謝林軍

【摘要】 目的:探討梗阻性左半結(jié)腸癌的外科治療措施。方法:回顧分析我科收治的35例患者的臨床資料,加以總結(jié)。結(jié)果:35例患者均行手術(shù)治療,I期腫瘤切除腸吻合術(shù)23例(65.71%),分期手術(shù)10例(28.57%),姑息手術(shù)2例(5.72%),無腹腔感染及吻合口瘺發(fā)生,切口感染4例,肺感染2例,并發(fā)癥發(fā)生率(17.14%)。結(jié)論:嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證,充分的術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)中有效腸腔減壓,正確的吻合技術(shù)及積極的營養(yǎng)支持是治療腸梗阻性左半結(jié)腸癌的關(guān)建,可以有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 結(jié)腸腫瘤;腸梗阻;治療措施

【中圖分類號】 R735.3+5【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 B【文章編號】 1007-8517(2009)24-0157-01

1 資料與方法

1.1 一般資料 35例患者中男21例,女14例,年齡39～72歲,平均53.9歲;病程12h～5天;臨床表現(xiàn):陣發(fā)性腹痛,彌漫性腹脹,肛門停止排氣排便,全腹或局限性腹肌緊張,部分患者可伴有嘔吐、發(fā)熱等,21例聽診聞及氣過水音,19例腹部捫及包塊,28例有便血及黏液便史,所有患者體重明顯減輕、消瘦,白細(xì)胞明顯升高31例。

1.2 治療方法 術(shù)前準(zhǔn)備:完善術(shù)前各種常規(guī)檢查,禁飲、禁食、給予持續(xù)有效的胃腸減壓,積極糾正水、電解質(zhì)紊亂,改善患者貧血、低蛋白血癥,清潔梗阻部位以下腸段,給予抗生素治療。Ⅰ期手術(shù)方法: Ⅰ期手術(shù)方法適合腫瘤粘連侵犯程度輕,肝臟、脾脾以及腹腔淋巴結(jié)探查未發(fā)現(xiàn)異常的患者,所以開腹后要首先明確患者是否適合行Ⅰ期手術(shù)治療。 術(shù)中結(jié)腸灌洗。先切除闌尾,將大號氣囊導(dǎo)尿管通過闌尾殘端插入結(jié)腸腔內(nèi),再在腫塊近端腸壁上做一2～5cm長切口,置入較粗的導(dǎo)管,外側(cè)一端接入手術(shù)床邊的大號的引流袋并固定;將生理鹽水從導(dǎo)尿管注入腸腔,由另一管引出,反復(fù)灌洗,直至引流液變清,再用絡(luò)合碘和甲硝唑分別灌洗[1]。 切除病變結(jié)腸。切除病變結(jié)腸前要觀察腸管、系膜的血運情況,決定切除的范圍;切除范圍一般為左結(jié)腸動脈、乙狀結(jié)腸動脈第一支,中結(jié)腸動脈支大部分及其供應(yīng)腸段;或自腸系膜下動脈根部結(jié)扎,切斷,即切除左結(jié)腸動脈、乙狀結(jié)腸動脈、直腸上動脈及其供應(yīng)腸段。 正確處理吻合口。手術(shù)操作要熟練,盡量縮短手術(shù)時間,吻合要遵循“上空、下通、口松、口正”的原則,吻合前近端腸管要充分排氣,吻合口遠(yuǎn)端保證通暢,吻合口粘膜對合良好,保證無張力。 用滅滴靈蒸餾水沖洗腹腔后,再用5-Fu1.0加生理鹽水500ml浸洗,關(guān)腹前注入透明質(zhì)酸鈉凝膠防止腸粘連。 盆腔放置多孔膠管負(fù)壓球引流,靜脈滴注抗生素5-7天預(yù)防感染。Ⅱ期手術(shù)手術(shù)方法:腫瘤切除、近端結(jié)腸造瘺、消化道重建術(shù)等。Dukes D期行姑息性腫瘤切除術(shù)。在整個手術(shù)過程中均要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。對于術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥要積極給予治療。

2 結(jié)果

2.1 病變部位 癌腫位于結(jié)腸脾曲7例,降結(jié)腸15例,乙狀結(jié)腸9例,直腸上端4例。

2.2 病理及分期 腺癌28例,黏液腺癌5例,印戒細(xì)胞癌1例,未分化癌 1例;按Dukes分期:A期0例,B期5例,C期28例,D期2例。

2.3 治療效果 I期腫瘤切除腸吻合術(shù)23例(65.71%),分期手術(shù)10例(28.57%),姑息手術(shù)2例(5.72%),無腹腔感染及吻合口瘺發(fā)生,切口感染4例,肺感染2例,并發(fā)癥發(fā)生率(17.14%)。切口感染患者經(jīng)換藥短期愈合、肺部感染患者經(jīng)積極應(yīng)用抗生素等對癥治療,痊愈出院。

3 討論

結(jié)腸癌是常見的消化道惡性腫瘤,好發(fā)部位為直腸及直腸與乙狀結(jié)腸交界處,所以左半結(jié)腸癌居多。左半結(jié)腸腸腔較細(xì),彈性差,腸內(nèi)糞便由于水分被吸收變得干硬;左半結(jié)腸癌多數(shù)為浸潤型,常引起環(huán)狀狹窄;以干糞便為主的腸內(nèi)容物較難通過腫瘤引起的狹窄,腸段易較早地發(fā)生梗阻。雖然早期可以出現(xiàn)腸梗阻,但由于腫塊體積較小、很少潰破出血、無毒素吸收,常無貧血、消瘦、惡液質(zhì)等現(xiàn)象,也不易捫及腫塊,容易漏診。但出現(xiàn)下列情況時應(yīng)高度考慮結(jié)腸癌可能[2]:梗阻前有大便習(xí)慣改變及粘液血便者;近期伴持續(xù)性腹部不適、隱痛、腹脹等,經(jīng)一般治療無好轉(zhuǎn)者;伴有原因不明的發(fā)熱或貧血、消瘦、低蛋白血癥者;左側(cè)腹部捫及包塊或B超發(fā)現(xiàn)包塊者;肛檢指檢沾有粘液血跡者;另外,少數(shù)患者除腸梗阻外無其他伴隨癥狀,手術(shù)探查需仔細(xì)以免遺漏。由于左半結(jié)腸的解剖生理特點,常導(dǎo)致患者水、電解質(zhì)紊亂,伴有不同程度的貧血、低蛋白血癥等。由于左半結(jié)腸血供差,側(cè)支血管相對較少,腸梗阻時易發(fā)生腸缺血以及左半結(jié)腸癌引起的梗阻常為閉袢性,腸腔內(nèi)糞塊積滯、腸內(nèi)感染嚴(yán)重、梗阻近端腸管擴(kuò)張嚴(yán)重、腸壁水腫,常影響Ⅰ期切除吻合,易發(fā)生腸吻合口瘺等。一旦發(fā)生吻合口瘺,可引起致命性糞性腹膜炎,病死率極高。所以要積極做好術(shù)前準(zhǔn)備,如入院后常規(guī)胃腸減壓,糾正貧血、低蛋白血癥,加強(qiáng)營養(yǎng)支持,調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡和使用抗生素等,可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。對于術(shù)中灌洗,國內(nèi)觀點不一,但是我們在治療中發(fā)現(xiàn)梗阻性左半結(jié)腸癌患者腸道內(nèi)細(xì)菌數(shù)量多,感染較嚴(yán)重,腸內(nèi)壓力增高,容易發(fā)生腸吻合口瘺,通過有效的術(shù)中灌洗,可以減少腸道內(nèi)細(xì)菌數(shù)量,減輕管壁的水腫程度,促進(jìn)腸管的血液循環(huán),減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,提高手術(shù)質(zhì)量。對于右半結(jié)腸癌行Ⅰ期切除吻合已成共識,但對左半結(jié)腸癌的治療仍有爭議,我們在臨床治療的原則是,當(dāng)患者年齡小、體質(zhì)好、無嚴(yán)重的并發(fā)癥;梗阻時間短、腸壁水腫輕、色澤及血供良好;術(shù)中腸道灌洗清除較徹底;腹腔內(nèi)滲液少者均選擇Ⅰ期手術(shù)治療。通過對本組患者的治療,我們的體會是積極做好術(shù)前準(zhǔn)備,選擇合適的手術(shù)方式,術(shù)中結(jié)腸灌洗徹底,嚴(yán)格遵循腸吻合口的原則和無菌操作。

參考文獻(xiàn)

[1] 廉平,李占寶,楊月舟.梗阻性左半結(jié)腸癌手術(shù)治療的體會(附32例報告)[J].中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志,2006,3(22):1823-1824