張永前

【摘要】 目的:總結腹腔鏡膽囊切除術(LC)膽漏的防治體會和經(jīng)驗教訓。方法:回顧分析我院近5年來LC膽漏的防治體會。結果:肝外膽管損傷,副膽管損傷,膽囊管殘端漏,迷走膽管殘端和毛細血滲漏是腹腔鏡膽囊切除手術后膽漏的常見原因。結論:LC較開腹膽囊切除術更易發(fā)生膽管損傷,且損傷早期不易發(fā)現(xiàn),處理較復雜,愈后差。應根據(jù)不同情況選擇適當?shù)氖中g和術中術后的預防措施,特別是術中膽管解剖變異,電釣的應用技巧等對術后膽漏的發(fā)生有一定關系。

【關鍵詞】 腹腔鏡膽囊切除術;膽管損傷;膽漏

【中圖分類號】 R575.6【文獻標識碼】 B【文章編號】 1007-8517(2009)24-0072-01

膽漏是腹腔鏡膽囊切除術(LC)最常見的并發(fā)癥之一,其發(fā)生率高于開腹膽囊切除術,并且膽漏發(fā)生常不能及時發(fā)現(xiàn),導致嚴重后果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧我院過去5年LC病例,年齡22—79歲,平均48歲,男女比例為1:7,其中發(fā)生肝外膽管損傷3例,其中,1例膽管細小破損縫合后放置T管,3個月后恢復良好,2例術中發(fā)現(xiàn)膽管橫斷,開腹行膽管對端吻合,置于T管支撐,1例一年后造影示膽總管無狹窄拔管后恢復好,1例一年后發(fā)現(xiàn)膽總管結石合并狹窄,行膽管空腸Roux-en-y吻合,術后8天康復出院。副膽管損傷1例,術后引流暢通治愈,膽囊管殘端漏2例,1例術后置引流治愈,1例鉗夾松動,脫落,開腹行膽囊管殘端結扎。迷走膽管殘端漏1例,膽囊床毛細血管滲漏1例,均引流后好轉。

2 討論

2.1 肝外膽管損傷的防治 國內外資料均表明,LC致肝外膽管損傷的發(fā)生率明顯高于開腹膽囊切除術(0-0.2%),根據(jù)我們經(jīng)驗分析主要原因有:1.1 LC術者沒有經(jīng)過嚴格的腹腔鏡操作訓練,對術中電釣的應用技巧和方法缺乏充分了解;1.2手術視野顯露方法不正確,術中過度牽拉膽囊底部,易將特別是與膽囊管部分并行的膽總管誤認為“膽囊管”而鉗夾橫斷;1.3盲目電凝和鉗夾止血,如解剖Calot三角時過多用電凝電切,出血時盲目抓持大量組織電凝或緊靠膽總管用鉗夾已回縮的出血點而致電凝損傷膽管術后膽管局部缺血,壞死或膽管部分鉗夾壞死,1.4顯露術野欠佳時,更易跨越膽管左側分離或向肝門處分離,這是導致高位膽管嚴重損傷或左右膽管橫斷的主要原因之一。因此我們應用如下方法預防膽管損傷:(1)始終保持一個理想的手術視野。首先確認,“三管一壺腹”的解剖關系。在抓持膽囊壺腹并向右牽拉時,“三管一壺腹”的解剖關系可得到確認并可透過漿膜層觀察到肝外膽管的走行,然后緊靠膽囊壺腹邊緣切開漿膜層,用電釣或分離鉗靠膽囊壁順解剖間隙鈍性分離calot三角,疏松組織和脂肪很容易被分開,剩下的便是膽囊管,膽囊動脈和少部分纖維組織,也可能有細小不易辨認的迷走膽管,確認其終止于膽囊壁后分別用可吸收肽夾鉗閉;如遇有條狀組織一定小心。(2)解剖膽囊三角時盡量少用電刀和電凝;(3)禁止盲目抓持大量組織電凝和鉗夾止血,遇到動脈出血時應先吸凈積血,用組織鉗抓持出血點,并確認未抓住肝外膽管后用鈦夾夾閉止血。(4)有嚴重膽囊炎癥或calot三角區(qū)粘連或解剖不清時,應及時術中膽管造影,確認膽管走行,順逆結合解剖和切除膽囊。(5)如膽囊頸部梗阻膽囊內壓增高明顯可于膽囊底部先減壓,使膽囊內壓降低利于手術操作。(6)若腹腔鏡下無法確認肝外膽管解剖或止血困難應及時中轉開腹。肝外膽管損傷的處理方法有(1)膽管細小破損或縱形損傷,可縫合或放置T管;(2)術中膽管橫斷后可行膽管對端吻合,恢復生理通道,并置T管支撐以防狹窄;(3)肝總管分叉以上的膽管損傷,由于位置高,缺損范圍大或由于延期發(fā)現(xiàn)而并發(fā)膽管狹窄,恢復管道生理通道較困難,多需行Roux—en-y吻合。

2.2 副肝管損傷的防治 副肝管是指在肝門區(qū)除左右肝管外,從某葉實質中獨立發(fā)出,并與肝外膽道的某一段相會合的肝管,由于對副肝管的理解不一,因此文獻記載副肝管的出現(xiàn)率變動較大,均5%-15%。副肝管位置不一,管徑粗細不一。

2.3 膽囊管殘端漏的防治 膽囊殘端漏主要原因有:①膽囊管鈦夾鉗閉不全或末鉗閉;②膽囊管鈦夾鉗閉不牢,不全,或留下膽囊管殘端過短或膽囊殘端壞死而致鈦夾脫落。預防關鍵是確認膽囊管鈦夾夾閉可靠和完全鉗閉;不用電刀切斷膽囊管,短的膽囊管更禁用電刀切斷。膽囊管殘端漏的診斷主要依靠ERCP,開腹探查或術中膽道造影,處理方法如下:①B超引導下穿刺引流積液,若同時徑ERCP放置膽道支架,更有利膽囊管殘端漏的閉合;②腹腔鏡下吸凈膽汁,再次鉗夾膽囊管殘端;③開腹探查膽總管,術中膽道造影,確認膽囊管殘端漏后,若可能給予結扎膽囊管殘端,并常規(guī)用T管引流。

2.4 迷走膽管殘端漏或膽囊床毛細膽管滲漏的防治 Luschka膽管直徑約1-2mm,迷走膽管是指膽囊窩淺層組織來自肝內的Luschks膽管,迷走膽管發(fā)生率約為30-50%,由于位置和細小,膽囊切除時難以避免切斷迷走膽管,膽囊窩的毛細膽管滲漏多見于膽囊床被破壞,難以與迷走膽管殘端相鑒別。若保持完整的膽囊床和在切除膽囊后普遍電燒,可有效預防迷走膽管殘端漏,如膽囊床被破壞,且有膽床有少量膽汁滲漏,應預防性放置引流管。若術后不能用其他原因解釋的膽漏可能為迷走膽管殘端漏或膽囊床毛細膽管滲漏,B超引導下穿刺引流和徑ERCP放置膽道支架是最佳的治療方法。

參考文獻

[1] Way LM Srenartl Gantertw,atal,Causes and Prevention of Laparoscopic bile duct injuries Ann Surg ,2003,237;4602469

[2] 張能維,陸少美主編,普外腹腔鏡手術學,北京:人民衛(wèi)生出版社,1998,84-85。

[3] 柯重偉,鄭成竹主編,腹腔鏡外科手術學,上海:上?？茖W技術出版社,2006,48-50