劉君德　李　雁　仲人生　郭　忠

[摘要] 目的 探討腹部術(shù)后早期補(bǔ)鉀對胃腸功能恢復(fù)的影響。方法 對腎功能正常腹部手術(shù)患者在術(shù)后第1天開始,分別補(bǔ)鉀2.0～3.0μg/d ,觀察胃腸道功能恢復(fù)情況。結(jié)果 平均胃腸功能恢復(fù)時間38h,無1例出現(xiàn)異常反應(yīng),血鉀維持在正常水平。結(jié)論 只要腎功能正常,腹部術(shù)后早期補(bǔ)鉀是安全的,可促進(jìn)胃腸功能早日恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 腹部術(shù)后; 低鉀; 早期補(bǔ)鉀; 胃腸功能

[中圖分類號] R656;R591.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)27-191-02

我院2006年1月至2007年5月,對136例腹部手術(shù)患者在術(shù)后第1天開始補(bǔ)給氯化鉀,及早糾正手術(shù)后的低鉀狀態(tài),促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能的早期恢復(fù),取得了滿意的效果,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組136例手術(shù)患者,男87例,女49例,年齡3～77歲。其中胃癌切除術(shù)4例,肝脾手術(shù)12例,膽道疾病手術(shù)87例,腸道手術(shù)33例。其中合并冠心病12例,原發(fā)性高血壓15例。術(shù)中失血50～900mL,平均280mL;術(shù)后24h胃腸減壓及腹腔引流量20～680mL,平均270ml。48例術(shù)中輸庫血200～800mL,平均280mL,庫血保存時間在14d以內(nèi)。所有患者均經(jīng)充分的術(shù)前準(zhǔn)備,其電解質(zhì)、血肌酐、血尿素氮水平均在正常值范圍,全部病例均未用影響電解質(zhì)代謝的藥物。

1.2 術(shù)后處理及結(jié)果

術(shù)后除常規(guī)給予一般治療措施外,在術(shù)后第1天開始見尿補(bǔ)鉀。當(dāng)患者不能進(jìn)食時,無明顯體液喪失者,給氯化鉀3g/d,輕度鉀缺乏者給4～5g/d,較重者則給予鉀6～8g/d,缺鉀的糾正至少需3～4d。本組病例無一出現(xiàn)高鉀。

2 結(jié)果

術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間:24～48h 93例,占68.38%,48～72h 38例,占27.94%,72h以上者5例,占3.67%。平均胃腸功能恢復(fù)時間38h,較文獻(xiàn)報道的胃腸功能恢復(fù)時間縮短。

3 討論

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為腹部手術(shù)后早期不宜補(bǔ)鉀,是因為考慮到手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中輸血、術(shù)后組織分解釋放以及術(shù)后發(fā)熱、缺氧等鉀至細(xì)胞內(nèi)移至細(xì)胞外而使術(shù)后早期血清鉀濃度不低。但由于身體中鉀總量的98%在細(xì)胞內(nèi)液,2%在細(xì)胞外液。通常所指的血清鉀只代表細(xì)胞外液的濃度,臨床上沒有辦法測定細(xì)胞內(nèi)液中鉀的濃度,因此血清鉀只部分反映了體內(nèi)鉀的濃度而不能反映體內(nèi)總鉀量。而目前研究認(rèn)為腹部術(shù)后低鉀傾向是明顯的[1],且女患者發(fā)生率高于男患者。

3.1 術(shù)后及時補(bǔ)鉀對胃腸功能恢復(fù)的影響

文獻(xiàn)報道術(shù)后第1天開始補(bǔ)鉀者,血鉀回升明顯,胃腸功能恢復(fù)時間平均為(2.5±0.4)d;而術(shù)后第3天開始補(bǔ)鉀者,其血鉀回升與胃腸功能恢復(fù)情況均明顯慢于前者,提示低血鉀是后期補(bǔ)鉀者胃腸功能恢復(fù)慢的重要原因之一。本組病例胃腸功能恢復(fù)時間平均為38h。

腹部手術(shù)后以血K+、Na+及Cl-降低為主,而其中以血K+降低最明顯。低血K+可引起胃腸壁及其漿膜炎癥水腫、胃腸道肌肉收縮無力、蠕動減弱,出現(xiàn)腸麻痹、腹脹,甚至可誘發(fā)腸梗阻和低鉀性堿中毒等并發(fā)癥[2]。

3.2 術(shù)后早期發(fā)生低血鉀的可能因素

①術(shù)前鉀攝入減少,致血鉀常偏低或處在正常值下限;②術(shù)前補(bǔ)液在一定程度上造成血鉀濃度被稀釋;③手術(shù)后創(chuàng)傷反應(yīng),醛固酮分泌增加,尿中鉀排泄增多,鉀迅速丟失。失鉀量與手術(shù)創(chuàng)傷大小有關(guān)。通常術(shù)后第1 天鉀丟失最多[3];④使用麻醉藥物r-羥丁酸鈉時也可促使細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移;⑤全麻手術(shù)者過度通氣引起呼吸性堿中毒,血清鉀迅速轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)而出現(xiàn)低血鉀。據(jù)報道,如pH值上升0.1,就有0.1～1.0 mmol/L鉀轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi);⑥心臟病病人術(shù)前由于長期服用利尿劑,增加了鉀的排出;⑦手術(shù)創(chuàng)面滲出增多者或伴大量出汗及持續(xù)胃腸減壓時,也可使鉀鹽丟失增加。

3.3 術(shù)后早期發(fā)生低血鉀的預(yù)防

①術(shù)前應(yīng)常規(guī)測定血鉀,對慢性缺鉀病人于術(shù)前7～10d口服鉀鹽,直至血鉀恢復(fù)正常;②對全麻手術(shù)者,在使用呼吸機(jī)時應(yīng)定期進(jìn)行血?dú)夥治?并及時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù);③避免選用能引起低鉀血癥的r羥丁酸鈉等麻醉藥物;④醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視術(shù)后早期低血鉀發(fā)生的可能性,改變術(shù)后血鉀不會降低的舊觀念[4];④術(shù)后常規(guī)檢測血生化,若血鉀濃度低于正?；?qū)僬７秶?在排除補(bǔ)鉀禁忌證后,都可適量補(bǔ)鉀。

3.4 補(bǔ)鉀原則

高血鉀、腎功能障礙、低心排綜合征、休克引起的少尿、無尿等視為補(bǔ)鉀禁忌證。①一般情況下可按每500mL尿量補(bǔ)鉀1～2g。血鉀為3.5～4.5mmol/L者,如術(shù)后24h內(nèi)尿量維持在1000～2500mL,并存在傷口滲出、汗液及胃液等的丟失,可在嚴(yán)密觀察病情及血鉀監(jiān)測下適量補(bǔ)鉀。補(bǔ)鉀濃度一般為30～40mmol/L,輸液速度40～60gtt/min。補(bǔ)鉀液體盡量與普通液體交替輸入。本組136例手術(shù)后24h內(nèi)分別補(bǔ)鉀2.0～3.0g。無1例出現(xiàn)異常反應(yīng),同時血鉀也能維持在正常水平。②對血鉀<3.5mmol/L及嚴(yán)重低血鉀病人,應(yīng)加快補(bǔ)鉀的速度及增高濃度。但一般濃度不應(yīng)超過53.6mmol/L,輸液速度為60gtt/min。

3.5 補(bǔ)鉀注意事項

①術(shù)后3d按生理需要量和引流液量補(bǔ)鉀;②根據(jù)電解質(zhì)情況指導(dǎo)鉀的補(bǔ)充;③及時糾正酸堿平衡紊亂,酸堿代謝與鉀改變互為因果,如補(bǔ)鉀而不維持酸堿平衡,則達(dá)不到糾正低鉀的目的;④術(shù)后慎用堿性液,以免發(fā)生低鉀低氯性堿中毒,特別是小兒和老年人腹部手術(shù)后第1天堿中毒發(fā)生率在43%[5,6]。

本組患者均早期予以補(bǔ)鉀,糾正了術(shù)后低鉀傾向,避免了術(shù)后胃腸功能減退進(jìn)一步加重,明顯縮短了術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間及減少術(shù)后腹脹發(fā)生率,使患者早期恢復(fù)飲食,減少補(bǔ)液時間,盡早恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,減少了對手術(shù)的憂慮恐懼,改善病人的心理狀態(tài),使病人整體調(diào)理能力增強(qiáng)。

[參考文獻(xiàn)]

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[3] 黃志強(qiáng),黎鰲,張肇祥. 外科手術(shù)學(xué)[M]. 第2版. 北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:84.

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[6] 王勇,劉長興,董國民,等. 老年人腹部手術(shù)后低鉀血癥及堿中毒的動態(tài)觀察[J]. 山東醫(yī)藥,1993,33(12):6.

(收稿日期:2008-03-12)