肖 波 張小明

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)在我國屬常見病、多發(fā)病。參照病理學(xué)特征,分為急性間質(zhì)水腫型胰腺炎和急性出血壞死型胰腺炎。事實(shí)上,上述兩種類型只是同一疾病的兩個(gè)病理階段,并無截然分界;急性間質(zhì)水腫型胰腺炎可以隨病程的發(fā)展演變?yōu)榧毙猿鲅獕乃佬鸵认傺?而后者在臨床上能出現(xiàn)多種并發(fā)癥。其中,全身并發(fā)癥常通過臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查診斷;而局部并發(fā)癥的診斷如蜂窩織炎、壞死、出血、假性囊腫或膿腫等往往需要行影像學(xué)檢查[1]。對(duì)影像學(xué)醫(yī)師來說,充分認(rèn)識(shí)急性胰腺炎的局部并發(fā)癥尤為重要。因?yàn)樯鲜鼍植坎l(fā)癥的確立,能為臨床醫(yī)師提供更多有價(jià)值的信息,有助于患者治療方式的選擇。反之,相關(guān)的局部并發(fā)癥若沒有被及時(shí)地診斷,則可能會(huì)影響患者的預(yù)后。目前,國內(nèi)外文獻(xiàn)關(guān)于急性胰腺炎局部并發(fā)癥MRI表現(xiàn)的系統(tǒng)介紹較少,筆者就此作一歸納,并介紹一些MRI征象。

MRI檢查技術(shù)

近年來,隨著MRI硬件和軟件的不斷更新,實(shí)現(xiàn)了腹部屏氣掃描、快速掃描、2D及3D磁共振胰膽管成像、3D動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描[如肝臟三維容積超快速采集成像(liver acquisition with volume acceleration,LAVA)]等[2],能很好地顯示胰腺及胰周的正常解剖和各種病變。就急性胰腺炎而言,MRI有以下應(yīng)用優(yōu)勢(shì):①由于MRI對(duì)液體成分十分敏感,在對(duì)本病胰內(nèi)和胰周液體積聚的顯示上甚好。②結(jié)合多序列特點(diǎn)對(duì)胰腺和胰周出血的確立很好。③M RCP能無創(chuàng)地評(píng)價(jià)膽管系統(tǒng)和胰管系統(tǒng)的改變,有助于本病的病因判斷。④MRI在確立胰腺壞死的有無,即預(yù)見急性胰腺炎的嚴(yán)重性方面可與增強(qiáng)CT相媲美[3]。⑤MRI沒有電離輻射,且不使用有可能加重本病病情的碘離子造影劑。

成像序列的建議:①T 1W:根據(jù)實(shí)際應(yīng)用經(jīng)驗(yàn),梯度回波T 1加權(quán) (gradient echo T 1-weighted,GRE T1W)脂肪抑制序列具有改善實(shí)質(zhì)器官顯示的優(yōu)點(diǎn);與常規(guī)SE技術(shù)相比,該技術(shù)由于沒有重聚焦脈沖而允許使用更短的TE,因此允許在一個(gè)特定的TR期間采集更多的圖像層面。這種縮短采集時(shí)間的技術(shù)更適用于屏氣掃描和注射造影劑后動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。②T2W:快速恢復(fù)快速自旋回波(fast recovery fast spin echo,FRFSE)呼吸門控脂肪抑制序列信噪比較單次激發(fā)快速自旋回波 (single shot fast spin echo,SSFSE)序列更佳,我們認(rèn)為在軸位T2W成像時(shí)應(yīng)為首選。但SSFSE T 2W技術(shù)在顯示相對(duì)靜止的液體(如膽汁和胰液)方面非常好,成像速度快,同F(xiàn)RFSE比較,更適合做MRCP的基礎(chǔ)成像序列;且SSFSE MRCP技術(shù)采用單一厚層投影和多層薄層斷面成像,使其他背景噪聲抑制更佳,從而在MRCP上更有利于胰膽管內(nèi)充盈缺損的顯示以及假性囊腫和主胰管關(guān)系的觀察。③動(dòng)態(tài)增強(qiáng):我們采用脂肪抑制3D LAVA序列。該序列為三維并行采集,具有高信噪比、高時(shí)間分辨率和高空間分辨率的特點(diǎn),更適合行多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描[2]。

急性胰腺炎局部并發(fā)癥的MRI表現(xiàn)

1.胰腺壞死

胰腺壞死(pancreatic necrosis,PN)是各種胰酶在腺泡或胰管內(nèi)被激活后,在局部對(duì)胰腺“自我消化”的結(jié)果;可形象地比喻為胰腺組織的“自我燃燒”,殘余的“灰燼”即壞死灶。胰腺壞死分為局灶性和彌漫性壞死兩型,筆者用兩個(gè)征象來分別形容它們:鹽和胡椒面征(salt and pepper sign)(圖1)和黑胰征(dark pancreas sign)(圖2)。胰腺壞死的診斷在臨床上有很大的參考價(jià)值,因?yàn)樗从郴颊叩牟∏檩^重、預(yù)后兇險(xiǎn)、需要密切監(jiān)護(hù)。既往通過CT嚴(yán)重指數(shù) (com puted tomography based severity index,CTSI)中胰腺壞死面積來評(píng)分,從而衡量胰腺炎的嚴(yán)重性[4];借鑒CTSI評(píng)分規(guī)則同樣可用磁共振嚴(yán)重指數(shù)(MR based severity index,MRSI)在MR圖像上分析胰腺壞死程度[5]。

2.胰周組織壞死、出血

胰周組織壞死(necrosis of peripancreatic tissue,NPT)和胰周組織出血(hemorrhage of peripancreatic tissue,HPT)主要是胰周脂肪組織的壞死、溶血及出血,系多種胰酶向周圍滲漏的結(jié)果,尤其是磷脂酶A產(chǎn)生的溶血卵磷脂造成的壞死、溶血和彈力蛋白酶破壞血管壁以及胰管導(dǎo)致出血、壞死。侵犯范圍可以是腹腔內(nèi)的脂肪組織,如腸系膜和網(wǎng)膜(圖3);也可以是腹膜后間隙的脂肪組織。臨床上,診斷性穿刺抽出的血性腹水,即病理上腹腔內(nèi)和腹膜后間隙的暗紅色血性液體或血性渾濁滲液,在MRI平掃T 1W圖像上表現(xiàn)為胰內(nèi)和胰周大片狀且信號(hào)強(qiáng)度高于胰腺本身信號(hào)的液體樣影[6]。筆者將其比喻成胰周火焰征(peripancreatic flame sign)(圖 4)。

3.胰周蜂窩織炎及胰周膿腫

胰周蜂窩織炎(peripancreatic cellulitis,PC)是指胰周疏松組織壞死后繼發(fā)感染形成的彌漫性化膿性炎癥。實(shí)際上,可將其理解為胰周組織壞死后的并發(fā)癥。由于胰酶的滲出,胰周壞死組織常常表現(xiàn)為許多游離或半游離的組織碎片,加之繼發(fā)感染,胰周蜂窩織炎在MRI增強(qiáng)圖像上表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)整的炎性腫塊影,其內(nèi)見多條粗分隔樣及細(xì)分隔樣強(qiáng)化影伴中央壞死灶[7],形似“蜂窩”。筆者將其比作蜂窩征(honeycomb sign)或皂泡征(soap bubble sign)(圖5)。

胰周膿腫(peripancreatic abscess,PA)也是胰周組織壞死后的并發(fā)癥,系溶解壞死后液化再繼發(fā)細(xì)菌或真菌感染的限局性化膿性炎癥[7,8]。在MRI圖像上表現(xiàn)為包裹性的、形態(tài)較規(guī)整的液性灶影,增強(qiáng)后其壁可明顯強(qiáng)化(圖6)。但胰周膿腫與假性囊腫合并感染單從影像學(xué)上難以鑒別。

4.胰周急性液體積聚及急性胰腺假性囊腫

急性液體積聚(acute collection of fluid,ACF)是由各種胰酶致胰周組織壞死溶解后液化形成;這種急性的胰周滲出物并不是單純的液體,還含有胰腺實(shí)質(zhì)和胰周組織壞死脫落的碎屑[7]。這些組織碎屑彼此相互牽連成條絮狀,在T 2W 高信號(hào)的液性滲出物襯托下,形似蓮藕中的拉絲,筆者將其比作拉絲征(drawing-off sign)(圖7)。

急性胰腺假性囊腫(acute pancreatic pseudocyst,APP)是因?yàn)橐裙芷屏押笠纫毫鞒龃碳ぶ車M織器官的漿膜形成纖維包膜,再將胰周積聚的液體逐漸包裹而成[9-11]。急性胰腺假性囊腫在MRI上表現(xiàn)有一定的張力,常壓迫鄰近的組織器官形成弧形壓跡。若小網(wǎng)膜囊和左腎旁前間隙均形成較大的假性囊腫、將胰腺包圍其中,在T 2W I上形似一條黑色的魚兒(胰腺)游弋于池塘 (假性囊腫)中,筆者將其比作游魚征(swimming fish sign)(圖8)。

5.胰周血管侵犯

胰周血管侵犯(peripancreatic vascular invasion,PV I)系胰腺炎癥累及胰周的動(dòng)靜脈,如脾動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈、胰十二指腸動(dòng)脈、脾靜脈、門靜脈等。動(dòng)脈受侵犯表現(xiàn)為T 1W I和T 2W I血管腔內(nèi)出現(xiàn)稍高信號(hào)影,局部動(dòng)脈壁變毛糙;增強(qiáng)后動(dòng)脈期見受累段動(dòng)脈強(qiáng)化欠佳、邊緣模糊(圖9)。靜脈受侵犯表現(xiàn)為受累段靜脈于T 1W I和T 2W I血管腔內(nèi)出現(xiàn)稍高信號(hào)影,增強(qiáng)靜脈期可見受累段靜脈腔內(nèi)局限性或完全性的充盈缺損(圖9)。

血管侵犯較嚴(yán)重的后果是形成假性動(dòng)脈瘤(pseudoaneurysm),但較少見[12]。MRI增強(qiáng)掃描可顯示瘤體本身與受累動(dòng)脈的關(guān)系。受累動(dòng)脈節(jié)段表現(xiàn)為壁凹凸不平,邊緣毛糙,腔內(nèi)見充盈缺損。若將受累動(dòng)脈段看作“載瘤動(dòng)脈”,則可見該動(dòng)脈段將瘤體“半環(huán)抱”于其中。此外,瘤體內(nèi)若形成附壁血栓,則表現(xiàn)為偏心性充盈缺損,與明顯強(qiáng)化的瘤腔構(gòu)成 “陰-陽改變”,筆者將其比作太極征(Taiji sign)(圖10)。

綜上所述,急性胰腺炎能出現(xiàn)不同類型的局部并發(fā)癥,這些局部并發(fā)癥在MRI圖像上有較為特異的表現(xiàn)和征象。

圖10 脾動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤,既往有急性胰腺炎發(fā)作病史。FRFSE T2W I(A)示脾動(dòng)脈節(jié)段性邊緣毛糙、腔內(nèi)稍高信號(hào)影(細(xì)箭),毗鄰該段脾動(dòng)脈見類圓形異常信號(hào)灶(粗箭);LAVA動(dòng)脈期(B)示腹腔干分出脾動(dòng)脈(細(xì)箭),鄰近的類圓形異常信號(hào)灶大部分明顯強(qiáng)化、偏內(nèi)側(cè)見新月形的充盈缺損,呈“太極征”(粗箭);LAVA動(dòng)脈期(C)示脾動(dòng)脈節(jié)段性充盈缺損(細(xì)箭),與毗鄰的類圓形異常信號(hào)灶(粗箭)呈“半環(huán)抱”關(guān)系。脾臟楔形不強(qiáng)化區(qū)提示梗死灶。