韓　舟

[摘要] 目的 探討膽源性胰腺炎(AGP)的治療方法。方法 對AGP 106例入院后48h內(nèi)APACHE-Ⅱ評分及分組進(jìn)行分析,非梗阻型AGP先保守治療,病情穩(wěn)定后延期手術(shù),梗阻型AGP應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測下積極保守治療36～72h后,如梗阻不能解除,立即手術(shù)。結(jié)果 輕型非梗阻型AGP57例和輕型梗阻型AGP 28例、重型非梗阻型AGP 10例均治愈,重型梗阻型AGP11例治愈8例,死亡3例。結(jié)論 AGP手術(shù)方式盡可能簡便,以解除膽道梗阻,清除壞死胰腺組織,腹腔引流為佳。

[關(guān)鍵詞] 膽源性胰腺炎; 胰周、腹腔引流術(shù)

[中圖分類號] R657.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)27-167-02

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)常伴膽道系統(tǒng)疾病,包括膽石癥、膽系感染或膽道蛔蟲等,這種因膽道疾病引起的急性胰腺炎稱之為急性膽源性胰腺炎(acute gallstone pancreatitis,AGP),AGP是普外科常見病,占胰腺炎年發(fā)病人數(shù)的15%～50%,死亡率高達(dá)20%～35%。近年來其發(fā)病率有不斷上升的趨勢。由于其發(fā)病急,變化快,病死率高,因此成為許多學(xué)者討論的熱點(diǎn)[1-3]。筆者收集了本院2002年7月~2008年12月收治的106例急性膽源性胰腺炎(AGP)的臨床資料,探討其手術(shù)時機(jī)及方法。

1 臨床資料

本組資料106例,其中男52例,女54例,年齡19~82歲,平均52.6歲。胰腺炎及重癥胰腺炎的診斷符合1996年中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會胰腺學(xué)組急性胰腺炎的臨床診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)。入院后48h內(nèi)APACHE-Ⅱ評分≤8分為輕型,APACHE-Ⅱ評分>8分為重型。急性膽源性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:(1)有膽絞痛病史,并有急性胰腺炎的癥狀、體征,莫菲征陽性;(2)實驗室檢查:血清膽紅素> 40μmol/L或堿性磷酸酶(AKP) > 225U/L,或丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT) > 75U/L;(3)血和尿淀粉酶高于正常值3倍以上;(4)影像學(xué)提示急性胰腺炎和膽囊結(jié)石或腫大,膽總管結(jié)石和擴(kuò)張;(5)排除其它類型胰腺炎。根據(jù)入院時膽道有無梗阻分為梗阻型和非梗阻型。本組輕型非梗阻型AGP 57例,輕型梗阻型AGP28例,重型非梗阻型AGP 10例,重型梗阻型AGP 11例。

2 方法與結(jié)果

輕型非梗阻型AGP 57例先禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、抗炎、抑制胰腺分泌,維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡,在血、尿淀粉酶恢復(fù)正常、腹部體征消失、全身情況穩(wěn)定后施行膽道手術(shù)。57例中腹腔鏡膽囊切除術(shù)6例;膽囊切除+膽總管探查10例,術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)有結(jié)石;保守治療后好轉(zhuǎn)3例,拒絕手術(shù)出院失訪;常規(guī)開腹膽囊切除術(shù)38例,術(shù)中均發(fā)現(xiàn)有膽囊結(jié)石,其中20例經(jīng)膽囊管行膽總管造影均無異常。

輕型梗阻型AGP28例,先行保守治療,癥狀緩解后8例,于2周后行膽道手術(shù)痊愈。36～72h手術(shù)20例,均為膽囊切除+膽總管探查術(shù),術(shù)中根據(jù)情況加行胰周、腹腔引流術(shù),均痊愈出院。

重型非梗阻型AGP10例,經(jīng)積極保守治療成功后在20～60d施行膽囊切除術(shù),其中4例同時行膽總管探查術(shù),均痊愈出院。重型梗阻型AGP 11例,先行保守治療,3例梗阻緩解,癥狀改善后約3個月行膽囊切除+膽總管探查術(shù)治愈,入院后10h死于多器官功能衰竭1例,36～72h手術(shù)7例,行膽囊切除+膽總管探查術(shù),其中4例加行胰包膜切開減壓,胰腺壞死組織清除,胰周、腹腔引流。手術(shù)患者中8例治愈,死于多器官功能衰竭2例。

3 討論

ABP病因包括膽石癥、膽石癥體外震波碎石后、膽總管囊性擴(kuò)張、ERCP和EST術(shù)后、膽管腫瘤、壺腹腫瘤、硬化性膽管炎、先天性胰膽管匯流異常及Oddi括約肌功能紊亂等,其中膽石癥是ABP最常見的病因。ABP的病理特點(diǎn)在于同時存在膽道與胰腺損害。從胰腺炎的角度來看,治療應(yīng)遵循的原則是“個體化治療,延期手術(shù)”,從膽道病變分析,要考慮有無梗阻及臨床分型[4]。

輕型非梗阻型AGP是由于膽囊膽管的炎癥致使膽管下端開口處痙攣或細(xì)小結(jié)石在膽管下端移動,引起Oddi括約肌開口處損傷、炎癥、水腫,從而導(dǎo)致胰腺炎癥,臨床所見大多屬于此類。對于此類患者,我們先予積極保守治療,控制胰腺炎癥,并使用足量抗生素控制膽道感染,血、尿淀粉酶降至正常,腹部體征消失后行膽道手術(shù),可明顯降低并發(fā)癥發(fā)生率和減少膽總管探查率。對于輕型梗阻型AGP,如經(jīng)積極保守治療36～72h,梗阻不能解除,應(yīng)考慮到持續(xù)膽道梗阻可加重胰腺炎癥,需早期手術(shù)治療。本組10例早期36～72h行膽囊切除+膽總管探查術(shù),并據(jù)術(shù)中情況加行胰周、腹腔引流術(shù),均愈出院。眾所周知,重癥胰腺炎是多種致病因素引發(fā)胰腺腺泡損傷,釋放出活性酶激活了單核、巨噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞,釋放出大量炎癥細(xì)胞因子,同時血管通透性增加和胰腺微循環(huán)障礙引起胰腺壞死以及腸道屏障功能失調(diào)。腸菌和內(nèi)毒素易位,引起內(nèi)毒素血癥,而內(nèi)毒素再度激活巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞,引起高細(xì)胞因子血癥,構(gòu)成全身性炎癥反應(yīng)(SIRS)和多器官功能失常綜合征(MODS),同時,一些炎癥細(xì)胞因子和中性粒細(xì)胞浸潤肺及其他器官,最終導(dǎo)致多器官功能衰竭(MOF)。

對于重型非梗阻型AGP患者,我們先予積極保守治療平穩(wěn)度過急性反應(yīng)期,并預(yù)防胰腺繼發(fā)壞死感染,入院2周～3個月待胰腺炎癥狀緩解后行膽囊切除術(shù),術(shù)中常規(guī)經(jīng)膽囊管造影,發(fā)現(xiàn)胰頭腫大壓迫膽總管或膽道結(jié)石都需膽總管探查引流。無異常者不需切開膽總管和探查胰腺,以免引起二次損傷。

對于重型梗阻型AGP患者,保守治療的同時進(jìn)行動態(tài)APACHE-Ⅱ評分,對ALT及黃疸動態(tài)觀測,同時監(jiān)測體溫、WBC及腹部體征變化,并定期B超、CT檢查觀察膽管直徑變化和胰腺出血、壞死轉(zhuǎn)歸情況。若在ICU強(qiáng)化治療36～72h過程中病情惡化,體溫持續(xù)高于39℃,WBC≥15×109/L,黃疸明顯加深,ALT上升,B超示膽總管直徑無改善,膽囊體積增大,CT示胰腺出現(xiàn)壞死甚至惡化或出現(xiàn)“氣泡”征,說明胰膽管完全嵌頓,應(yīng)立即考慮中轉(zhuǎn)手術(shù)。在術(shù)式選擇上,應(yīng)盡可能簡便為宜,我們在解除膽道梗阻同時,根據(jù)術(shù)中具體情況行胰包膜切開減壓,胰腺壞死組織清除,胰周、腹腔引流術(shù)[5],取得了較好的效果。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Gloor B,Stahel PF,Muller CA,et al. Incidence and management of biliary pancreatitis in cholecystectomized patients. Result of a 7-year study[J]. J Gastrointest Surg,2003,7(3):372-377.

[2] 劉志蘇,張中林,孫權(quán). 急性膽源性胰腺炎167例外科治療分析[J]. 臨床外科雜志,2003,11(6):380-381.

[3] 趙玉沛,陳革. 手術(shù)在重癥急性胰腺炎治療中的地位[J]. 中國實用外科雜志,2003,23(9):517-518.

[4] 江涌,張躍,馬祖泰,等. 腹腔鏡在急性膽源性胰腺炎治療中的應(yīng)用[J]. 中國實用外科雜志,2003,23(6):344-345.

[5] 秦仁義,夏睿娟,常青. 膽源性胰腺炎中膽道結(jié)石處理方式和時機(jī)的探討[J]. 中國實用外科雜志,2004,24(4):227.

(收稿日期:2009-03-15)