林　慧　張　濱　陶　欣　蔡柳洪　曹明珠

【摘 要】 目的:觀察總結采用認知行為療法探索治療女性性交疼痛。方法：25名非器質性的女性性交疼痛患者完成了認知行為療法，并在治療前、治療后1個月和3個月采用女性性功能指數評價患者的性功能。結果：治療后1個月有效者為22/25，有效率達88.0%；6個月有效者為20/25，有效率達80.0%。女性性功能指數在治療前、治療后1個月、3個月和6個月的評分分別為42.3±7.4分、79.5±5.8分、75.4±8.9分、79.3±9.5分。結論：認知行為療法在非器質性的女性性交疼痛的治療中具有明顯的療效。

【關鍵詞】 認知行為療法； 非器質性； 女性性交疼痛

女性性交疼痛（dyspareunia)是指反復的或持續(xù)的與性交相關的生殖道的疼痛[1]。女性性交疼痛是一種常見的女性性功能障礙，各種報道其發(fā)病率不一，為7%~46%[2、3]。根據患者是否有過成功的性經歷，將性交疼痛分為原發(fā)性和繼發(fā)性性交疼痛[4]。性交疼痛的病因繁多，包括心理、社會、婚姻等功能性因素，及子宮內膜異位癥、生殖器炎癥、生殖器畸形等器質性因素等都與性交疼痛相關。由于病因的復雜性，診斷手段的缺乏，目前仍無針對性交疼痛的有效治療。見表1。

認知行為療法是常用的一種心理治療方法。該方法著力改善病人的錯誤認知,努力去除導致病人不健康情緒及不良反應行為的認知根源,并結合行為訓練及其它各種技能的學習,達到緩解病情,提高生活質量的目的。近年來許多臨床研究表明，認知行為療法對多種疼痛具有較好的治療效果[5]。我們采用了認知行為療法探索治療女性性交疼痛，效果較為明顯，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 對 象

2005年1月~2008年10月門診收集31例女性性交疼痛者。年齡為21~35歲，平均26.5歲?；辇g3個月~4年，平均1.3年，多數為初婚者。原發(fā)性性交疼痛者16名，繼發(fā)性性交疼痛者15名。男方經詳細檢查后，排除性功能障礙。

1.2 方 法

經過詳細的婦科檢查排除器質性疾病，如生殖道炎癥、子宮內膜異位等。31例女性性交疼痛者，除1例陰道畸形，2例生殖道炎癥和3例子宮內膜異位癥者未行認知行為療法外，余25例非器質性性交疼痛者均參與了認知行為療法。整個治療過程分5個階段：1.治療者認真與病人交談，建立良好醫(yī)患關系，介紹相關生理解剖知識，樹立患者的自信；2.在交談中讓患者認識自我，明確自我角色，建立正確的信念；3.對患者進行心理分析，暴露出其內心沖突，尋找出其性交困難的原因,從患者的教育背景、個人生長史、生活環(huán)境、性格特點、性生活史，尤其是首次性生活經歷、失敗的背景和患者的態(tài)度等方面，發(fā)掘患者不良認知的根源，讓患者真正認識到其存在的幼稚的、不恰當的、歪曲的信念, 指出并鼓勵患者以成熟的、恰當的、正確的信念面對現(xiàn)實；4.掌握放松技術，學會性幻想；醫(yī)生指導觀摩性科教片，給患者直觀感受；5.性感集中訓練，模具插入訓練。治療一般需2~8次，個別病人10次以上，每次45分鐘，每7~10天1次（避開月經期）。治療結束后1個月、3個月和6個月要求患者門診隨訪，評估患者性交疼痛的改善情況和能否成功進行性生活。各階段門診隨訪時，均采用國際通用的女性性功能指數（female sexual functionindex, FSFI）[6]評價患者的性功能。

2 結果

25例非器質性性交疼痛者均參與了認知行為療法。其中治療結束后1個月，22例能夠正常性生活，1例陰道痙攣者、1例性侵犯史（年少時被強奸史）和1例反復流產史者未能成功進行性生活。治療結束后6個月隨訪，1例產后及1例性侵犯史的患者反復，性生活不成功；余20例均能夠繼續(xù)正常性生活。治療后，1個月有效者為22/25，有效率達88.0%；6個月有效者為20/25，有效率達80.0%。因此，認知行為療法在非器質性的女性性交疼痛的治療中表現(xiàn)出明顯的療效。治療前,治療后1個月、3個月和6個月的FSFI評分見表2。

3 討論

女性性交疼痛會誘發(fā)不良的行為和情緒反應，表現(xiàn)為性交疼痛的患者性欲和性喚起持續(xù)處于低水平狀態(tài)，個體和情感滿意度下降，抑郁和焦慮情緒增多[4]。長期處于此種狀態(tài)，嚴重影響患者的婚姻關系、家庭穩(wěn)定，乃至造成人際關系紊亂。由于對該病的認識不足，目前尚缺乏有效的治療策略。本研究探索性地采用認知行為療法治療女性非器質性性交疼痛。

3.1 認知行為療法的提出

認知行為療法是由Beck(1979年)提出[7]，該療法主張矯正認知和矯正行為相結合。矯正認知主要采用分析患者的歪曲信念產生的原因和病理實質及阻礙正常心理發(fā)展的因素, 鼓勵患者樹立正確信念, 同時采用行為治療原理使患者獲得新的認知付諸實踐、驗證、鞏固。認知行為療法在著眼于探究、考察和調整人的內在認知過程的同時，也保留了行為療法的合理技術，重視患者外在行為的矯正和訓練，這種有機的融合為該療法注入了活力和效力[8]。已經有大量的實驗室推論和臨床研究報道，認知行為療法針對各種疼痛的治療療效得到了肯定[5]，但是該療法在女性性交疼痛中的應用鮮見報道。

3.2 本研究對認知行為療法的實際應用及療效

本研究創(chuàng)造性地將認知行為療法應用于女性性交疼痛患者的治療中，治療后1個月25人中有22人能夠成功進行性生活，3個月后仍有20人能夠成功進行性生活。FSFI是目前最常用的評價女性性功能的量表之一，本研究中患者的FSFI的總分和性交疼痛選項的評分都有明顯的增加，提示認知行為療法對非器質性的女性性交疼痛者具有比較顯著的療效。

3.3 對于該治療實施方法的體會

3.3.1建立信任合作關系 認知行為治療的過程中治療者和患者之間坦誠相待，建立相互信任、積極合作的關系，使得雙方都能主動投入和參與。

3.3.2尋找相關因素 關注患者的自我敘述，尋找出患者刻意避免的心理障礙，正視該問題，并引導患者分析當前事件以及自身因素與性交疼痛的關系。改變患者面對疼痛時悲觀無助的情緒，把疼痛由一種單純的生理感覺轉變?yōu)橛烧J知、情緒、社會等多方面因素影響的問題。使患者相信即使存在性交疼痛，她們也能提高生存質量，進行正常的性生活。

3.3.3限定階段性目標 在治療中限定治療目標，使治療具有可觀測性和把握性，不追求空泛的治療效果。短期治療目標和長期治療目標相結合。階段性目標達到后，鼓勵患者認識自身的能力，并有信心進行下一階段的治療。

3.3.4個體的參與性 認知行為療法認為環(huán)境和事件會對個體產生重要的影響，但個體的錯誤的認知導致錯誤的行為，個體應對自己的心理困擾負責，個體有能力去解決自己的心理問題。因此，我們在治療中應該是引導者，而非完全介入者，通過相關性醫(yī)學知識的介紹，指導患者主動改變錯誤認知，進而放松對性的恐懼和逃避，而能夠主動從逐步的性生活中尋找樂趣。注重讓她們明白進步歸屬于自己的努力，取得了進步要學會獎勵自己。

3.3.5門診治療與家庭治療的結合 由于性的隱蔽性，進行非生殖器和生殖器性感集中訓練時，部分患者無法完全投入到治療中。在門診治療中，強調放松練習，要求患者交替收縮或放松自身的骨骼肌[9]，同時體驗自身肌肉的緊張和松弛程度，從而取得放松的效果，消除緊張的情緒和行為。并向患者介紹性感集中訓練的細節(jié)，通過布置家庭作業(yè)的形式來鞏固治療，使患者依照指導在家庭中也能完成完整的治療過程，減少對于隱私性的顧慮。要求患者與性伴侶一同分享性生活成功的快樂，從而分散其對于疼痛的關注而減輕或忽視疼痛。

3.3.6 對不同患者采取不同的治療形式 由于個體的差異、環(huán)境的制約，限制了認知行為療法功效的發(fā)揮，因此對于不同的患者應該采取不同的治療形式。此外，實際治療中，無論是認知變化或行為變化的過程及程度，都無法精確觀察和衡量，從而限制認知行為療法的廣泛應用。因此，認知行為療法在女性非器質性性交疼痛的治療中具有較好的發(fā)展前景，但是對于治療過程的監(jiān)測以及與其他治療結合的聯(lián)合方案，尚有待進一步的研究。

參考文獻

1 R. Basson, J. Berman, A. Burnett, et, al. Report of the international consensus development conference on female sexual dysfunction: definitions and classification[J]. The Journal of Urology, 2000,163: 888-893.

2 Laumann E, Paik A, Rosen RC. Sexual dysfunction in the United States: prevalence and predictors[J]. JAMA， 1999，281: 537-44.

3 Jamieson DJ, Steege JF. The prevalence of dysmenorrhea, dyspareunia, pelvic pain, and irritable bowel syndrome in primary care practices[J]. Obstet Gynecol， 1996，87: 55-8.44.

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5 張雅坤，周玲君，郭振華，等.認知行為療法在疼痛治療中的運用現(xiàn)況及展望[J]. 中國疼痛醫(yī)學雜志，2003，9(3):163-166.

6 R. Rosen, C. Brown, J. Heiman, et, al. The Female Sexual Function Index (FSFI): a multidimensional self-report instrument for the assessment of female sexual function[J]. Journal of Sex & Marital Therapy, 2000, 26: 191-208.

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8 汪建新. 當代西方認知－行為療法述評[J]. 自然辯證法研究, 2000，16(3): 25-29.

9 Yung P, French P, Leung B. relaxation training as complementary therapy for mild hypertension control and the implication of evidence-based medicine[J]. Complement Ther Nurs Midwifery, 2001,7:59-65.

［收稿日期：2009-03-26]