金建光，馬鵬飛，陳 望，張曉輝，孟元普，褚智杰

·臨床醫(yī)學(xué)·

胰周沖洗引流對(duì)感染性胰腺壞死術(shù)后早期炎癥反應(yīng)的影響

金建光，馬鵬飛，陳 望，張曉輝，孟元普，褚智杰

目的 探討通暢的胰周沖洗引流對(duì)感染性胰腺壞死(IPN)患者術(shù)后早期炎癥反應(yīng)的影響。方法 對(duì)河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科2013年1月至2016年8月手術(shù)治療的感染性胰腺壞死20例患者進(jìn)行臨床研究。根據(jù)術(shù)后胰周引流管是否通暢分為引流通暢組(A組)和引流不暢組(B組)。比較兩組術(shù)后1周的外周血IL-6水平、CRP水平和白細(xì)胞計(jì)數(shù)。結(jié)果 A組術(shù)后IL-6在1、12、24 h時(shí)持續(xù)升高，術(shù)后2～7 d逐漸下降。B組術(shù)后1 h～2 d IL-6持續(xù)升高，術(shù)后3 d開(kāi)始下降。A組IL-6水平在術(shù)后2、3、7 d時(shí)低于B組同期水平(P<0.05)。術(shù)后1周內(nèi)兩組CRP水平均呈下降狀態(tài)，術(shù)后7 d時(shí)A組CRP水平低于B組同期水平(P<0.05)。兩組術(shù)后1周內(nèi)WBC計(jì)數(shù)均逐漸下降，術(shù)后7 d時(shí)A組WBC計(jì)數(shù)低于B組同期水平(P<0.01)。結(jié)論 通暢的胰周沖洗引流能減輕感染性胰腺壞死術(shù)后早期的炎癥反應(yīng)。

感染性胰腺壞死；沖洗；引流；術(shù)后；炎癥反應(yīng)

感染性胰腺壞死(infected pancreatic necrosis,IPN)是急性胰腺炎中的重癥類型，在穿刺引流效果欠佳時(shí)需手術(shù)清除壞死組織[1]，并常規(guī)給予胰周引流。有關(guān)術(shù)后胰周引流效果與術(shù)后并發(fā)癥方面的研究較多[2-5]，有關(guān)胰周引流與術(shù)后炎癥反應(yīng)的臨床研究很少。本研究旨在探討通暢的胰周沖洗引流能否減輕IPN術(shù)后早期的炎癥反應(yīng)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2016年8月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科收治的IPN手術(shù)患者20例作為研究對(duì)象。其中男9例，女11例；年齡(55.00±12.70)歲；膽源性胰腺炎6例，酒精性胰腺炎4例，高脂性或其他原因胰腺炎10例。所有患者均給予重癥監(jiān)護(hù)、持續(xù)胃腸減壓、抗感染、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持、抑酸、抑制胰腺分泌等治療。手術(shù)指征：急性胰腺炎發(fā)病4周后IPN患者，經(jīng)皮導(dǎo)管引流、微創(chuàng)手術(shù)效果不佳，術(shù)前CT提示胰腺壞死合并感染。所有患者均在全麻下開(kāi)腹實(shí)施胰腺壞死組織清除并胰周引流術(shù)。術(shù)后采用胰周貫穿式?jīng)_洗引流8例，采用小網(wǎng)膜囊灌洗引流12例。根據(jù)術(shù)后1周內(nèi)胰周引流管是否通暢分別納入引流通暢組(A組)和引流不暢組(B組)。胰周引流管通暢的標(biāo)準(zhǔn)：在持續(xù)沖(灌)洗狀態(tài)下，單根胰周引流管引流量不少于500 mL·12 h-1，視為引流通暢，否則視為引流管不通暢。

1.2 術(shù)后胰周沖洗引流方法 ①胰周貫穿式?jīng)_洗引流的方法。取2根帶多個(gè)側(cè)孔的硅橡膠引流管，可吸收縫線端端縫合，分別由兩側(cè)上腹壁戳孔置入腹腔，沿胰腺走形橫置于胰腺上緣殘余壞死腔內(nèi)。取2根有若干個(gè)側(cè)孔的硅橡膠引流管，分別由兩側(cè)腹壁戳孔置入腹腔，可吸收縫線端端縫合，沿胰腺走形橫置于胰腺下緣腹膜后殘余壞死腔內(nèi)。②小網(wǎng)膜囊灌洗引流術(shù)的方法。4根胰周引流管取材同上，術(shù)中分別通過(guò)胰頭、胰尾區(qū)安置于小網(wǎng)膜囊腔，間斷縫合胃結(jié)腸韌帶切緣。術(shù)后4個(gè)管口分別連接抗反流引流袋并置于床邊，距腹壁10 cm處穿刺引流管置靜脈輸液器，并連接腹腔沖洗液吊瓶。先夾閉左側(cè)引流管遠(yuǎn)端，開(kāi)放左側(cè)引流管上的輸液器，同時(shí)關(guān)閉右側(cè)引流管上的輸液器，持續(xù)胰周沖洗引流；2～3 h后交換兩側(cè)引流管操作，實(shí)行反向沖洗引流。所有患者術(shù)畢即開(kāi)始持續(xù)沖洗引流，初始流速為500 mL·h-1，沖洗72 h后酌情減為300 mL·12 h-1。

1.3 檢查指標(biāo) 白細(xì)胞介素6(IL-6)測(cè)定:所有患者均在術(shù)前1 h、術(shù)后1、12 h和1、2、3、7 d采集外周靜脈血，立即在4 ℃下以3 000 r·min-1的速度離心10 min，-80 ℃條件下儲(chǔ)存血漿。應(yīng)用雙抗體夾心法(按試劑盒要求操作)測(cè)定標(biāo)本血清IL-6水平，分辨低限為2 ng·L-1。C反應(yīng)蛋白(C reactive protein,CRP)測(cè)定:所有患者均采集術(shù)前1 h、術(shù)后1、2、3、7 d外周靜脈血，采用雙抗體夾心ELISA 法測(cè)定CRP水平。WBC計(jì)數(shù)：檢測(cè)術(shù)前1 h、術(shù)后1、3、5、7 d外周靜脈血血常規(guī)，測(cè)定WBC計(jì)數(shù)。

2 結(jié)果

術(shù)后1周胰周引流管均引流通暢者12例(A組)，胰周引流管引流不暢者8例(B組)，其中引流不暢最早始于術(shù)后4 d。兩組術(shù)前IL-6水平、CRP水平及WBC計(jì)數(shù)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表1-3。

A組IL-6水平在術(shù)后1～24 h呈持續(xù)上升趨勢(shì)，術(shù)后48 h～7 d呈下降趨勢(shì)。B組IL-6水平在術(shù)后1 h～2 d呈持續(xù)上升趨勢(shì)，術(shù)后3～7 d呈下降趨勢(shì)。在術(shù)后2、3、7 d時(shí)A組IL-6水平低于B組同期水平，組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.026，0.013，0.021)，表1、圖1。

兩組CRP水平在術(shù)后2～7 d均呈下降趨勢(shì)。術(shù)后7 d A組CRP水平低于B組同期水平，組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.025)，見(jiàn)表2、圖2。

兩組WBC計(jì)數(shù)在術(shù)后1 d時(shí)均升高，術(shù)后2～7 d均逐漸下降。術(shù)后7 d A組WBC計(jì)數(shù)低于B組同期WBC計(jì)數(shù)，組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.00)，見(jiàn)表3、圖3。

表1 20例IPN術(shù)后早期外周血IL-6水平 ng·L-1

注：①P<0.05。

表2 20例IPN術(shù)后早期外周血CRP水平 mg·L-1

注：①P<0.05。

表3 20例IPN術(shù)后早期外周血WBC計(jì)數(shù) 109·L-1

注：①P<0.01。

1～7分別代表術(shù)前1 h、術(shù)后1 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h、術(shù)后72 h、術(shù)后7 d圖1 兩組IL-6水平隨時(shí)間變化曲線圖

1～6分別代表術(shù)前1 h、術(shù)后12 h、術(shù)后1 d、術(shù)后2 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d圖2 兩組血清CRP水平隨時(shí)間變化曲線圖

1～6分別代表術(shù)前1 h、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后5 d、術(shù)后7 d圖3 兩組外周血WBC計(jì)數(shù)隨時(shí)間變化曲線圖

3 討論

急性胰腺炎是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，病情較重者可發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)，并可伴有器官功能障礙的疾病。發(fā)病4周以后(感染期)可發(fā)生胰腺及胰周壞死組織合并感染(IPN)，此期構(gòu)成中重癥急性胰腺炎和重癥急性胰腺炎患者的第2個(gè)死亡高峰[6]。目前認(rèn)為IPN需考慮手術(shù)治療[6]，術(shù)后應(yīng)放置胰周引流。引起IPN術(shù)后炎癥反應(yīng)的因素復(fù)雜，其中胰腺炎毒性代謝產(chǎn)物、手術(shù)創(chuàng)面溢出的胰酶和胰周殘余壞死感染組織的刺激是術(shù)后炎癥反應(yīng)的重要原因。研究認(rèn)為，急性胰腺炎術(shù)后仍會(huì)有大量炎癥細(xì)胞因子等毒性代謝產(chǎn)物產(chǎn)生，手術(shù)創(chuàng)面溢出的胰酶可對(duì)組織產(chǎn)生直接的消化作用，炎癥細(xì)胞因子和胰酶經(jīng)過(guò)手術(shù)創(chuàng)面或腹膜吸收入循環(huán)系統(tǒng)會(huì)造成局部和全身系統(tǒng)損傷[7]。有效的胰周引流可減少這些毒性物質(zhì)的產(chǎn)生和吸收，降低血清細(xì)胞因子的水平、減輕機(jī)體的炎癥反應(yīng)[8]。

IL-6是一種早期炎癥細(xì)胞因子，能誘導(dǎo)急性期反應(yīng)分子，是反映早期炎癥反應(yīng)嚴(yán)重程度的可靠指標(biāo)。本研究中，術(shù)后1～24 h兩組患者外周血IL-6水平均呈持續(xù)性上升，這與Bakker的觀察結(jié)果一致[9]。手術(shù)創(chuàng)傷和全身麻醉對(duì)炎癥反應(yīng)的影響是這一階段IL-6水平上升的原因。有研究表明，全身麻醉能加劇或延長(zhǎng)危重患者的全身炎癥反應(yīng)[10]。本研究中，術(shù)后2～7 d，引流通暢組(A組)外周血IL-6水平明顯低于引流不暢組(B組)，提示通暢的胰周沖洗引流能減輕IPN術(shù)后早期的炎癥反應(yīng)。其機(jī)制可能與以下因素有關(guān)：①通暢的胰周沖洗引流將胰周毒性代謝產(chǎn)物和殘余感染性壞死組織及時(shí)排出體外，減少了體內(nèi)殘余的致炎物質(zhì)。②與減少體內(nèi)殘余致炎物質(zhì)的吸收有關(guān)。通暢的胰周沖洗引流會(huì)產(chǎn)生虹吸效應(yīng)，沖洗液及殘余壞死碎屑在虹吸效應(yīng)下局限于引流管周圍的清創(chuàng)空腔內(nèi)，具有局限化毒性產(chǎn)物的作用。遇到引流管堵塞，尤其是采用網(wǎng)膜囊持續(xù)灌洗模式時(shí)，局部毒性代謝產(chǎn)物和感染性產(chǎn)物會(huì)隨著沖洗液擴(kuò)散到腹腔體內(nèi)，從而增加殘余致炎物質(zhì)的吸收面積。本研究中觀察到，引流通暢組包括10例胰周貫穿式?jīng)_洗引流和2例小網(wǎng)膜囊灌洗引流患者，引流不暢組8例均為小網(wǎng)膜囊灌洗引流患者，提示不同的引流方式可能影響術(shù)后的炎癥反應(yīng)。

CRP作為肝臟合成的急性時(shí)相蛋白，直接參與了炎癥過(guò)程，可早期評(píng)估急性胰腺炎的嚴(yán)重程度，是一個(gè)有價(jià)值的預(yù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)[11-12]。CRP在機(jī)體感染時(shí)迅速升高，感染控制后下降，而且不受抗炎藥和激素的影響。本研究中，術(shù)后7 d引流通暢組(A組)外周血CRP水平、WBC計(jì)數(shù)明顯低于引流不暢組(B組)，提示通暢的胰周沖洗引流能及時(shí)清除殘余的胰周感染產(chǎn)物，減輕感染導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)。作者在一項(xiàng)關(guān)于IPN術(shù)后引流的研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3～7 d胰周引流管內(nèi)不斷有壞死組織碎塊和膿性物排出，在術(shù)后第4周時(shí)引流通暢組引流液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率明顯低于引流不暢組，提示通暢的胰周引流有利于胰周感染的控制。

既往有關(guān)胰周引流方面的研究多集中在引流方式對(duì)術(shù)后并發(fā)癥、臨床轉(zhuǎn)歸的影響等方面[2-5]。本研究與這些報(bào)道有諸多不同。首先，既往的研究中，以各種指標(biāo)來(lái)探討一種引流方式的優(yōu)劣時(shí)，沒(méi)有顯示胰周引流不暢對(duì)研究結(jié)果的影響。本研究以胰周引流是否通暢作為分組標(biāo)準(zhǔn)，能更加直觀準(zhǔn)確地反映胰周引流對(duì)IPN術(shù)后病情轉(zhuǎn)歸的影響。其次，本研究采用炎癥反應(yīng)因子作為檢測(cè)指標(biāo)，比影像學(xué)指標(biāo)更加客觀精確。影像學(xué)指標(biāo)與炎癥反應(yīng)的程度沒(méi)有必然聯(lián)系，且術(shù)后早期頻繁地進(jìn)行CT檢查并不合適。通過(guò)分析通暢的胰周引流對(duì)術(shù)后早期炎癥反應(yīng)的影響，還可以進(jìn)一步探討胰周引流影響IPN術(shù)后病情轉(zhuǎn)歸的機(jī)制。第三，本研究納入對(duì)象均確診為IPN，病情復(fù)雜、炎癥反應(yīng)重。既往的研究多以壞死性胰腺炎作為觀察對(duì)象，雖然含有部分IPN病例，但總體上病情相對(duì)較輕。

目前IPN的手術(shù)方式趨向于微創(chuàng)化，只有部分患者仍需經(jīng)腹或經(jīng)腹膜后途徑清除胰腺壞死組織并置管引流，所以本研究的樣本量小。但正是這些IPN病例構(gòu)成了重癥患者的第2個(gè)死亡高峰。通暢的胰周沖洗引流能減輕IPN術(shù)后早期的炎癥反應(yīng)，有利于患者度過(guò)術(shù)后的危險(xiǎn)期。

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Effect of Peripancreatic Irrigation and Drainage on Early Postoperative Inflammatory Response in Patients with Infected Pancreatic Necrosis

JIN Jian-guang, MA Peng-fei, CHEN Wang, ZhANG Xiao-hui, MENG Yuan-pu, CHU Zhi-jie

(First Affiliated Hospital, Henan University of Science and Technology,Luoyang 471003,China)

ObjectiveTo explore the effect of unobstructed peripancreatic irrigation and drainage on early postoperative inflammatory response in patients with infected pancreatic necrosis(IPN).MethodsA clinical study was performed about 20 cases of IPN patients admitted to department of hepatobiliary surgery of first affiliated hospital, Henan University of Science and Technology from January 2013 to August 2016. According to whether or not peripancreatic irrigation and drainage was unobstructed，the cases were divided into unobstructed drainage group(Group A) and obstructed drainage group(Group B). The level of IL-6, CRP, and WBC counts in peripheral blood during the first week postoperatively were compared respectively.ResultsThe level of IL-6 in group A was continually elevated in 1, 12 and 24 h and reduced from 2nd to 7th day postoperatively; while in group B it increased till 48h after operation, and gradually decreased after 72 h postoperatively. The level of IL-6 at the postoperative 48 h、72 h and 7th day of group A was lower than that of group B respectively(P<0.05). The CRP level and WBC counts was reduced gradually in two groups within the first week following operation. The CRP level at the postoperative 7th day of group A was lower than that of group B (P<0.05). The WBC counts at the postoperative 7th day of group A was lower than that of group B respectively (P<0.01).ConclusionUnobstructed peripancreatic irrigation and drainage can reduce the early postoperative inflammatory response in patients with IPN.

infected pancreatic necrosis；irrigation；drainage；postoperative；inflammation

1672-688X(2017)01-0025-04

10.15926/j.cnki.issn1672-688x.2017.01.008

河南省醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)項(xiàng)目(201303116)

2017-01-02

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南洛陽(yáng) 471003

金建光(1972—)，男，河南偃師人，副主任醫(yī)師，從事肝膽胰外科工作。

R657.5+1

B