劉志強(qiáng)

[摘要] 目的 研究羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼用于臂叢阻滯麻醉的效果。方法 62例前臂或手部手術(shù)患者,隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,兩組均給予相同劑量不同配比的麻醉藥物,觀察兩組麻醉的感覺阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、感覺阻滯持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間及鎮(zhèn)痛時(shí)間并進(jìn)行記錄。結(jié)果 羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼組的感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間及鎮(zhèn)痛時(shí)間均明顯長(zhǎng)于對(duì)照組。結(jié)論 羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼用于臂叢阻滯是一種安全有效的麻醉配比,可供臨床參考。

[關(guān)鍵詞] 羅哌卡因; 臂叢阻滯; 舒芬太尼

[中圖分類號(hào)] R614.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2009)27-112-02

臂叢阻滯是臨床常用的神經(jīng)阻滯方法之一,文獻(xiàn)報(bào)道中羅哌卡因用于臂叢阻滯的近來(lái)較多,但羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼用于臂叢阻滯的尚屬少見。本研究旨在探討羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼用于臂叢阻滯的有效性和安全性,并與傳統(tǒng)麻藥因用于臂叢阻滯相比較,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇與麻醉方法

62例擇期行前臂或手部手術(shù)患者,年齡17~50歲,體重51~86kg,ASA I~Ⅱ級(jí),排除嚴(yán)重心肺疾患、肝腎功能不全、凝血障礙、局部感染和局麻藥過(guò)敏史。所有患者隨機(jī)分為二組,分別為Ⅰ組0.5%羅哌卡因30mL+舒芬太尼25mg。Ⅱ組2%利多卡因15mL+0.75%布比卡因15mL注射液。

患者均未術(shù)前用藥,入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、健側(cè)上肢血壓和脈搏氧飽和度?；颊呷⊙雠P位,按腋路阻滯常規(guī)行臂叢阻滯,穿刺入鞘膜,得異感直達(dá)手部后注入局麻藥物,本研究采用雙盲法,所用藥物由專人配制,所有穿刺操作為同一麻醉醫(yī)生完成,麻醉者不了解分組情況。

1.2 觀察項(xiàng)目

神經(jīng)阻滯完成后30min內(nèi)每3分鐘測(cè)定一次感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯效果,感覺阻滯起效以相關(guān)神經(jīng)支配區(qū)域針刺痛感消失為標(biāo)準(zhǔn),分別測(cè)定橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)和肌皮神經(jīng)支配區(qū)域以評(píng)價(jià)阻滯效果,記錄每組各種神經(jīng)阻滯成功率,運(yùn)動(dòng)阻滯起效以手和腕部不能活動(dòng)為標(biāo)準(zhǔn)。感覺阻滯持續(xù)時(shí)間為阻滯完成到病人恢復(fù)感覺時(shí)間,運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間為阻滯完成到病人手或腕部恢復(fù)運(yùn)動(dòng)的時(shí)間,同時(shí)麻醉期間可能出現(xiàn)的并發(fā)癥如心動(dòng)過(guò)緩、惡心嘔吐、搔癢、呼吸抑制、血氧下降、頭暈等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件,采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)分析和單因素方差分析,以P<0.05為顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組間一般資料比較

兩組間病人年齡、性別、體重和手術(shù)持續(xù)時(shí)間無(wú)明顯差異。兩組間手術(shù)類型無(wú)明顯差異。

2.2 兩組間麻醉效果比較

Ⅰ組感覺運(yùn)動(dòng)阻滯起效和持續(xù)時(shí)間均明顯長(zhǎng)于Ⅱ組,兩組阻滯成功率分別為Ⅰ組95%,Ⅱ組82%,組間核神經(jīng)、尺神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和肌皮神經(jīng)阻滯成功率無(wú)明顯差異(P>0.05),麻醉期間血流動(dòng)力學(xué)改變兩組無(wú)顯著性差異,所有病人未觀察到惡心嘔吐、瘙癢、呼吸抑制等副作用。見表1,2。

3 討論

羅哌卡因是新型長(zhǎng)效局麻藥,具有感覺、運(yùn)動(dòng)阻滯分離的特點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示舒芬太尼12.5μg加入0.5%羅哌卡因用于腋路臂叢神經(jīng)阻滯后,其感覺、運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間和鎮(zhèn)痛時(shí)間延長(zhǎng)近2倍,但對(duì)阻滯起效時(shí)間和各神經(jīng)阻滯成功率沒有明顯影響[1,2]。舒芬太尼通過(guò)外周途徑對(duì)羅哌卡因臂叢阻滯產(chǎn)生增效作用。

隨著外周神經(jīng)元和免疫細(xì)胞上阿片受體的發(fā)現(xiàn),阿片類藥物與局麻藥聯(lián)合用于外周神經(jīng)阻滯是否可以減少局麻藥物的用量和副作用、提高阻滯效果得到普遍關(guān)注。椎管內(nèi)使用阿片類藥物可提高阻滯效果、延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間的結(jié)論已經(jīng)被多數(shù)臨床醫(yī)生所接受,但對(duì)阿片類藥物與局麻藥聯(lián)合用于外周神經(jīng)阻滯的研究目前結(jié)論不一。Nishikawa的觀察認(rèn)為100μg芬太尼加入1.5%利多卡因(含1︰200000腎上腺素)用于臂叢神經(jīng)阻滯明顯提高橈神經(jīng)、肌皮神經(jīng)的阻滯成功率,延長(zhǎng)阻滯時(shí)間,但阻滯起效時(shí)間延長(zhǎng)[3]。Karakaya等報(bào)道2.5μg/mL芬太尼可明顯延長(zhǎng)0.25%布比卡因腋路臂叢神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛時(shí)間,但對(duì)0.125%布比卡因的阻滯效果沒有影響[4]。與此相反,5mg嗎啡對(duì)布比卡因、利多卡因混合液臂叢神經(jīng)阻滯的起效時(shí)間、阻滯效果沒有影響。也有報(bào)道利多卡因加入芬太尼僅使肌皮神經(jīng)阻滯起效時(shí)間縮短,而未發(fā)現(xiàn)其他效果。目前尚未見有關(guān)阿片類藥物對(duì)羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯影響的報(bào)道。

從本研究看,舒芬太尼不僅使羅哌卡因感覺、運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間和鎮(zhèn)痛時(shí)間明顯延長(zhǎng),而且復(fù)合用藥組橈神經(jīng)阻滯成功率也有所提高,與對(duì)照組缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的原因除病例數(shù)量較少外,單純羅哌卡因阻滯成功率本身即高于其他局麻藥也是重要原因。與芬太尼相比,舒芬太尼與阿片受體親和力更強(qiáng),因此鎮(zhèn)痛時(shí)間更長(zhǎng),由于沒有觀察舒芬太尼單獨(dú)用于臂叢神經(jīng)的鎮(zhèn)痛效果,因此無(wú)法判斷鎮(zhèn)痛時(shí)間延長(zhǎng)是舒芬太尼單獨(dú)還是與羅哌卡因共同作用的結(jié)果。眾所周知,局麻藥pH值對(duì)神經(jīng)阻滯效果有明顯影響,但本研究未測(cè)定相關(guān)局麻藥溶液pH值,一是由于在以往研究中我們發(fā)現(xiàn)少量芬太尼溶液對(duì)相對(duì)容量較大的羅哌卡因pH值影響極小[2],二是pH值主要對(duì)局麻藥的起效時(shí)間產(chǎn)生影響,而本研究中各組阻滯起效時(shí)間沒有差異,因此可以認(rèn)為不存在局麻藥pH值的影響。

分析阿片類藥物提高外周神經(jīng)阻滯效果和延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間的機(jī)制的關(guān)鍵可能仍在脊髓水平。研究發(fā)現(xiàn)脊髓背角存在阿片類藥物的結(jié)合位點(diǎn),舒芬太尼等藥物直接通過(guò)外周神經(jīng)膜后被阿片結(jié)合蛋白直接轉(zhuǎn)運(yùn)至脊髓背角發(fā)揮作用,或通過(guò)腋動(dòng)脈鞘彌散到硬膜外甚至蛛網(wǎng)膜下隙,再作用于脊髓背角神經(jīng)原。盡管體外研究認(rèn)為芬太尼和舒芬太尼具有類似局麻藥的作用,如促進(jìn)鉀離子通道開放、抑制A纖維和C纖維的動(dòng)作電位和神經(jīng)傳導(dǎo)等[5-10],但筆者認(rèn)為本研究中舒芬太尼在濃度很低的情況下,不可能通過(guò)該途徑發(fā)揮作用。而靜脈同時(shí)使用等劑量的舒芬太尼未發(fā)現(xiàn)同樣的增效作用也否定了舒芬太尼通過(guò)靜脈吸收入循環(huán)后作用于中樞發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的假設(shè)。此外,由于本研究中所用舒芬太尼劑量很小,因此未觀察到相關(guān)的副作用如惡心、嘔吐、呼吸抑制等。

總之,本研究顯示舒芬太尼12.5μg可明顯延長(zhǎng)0.5%羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)間及術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間,且沒有明顯的副作用,值得臨床參考。

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(收稿日期:2009-03-30)