鄂　偉　易東旭　郭廷超　韓士廣

【摘 要】 目的:比較兩種精索靜脈曲張手術的臨床應用價值。方法：選擇117例雙側精索靜脈曲張的病例，分別行經腹股溝切口精索內靜脈結扎術52例，腹腔鏡下精索內靜脈高位結扎術65例，對兩組病例的術中經過、恢復過程、術后效果進行對比分析。結果：兩組術后經腹股溝組復發(fā)2例，腹腔鏡組無復發(fā)；兩組治療效果無差異；手術并發(fā)癥分別發(fā)生3例及1例單側陰囊水腫；手術時間經腹股溝組明顯少于腹腔鏡組；平均住院時間腹腔鏡組明顯少于經腹股溝組。腹腔鏡手術術中解剖更清晰、損傷更小、可分離睪丸動脈，術后康復更快。結論：腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術比開放手術居優(yōu)勢，尤其對雙側精索靜脈曲張者。

【關鍵詞】 腹腔鏡； 精索靜脈曲張； 精索靜脈高位結扎術

精索靜脈曲張是男性多發(fā)疾病，也是男性不育癥的常見原因之一，尤其是繼發(fā)不育的主要病因之一，手術仍然是目前主要的治療方法。腹腔鏡技術在這一疾病上的應用，使精索靜脈高位結扎術這一傳統(tǒng)手術也進入了微創(chuàng)時代，并使其療效有了很大的提高。本文對117例雙側精索靜脈曲張分別采用經腹股溝切口精索靜脈高位結扎術(腹股溝術式)和腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術(腹腔鏡術式)進行回顧性對比分析，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本院2006年6月~2007年8月共收治雙側精索靜脈曲張117例，年齡15~46歲，平均27.2歲，均以左側重、右側輕。左Ⅲ度者32例，Ⅱ度者64例，Ⅰ度者21例。右側Ⅱ度者36例，其余均為Ⅰ度。病程2~23年。臨床表現(xiàn)主要為左側陰囊有墜脹感、隱痛，步行或站立過久則癥狀加重，平臥休息后癥狀可減輕或消失。48例患者無明顯臨床癥狀，因不育來診體檢時發(fā)現(xiàn)。

1.2 手術方法

1.2.1 經腹股溝切口精索靜脈高位結扎術 采用局部麻醉，平臥位，取腹股溝下段斜切口，切開皮膚、皮下組織，切開腹外斜肌腱膜、提睪肌，打開腹股溝管，游離精索靜脈叢，仔細分離每支精索靜脈，分別雙重結扎每支靜脈，平均3~7支不等，中間段切除，確定無漏扎還納精索，縫合提睪筋膜、腹外斜肌腱膜、重建外環(huán)、縫皮。手術結束。

1.2.2 腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術（在我院此術式只用于雙側） 采用全麻，平臥位，臍窩置入氣腹針，建立CO₂人工氣腹，壓力至13mmHg后拔出氣腹針，臍下作直形切口約1cm，穿入10mm Trocar，置入腹腔鏡，觀察腸管有無損傷后直視下于雙側腋前線齊下2cm分別穿入5mm Trocar作為操作通道。分別牽拉兩側睪丸，定位精索，于內環(huán)口上3~4cm處沿精索血管表面剪開側腹膜2~3cm，分離血管，辨認精索內動脈，游離出精索靜脈血管約2cm，平均1~4支，置入7號絲線，分別于兩側結扎精索靜脈血管，間距1cm，不剪斷結扎線間的血管，探查無遺漏的精索靜脈后8字縫合側腹膜切口。放氣減壓，取出手術器械，手術結束。

2 結果

本組117例(分A組經腹股溝切口52例，B組腹腔鏡手術65例)隨訪1~14個月，術后超聲檢查精索靜脈A組復發(fā)2例，B組無復發(fā)。A組發(fā)生3例右側陰囊水腫,B組分別發(fā)生1例左側陰囊水腫，3個月內均緩解。B組發(fā)生5例陰囊氣腫，擠壓后1日內消失。行腹股溝切口患者，曲張靜脈明顯消失者38例(73.1%)，改善者7例(26.9%)， 52例平均手術時間25min。平均住院時間8天。行腹腔鏡手術患者，曲張靜脈明顯消失者48例(73.8%)，改善17例(26.2%)。65例平均手術時間45min。平均住院時間2.5天。兩組術后曲張靜脈消失程度比較無明顯差異（P>0.01），平均手術時間腹股溝術式組明顯少于腹腔鏡術式組(P<0.01)，平均住院時間腹腔鏡術式組明顯少于腹股溝術式組(P<0.005)。

3 討論

精索靜脈曲張是泌尿外科的常見病、多發(fā)病，在男性人群中發(fā)病率為10%~15%[1]。盡管有報導邁之靈片對該病有一定的治療作用[2]，但根本的治療方法仍然是手術。并非所有精索靜脈曲張都需要手術，手術適應征的選擇一般遵循以下原則：（1）陰囊墜痛感明顯影響正常工作和生活；（2）有精液改變且通過手術治療有望獲得自然生育能力的不育癥；（3）查體發(fā)現(xiàn)患側睪丸有萎縮或軟化，甚至有睪丸因素的內分泌變化，以上情況出現(xiàn)需要手術治療。

可采取的術式有以下幾種：栓塞療法、經腹股溝精索靜脈結扎術、腹膜后精索靜脈高位結扎術、精索內靜脈分流術、精索筋膜肌管折疊術、腹腔鏡精索靜脈結扎術等。本文通過對比臨床上十分常用的經腹股溝精索靜脈結扎術與腹腔鏡精索靜脈高位結扎術兩種術式，著重討論對后者的體會。

精索靜脈曲張手術的術后并發(fā)癥主要有陰囊腫脹、睪丸萎縮。術后的陰囊腫脹在腹腔鏡術后亦有一定的發(fā)生率，陰囊腫脹主要由于靜脈回流的暫時障礙和側支循環(huán)的暫時未建立造成了附睪腫脹和包膜的牽拉痛，也可能是結扎靜脈內膜炎、神經炎所致[3]。

經腹股溝精索靜脈結扎術為最早使用的傳統(tǒng)手術。該手術雖在內環(huán)口處結扎精索靜脈，但仍易漏扎曲張精索靜脈主干、側支，使術后治愈率降低，Orhan[4]等也提出，由于解剖學特點，該術式將增加復發(fā)的可能。另外，睪丸動脈也很難辨認。因此，盡管本組尚未發(fā)現(xiàn)此種現(xiàn)象，但從理論上講這種術式可能導致睪丸萎縮的發(fā)生。

與傳統(tǒng)手術相比，腹腔鏡精索靜脈高位結扎術視野廣，操作空間大。術野無大的血管神經及重要器官，操作簡便，結扎部位高不易損傷輸精管。手術基本無明顯出血。能否將精索內動靜脈集束結扎，近來探討較多。國內越來越多學者[5,6]認為結扎睪丸動脈不會引起睪丸萎縮，因為睪丸的血供除了由睪丸動脈供應外，還有髂內動脈分出的輸精管動脈和腹壁下動脈分出的提睪肌動脈供應，并且三者之間有廣泛的交通支，阻斷睪丸動脈不影響睪丸正常發(fā)育，強調保護睪丸動脈以避免術后睪丸萎縮并無必要。并且高位結扎分支少，損傷小，效果更確切。楊典東[6]等對204例行腹腔鏡精索靜脈結扎術的患者進行觀察，跟蹤隨訪6個月～3年，定期行多普勒B超檢查，發(fā)現(xiàn)睪丸血供良好，無萎縮。Kattan [7]也曾報告精索整束結扎并不影響睪丸的血液循環(huán)，但Raman[8]等 曾報道睪丸動脈為睪丸提供最多的血流， 睪丸動脈的保存對睪丸的血供是最重要的。本組65例有8側因分離血管時靜脈出血而采取全部血管集束結扎，其余均確切分離出睪丸動脈，行精索靜脈集束結扎，術后均無睪丸萎縮。睪丸動脈迂曲、壁厚、有彈性，在鏡下可見明顯搏動，分離時注意伴行靜脈。術中不必剪斷結扎的靜脈血管，以減輕因精索回縮對睪丸動脈的牽拉。術中可見少數(shù)患者乙狀結腸遮蓋術野，注意小心剝離。術中如出現(xiàn)陰囊氣腫，應在手術結束時擠捏氣腫的陰囊，使其回縮，術畢放氣盡量徹底以免術后腹脹。腹腔鏡精索靜脈高位結扎術更適合于雙側曲張者，不漏扎靜脈、可分離睪丸動脈、損傷小、恢復快是其主要特點，只要腔鏡技術熟練，其操作并不復雜，易于推廣。

參考文獻

1 吳階平．吳階平泌尿外科學[M]．濟南：山東科學技術出版社，2004：2120．

2 楊志尚,邢俊平,陳興發(fā)．邁之靈治療精索靜脈曲張的臨床觀察[J]．現(xiàn)代泌尿外科，2004， 9(４)：226-227．

3 李宇同．腹腔鏡精索靜脈高位結扎術主要并發(fā)癥及防治,附12例報告[J]．中國內鏡雜志,2002,8(1)：70.

4 Orhan I，Onur R，Semercioz A，et a1．Comparison of twodiferent m icrosurgical methods in the treatment of varicocele．Arch Androl ，2005，51(3)：213-220.

5 孫則禹，戴玉田，顧曉箭，等．電視腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術[J]．中華男科學，2000，6(3)：164-165．

6 楊典東，高振利，趙俊杰．針式腹腔鏡改良精索靜脈高位結扎術[J]．中國臨床醫(yī)生，2005，33(1)：29-30．

7 Kattan S．The inpact of internal spermatic artery ligationduring laparoscopic varicocelectomy on recurrencerate and short post operative outcome [J]．Scand J Urol Nephrol，2001，35(3)：21 8-221．

8 Raman JD，Goldstein M．Intraoperative characterizationof arterial vasculature in sperm atic cord[J]．Urology，2004，64(3)：561-564．

［收稿日期：2009-02-27]