姚輝 郭曉鐘 祁興順 陳江

·論著·

胰腺炎并發(fā)胰周血管異常的臨床分析

姚輝 郭曉鐘 祁興順 陳江

目的 探討胰腺炎并發(fā)胰周血管異常患者的發(fā)生率及其臨床特點(diǎn)。方法 回顧性分析沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院2013年1月至2014年12月收治的102例住院期間行增強(qiáng)CT或增強(qiáng)MRI檢查的胰腺炎患者的臨床資料，研究并發(fā)胰周血管異常的胰腺炎患者的影像學(xué)特征，分析并發(fā)胰周血管異常組及無(wú)胰周血管異常組臨床資料的特點(diǎn)。結(jié)果 102例胰腺炎患者中，胰周血管并發(fā)癥發(fā)生率為17.6%(18/102)，以門(mén)靜脈血管異常相對(duì)多見(jiàn)。伴有胰周血管異常組及無(wú)胰周血管異常組患者的發(fā)病年齡、性別比例、吸煙及飲酒情況、住院時(shí)間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與無(wú)胰周血管異常組患者比較，伴有胰周血管異常組患者的胰周積液、胰腺假性囊腫及胃底靜脈曲張發(fā)生率均顯著增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均﹤0.05)。結(jié)論 胰腺炎患者可并發(fā)胰周血管異常，增強(qiáng)CT及增強(qiáng)MRI檢查對(duì)其有診斷價(jià)值。胰周積液、胰腺假性囊腫、胃底靜脈曲張?jiān)诓l(fā)胰周血管異常的患者中相對(duì)多見(jiàn)。

胰腺炎； 胰周血管異常； 體層攝影術(shù)，X線(xiàn)計(jì)算機(jī)； 磁共振成像； 疾病特征

臨床上胰腺炎的胰周血管異常(peripancreatic vascular abnormalities)并不少見(jiàn)，但由于認(rèn)識(shí)不足容易造成漏診或誤診。目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用增強(qiáng)CT進(jìn)行胰腺炎胰周血管并發(fā)癥的研究較多[1-2]，然而應(yīng)用增強(qiáng)MRI對(duì)其進(jìn)行研究的報(bào)道相對(duì)較少[3]。本研究收集胰腺炎患者胰周血管異常的增強(qiáng)CT或MRI影像學(xué)表現(xiàn)及臨床資料，分析胰周血管并發(fā)癥的發(fā)生率及臨床特點(diǎn)。

資料與方法

一、研究對(duì)象

收集2013年1月至2014年12月間沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院住院并行增強(qiáng)CT或增強(qiáng)MRI掃描的108例胰腺炎患者資料，胰腺炎的診斷均符合急性胰腺炎(AP)及慢性胰腺炎(CP)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]，既往無(wú)胰周血管疾病史及手術(shù)史。排除2例膽胰腫瘤、2例肝硬化、2例臨床資料不全的患者，最終納入102例胰腺炎患者。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

二、影像學(xué)檢查方法

增強(qiáng)CT檢查采用通用Discovery CT 750HD機(jī)。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，參考電流150～400 mA，掃描厚度5 mm，層間距5 mm，螺距0.984 mm，球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.6 s/圈，重建層厚0.625 mm，重建間隔0.625 mm。先平掃，再以2.4～3.5 ml/s的速度注入碘海醇(300 mg I/ml)70～100 ml，分別于注射后25～30(動(dòng)脈期)、60～70(門(mén)靜脈期)、110～120 s(平衡期)掃描。

增強(qiáng)MRI檢查采用Siemens Verio 3.0T機(jī)。掃描參數(shù)：容積內(nèi)插抑脂擾相梯度(VIBE)回波序列，重復(fù)時(shí)間(TR) 3.92 ms，回波時(shí)間(TE) 1.39 ms，視野(FOV) 240 cm×320 cm，層厚3 mm，無(wú)間距，翻轉(zhuǎn)角9°，激發(fā)次數(shù)1。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

102例患者中男性75例，女性27例； AP 86例，CP 16例，AP中輕癥AP(MAP) 68例，中度重癥AP(MSAP)9例，重癥AP(SAP)9例；年齡20～82歲，平均(51±15)歲。病因：膽石癥49例，酒精性24例，高脂血癥性7例，ERCP術(shù)后1例，特發(fā)性21例。79例患者接受了增強(qiáng)CT檢查，23例患者接受了增強(qiáng)MRI檢查。均無(wú)病死患者，平均住院時(shí)間(19.1±14.5)d。

102例胰腺炎患者中發(fā)現(xiàn)胰周血管異常18例，其中門(mén)靜脈狹窄8例，脾靜脈狹窄3例，門(mén)靜脈血栓4例(圖1)，門(mén)靜脈海綿樣變性3例(圖2)，以門(mén)靜脈血管并發(fā)癥相對(duì)居多(14.7%)。18例有胰周血管異常者中，男性15例，女性3例；年齡21～79歲，平均(50±13)歲；吸煙5例，無(wú)吸煙13例；飲酒7例，無(wú)飲酒11例；MAP 7例，MSAP 4例，SAP 3例，CP 4例；影像學(xué)檢查顯示8例次(44.4%)有胰周積液，8例次(44.4%)脾臟增大，7例次(38.9%)并發(fā)胰腺假性囊腫，2例次(11.1%)并發(fā)胃底靜脈曲張。平均住院時(shí)間(21.3±14.9)d。

圖1 胰腺炎并發(fā)門(mén)靜脈血栓患者的增強(qiáng)CT圖像

圖2 胰腺炎并發(fā)門(mén)靜脈海綿樣變性的增強(qiáng)MRI圖像

84例無(wú)胰周血管異常的胰腺炎患者中，男性60例，女性24例；年齡20～82歲，平均(52±15)歲；吸煙32例，無(wú)吸煙52例；飲酒26例，無(wú)飲酒58例；MAP 61例，MSAP 5例，SAP 6例，CP 12例；影像學(xué)檢查顯示9例次(10.7%)有胰周積液，23例次(27.4%)脾臟增大，12例次(14.3%)并發(fā)胰腺假性囊腫，1例次(1.2 %)并發(fā)胃底靜脈曲張。平均住院時(shí)間(18.7±14.5)d。

有胰周血管異常的胰腺炎患者的胰周積液、胰腺假性囊腫、胃底靜脈曲張的發(fā)生率顯著高于無(wú)胰周血管異常的胰腺炎患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.143，P﹤0.001；χ2=5.920，P=0.015；χ2=5.111，P=0.024)。兩組患者的性別比例、年齡、吸煙及飲酒情況、胰腺炎類(lèi)型構(gòu)成比、脾臟增大發(fā)生率及平均住院時(shí)間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討 論

胰腺炎并發(fā)胰周血管異常國(guó)外報(bào)道相對(duì)較多[6-8]，國(guó)內(nèi)報(bào)道相對(duì)較少[9-11]，其總體發(fā)生率在13.6%左右[12]。胰腺炎的胰周血管并發(fā)癥主要包括假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈出血、脾靜脈血栓、門(mén)靜脈血栓及腸系膜上靜脈血栓等[13]。假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生非常罕見(jiàn)。胰腺炎患者的動(dòng)脈出血是因?yàn)檠鼙诒灰让赣绕涫菑椓Φ鞍酌赶?，是最?yán)重的血管并發(fā)癥，可導(dǎo)致患者死亡。門(mén)靜脈血栓發(fā)生率在0.2%～62.1%，脾靜脈血栓發(fā)生率0.2%～41.7%，腸系膜上靜脈血栓發(fā)生率0.3%～14%。胰周血管異常還可引起腸缺血、門(mén)脈高壓、肝功能衰竭、食管胃底靜脈曲張、胃腸出血、腹水等，因此，早期診斷胰周血管異常在臨床上十分重要。

本研究結(jié)果顯示，門(mén)靜脈血管異常及脾靜脈血管異常的發(fā)生率分別為14.7%及2.9%，總體發(fā)生率為17.6%，未發(fā)現(xiàn)有動(dòng)脈出血及假性動(dòng)脈瘤患者。本組胰周血管異常總體發(fā)生率略高的原因考慮為部分胰腺炎患者入院后僅接受CT平掃而未行增強(qiáng)CT檢查，使部分MAP患者未能納入研究所致。

既往有研究認(rèn)為，肝外門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓即內(nèi)臟靜脈血栓在SAP中最常見(jiàn)，且膽石癥是最常見(jiàn)的病因[14]。本研究18例有胰周血管異?；颊咧校琈AP 7例，MSAP 4例，SAP 3例，分別占MAP 的10.3%(7/68)、MSAP的44.0% (4/9)、SAP 的33.3%(3/9)，以MSAP及SAP患者更容易發(fā)生內(nèi)臟靜脈血栓。

有文獻(xiàn)報(bào)道，脾靜脈受累占胰周血管病變的比例最大，原因是脾靜脈解剖位置鄰近胰腺后方，胰腺局部炎癥及血液高凝狀態(tài)、炎癥因子的刺激均可累及到脾靜脈，這也是脾靜脈血栓與胰腺炎的關(guān)系被研究較多的原因之一[15]。門(mén)靜脈大多由腸系膜上靜脈與脾靜脈匯合而成，門(mén)靜脈血栓會(huì)影響脾靜脈及腸系膜上靜脈血流流入肝臟，使門(mén)靜脈側(cè)支循環(huán)開(kāi)放，其側(cè)支循環(huán)可形成門(mén)靜脈海綿樣變性。通常認(rèn)為胰腺炎伴有門(mén)靜脈栓塞的形成需要一定的時(shí)間，提示我們?cè)谂R床中需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)胰周血管的變化情況。本研究結(jié)果還顯示，胰周血管病變組的胃底靜脈曲張比例高，提示胰源性門(mén)脈高壓和門(mén)靜脈海綿樣變性繼發(fā)于內(nèi)臟血管血栓，增強(qiáng)CT、增強(qiáng)MRI以及胃鏡檢查均有重要的提示意義。

既往有關(guān)胰腺炎胰周積液與胰周血管并發(fā)癥是否相關(guān)的研究結(jié)果存在爭(zhēng)議[6，14]。本研究提示胰周積液在并發(fā)胰周血管病變的患者中明顯升高，與Gonzelez等[6]的研究結(jié)果一致，提示血液濃縮和血管周?chē)装Y是內(nèi)臟血管血栓形成的重要原因，因此預(yù)防胰腺炎內(nèi)臟血管血栓最適合的方法是及時(shí)清除感染的胰周積液。一項(xiàng)Meta分析研究[8]指出，胰腺炎中的脾腫大與脾靜脈的血栓和閉塞無(wú)關(guān)，本研究也提示脾臟增大與內(nèi)臟靜脈血栓無(wú)關(guān)。

既往一項(xiàng)前瞻性的對(duì)酒精性AP及CP患者肝外門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓的研究提示[2]，胰腺炎內(nèi)臟靜脈血栓形成與血液高凝狀態(tài)無(wú)明顯相關(guān)，局部炎癥和假性囊腫是促進(jìn)血管病變的主要因素，另外吸煙、CT嚴(yán)重程度指數(shù)(CTSI)高也促進(jìn)血管栓塞的形成。本研究結(jié)果同樣證實(shí)胰腺假性囊腫與胰周血管異常關(guān)系密切，提示囊腫對(duì)血管的局部壓迫是血栓形成的危險(xiǎn)因素。國(guó)內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為[16]，胰腺炎合并門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓的機(jī)制是因?yàn)橐认倥c門(mén)靜脈系統(tǒng)解剖上的關(guān)系、血液高凝狀態(tài)及血管內(nèi)皮損害等因素有關(guān)，提示在治療中應(yīng)注意補(bǔ)液治療、營(yíng)養(yǎng)支持治療，應(yīng)用低分子肝素從而預(yù)防門(mén)靜脈血栓形成。有文獻(xiàn)報(bào)道[17]，吸煙可增加酒精性胰腺炎的嚴(yán)重程度，并可能增加內(nèi)臟靜脈血栓的發(fā)生。本研究結(jié)果提示，吸煙、飲酒在有或無(wú)胰周血管異常的胰腺炎患者間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在治療方面，有學(xué)者[18]主張對(duì)門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓需采取積極的溶栓和抗凝治療，必要時(shí)手術(shù)治療?？紤]到胰周血管異常不僅包括完全的血管栓塞，還包括靜脈狹窄、胰腺局部積液及假性囊腫對(duì)局部?jī)?nèi)臟血管的改變[2,8]，因此，在積極治療胰腺炎并發(fā)癥的同時(shí)可以動(dòng)態(tài)行影像學(xué)檢查，若提示有血栓增大，可動(dòng)態(tài)采取抗凝、溶栓等治療。但本研究未能做CTSI評(píng)分與胰周血管異常的相關(guān)性分析，在以后更大規(guī)模樣本量的研究中進(jìn)一步評(píng)價(jià)該指標(biāo)。

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(本文編輯：呂芳萍)

Clinical analysis of peripancreatic vascular abnormalities complicated with pancreatitis

YaoHui,GuoXiaozhong,QiXingshun,ChenJiang.

DepartmentofGastroenterology,GeneralHospitalofShenyangMilitaryRegion,Shenyang110016,China

GuoXiaozhong,Email：guoxiaozhong1962@163.com

Objective To determine the prevalence and clinical features of peripancreatic vascular abnormalities in patients with pancreatitis. Methods The clinical data of 102 pancreatitis patients between January 2013 to December 2014 in the General Hospital of Shenyang Military Command who underwent contrast enhanced CT or contrast enhanced MRI scans were retrospectively analyzed. The radiological features of peripancreatic vascular abnormalities in such patients were examined, and the clinical features of pancreatitis patients with or without peripancreatic vascular abnormalities were investigated. Results Peripancreatic vascular abnormalities were found in 18 patients(17.6%), and vascular abnormalities were relatively common in portal vessels. No significant differences were observed on the age at onset, gender ratio, smoking status, alcohol consumption and length of stay between patients with and without peripancreatic vascular abnormalities. Compared with those without peripancreatic vascular abnormalities, patients with peripancreatic vascular abnormalities had a significantly higher incidence of peripancreatic fluid collection, pancreatic pseudocyst and gastric varices, and the differences were statistically significant(allP<0.05). Conclusions Peripancreatic vascular abnormalities can be complicated with pancreatitis. Enhanced CT or enhanced MRI were valuable in the diagnosis. Pancreatic pseudocyst， peripancreatic fluid collection and gastric varices were more common in pancreatitis complicated with peripancreatic vascular abnormalities.

Pancreatitis; Peripancreatic vascular abnormalities; Tomography, X-ray computed; Magnetic resonance imaging; Disease attributes

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2017.03.004

110016 沈陽(yáng)，沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科

郭曉鐘，Email：guoxiaozhong1962@163.com

2016-11-09)