相關(guān)[6]。如果出血量不大可以通過加速沖洗速度，牽拉尿管壓迫膀胱頸止血治療可控制，對已形成了少量血凝塊，沖洗后盡快恢復(fù)尿管通暢。如果出血較多，考慮小動脈出血，或者行成血凝塊較多，盡早行經(jīng)尿道內(nèi)窺鏡下血凝塊清除及再次止血是必要的。前列腺術(shù)后拔除尿管后再次出血的原因往往是由于患者術(shù)后自我管理差造成[7]，2例均是患者大便干燥用力排便后出現(xiàn)前列腺窩創(chuàng)面出血。術(shù)后1個月內(nèi)前列腺創(chuàng)面出血率都較大，所有導(dǎo)致腹壓增高及會陰部受壓、盆腔充血等因素都可能導(dǎo)致出血。如劇烈咳嗽、大便不暢、重體力勞動、性生活、騎車及長時間久坐、長時間泡熱水澡等都是導(dǎo)致前列腺術(shù)后出血的常見因素。術(shù)后管理中都應(yīng)該避免以上因素出現(xiàn)。手術(shù)中盡量將前列腺組織徹底切除，仔細(xì)止血也是減少出血重要環(huán)節(jié)[8]。術(shù)后使用抗生素預(yù)防前列腺窩感染也是減少出血的手段之一。

3.2.2 膀胱痙攣 膀胱痙攣發(fā)生1例，這例患者是尿管引流不暢所致。所以，患者發(fā)生膀胱痙攣與患者所插入的尿管不暢相關(guān)，保持膀胱沖洗管道通暢及術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵可有效避免膀胱痙攣的發(fā)生。

3.2.3 膀胱頸攣縮 膀胱頸攣縮僅見于1例，都發(fā)生在術(shù)后6個月之后，會出現(xiàn)尿線越來越小與排不出尿等現(xiàn)象。行膀胱鏡檢查，發(fā)現(xiàn)尿道內(nèi)口狹窄，如指尖大小，在內(nèi)窺鏡下行膀胱頸切開后痊愈。原因可能與手術(shù)中膀胱頸電凝過多相關(guān)。

3.2.4 尿道狹窄 2例尿道狹窄均發(fā)生在尿道外口。修復(fù)后進(jìn)行原因分析，其發(fā)生尿道狹窄的原因主要是電切鏡外鞘直徑較粗，手術(shù)中強行置入尿道內(nèi)，造成尿道外口損傷。預(yù)防措施：根據(jù)尿道外口直徑，術(shù)前尿道行外口擴張，或者選擇直徑較小的電切鏡鞘，必要時行尿道外口切開術(shù)。

3.2.5 尿失禁 只有1例患者出現(xiàn)較為急迫性的尿失禁現(xiàn)象?？紤]患者前列腺術(shù)后前列腺創(chuàng)面較大，患者逼尿肌功能異常所致。予托特羅定治療后2周恢復(fù)正常排尿。急迫性尿失禁隨著患者手術(shù)創(chuàng)面恢復(fù)，及使用M受體阻滯劑常?？梢越鉀Q。真尿失禁患者在前列腺手術(shù)中為較大并發(fā)癥，故在手術(shù)中一定要注意視線沒有被遮擋，注意解剖關(guān)系，手術(shù)一般不要超過精阜。否則尿道外括約肌被損傷后，出現(xiàn)真性小便失禁，給患者帶來痛苦。

3.2.6 逆行射精 逆行射精發(fā)生率較高，主要原因是尿道內(nèi)括約肌切除后所致。即便老年人的需求不多，但是也會因人而異，極少數(shù)有性生活要求的逆行射精對患者的心理有一定的影響，所以有必要在手術(shù)前進(jìn)行告知。

綜上所述，良性前列腺增生由等離子前列腺電切治療，具有穩(wěn)定、醫(yī)療事故發(fā)生少、引發(fā)的并發(fā)癥少與療效明顯的優(yōu)勢，值得在臨床廣泛開展應(yīng)用。

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（收稿日期：2016-09-29）