楊　威　袁　峰　全慧榮

[關(guān)鍵詞]銅綠假單胞菌;β-內(nèi)酰胺酶;AmpC酶;檢測(cè)

[中圖分類號(hào)]R378.99+1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)]1004-8650(2009)10-029-02

近年來,隨著抗生素的大量應(yīng)用,細(xì)菌耐藥菌株大量產(chǎn)生,越來越多醫(yī)務(wù)工作者來研究超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(Extended spectrum beta-lactamase,ESBLs)和頭孢菌素酶(AmpC),因此,產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(SSBL)菌株即細(xì)菌同時(shí)產(chǎn)ESBLs和質(zhì)粒型頭孢菌素酶(AmpC)的菌株耐藥性更強(qiáng),治療更為棘手,該酶常見于大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、不動(dòng)桿菌等菌株,對(duì)所有的青霉素類藥物、Ⅰ-Ⅳ代頭孢菌素、氨曲南、所有的β-內(nèi)酰胺類抗生素均耐藥。此酶在銅綠假單胞菌耐藥機(jī)制中起非常重要的作用,由此引起的耐藥給臨床治療也帶來了極大困難,這就迫切需要臨床實(shí)驗(yàn)室能夠?qū)⑦@兩類酶的產(chǎn)生以及產(chǎn)酶菌的藥敏情況報(bào)告給臨床醫(yī)生,指導(dǎo)臨床合理用藥,也就需要臨床實(shí)驗(yàn)室能夠及時(shí)鑒別出產(chǎn)酶株的表型。而且前美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(NCCLS)僅規(guī)定了檢測(cè)肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌和大腸埃希菌ESBLs的表型鑒定方法,對(duì)銅綠假單胞菌和其他革蘭陰性桿菌檢ESBLs的檢測(cè)及對(duì)產(chǎn)AmpC酶銅綠假單胞菌表型檢測(cè)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。所以我們根據(jù)國(guó)際上已有的標(biāo)準(zhǔn)及國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究結(jié)果檢測(cè)產(chǎn)ESBLs、AmpC酶銅綠假單胞菌的表型,從而闡述銅綠假單胞菌的耐藥機(jī)制,以提高臨床銅綠假單胞菌AmpC感染的治愈率。

本實(shí)驗(yàn)室收集自2003年至今的所有住院及門診患者各種標(biāo)本中分離的銅綠假單胞菌74株無重復(fù)株,質(zhì)控菌株為大腸埃希菌標(biāo)準(zhǔn)菌株ATCC25922和銅綠假單胞菌ACTT27853做陰性對(duì)照;肺炎克雷伯菌標(biāo)準(zhǔn)菌株ACTT700603(產(chǎn)ESBLs)和陰溝腸桿菌的標(biāo)準(zhǔn)菌株E.Cloacae029(產(chǎn)AmpC)作陽性對(duì)照。

藥敏紙片:頭孢西丁(CFX,30μg)、頭孢他啶(CAZ,30μg)、頭孢噻肟(CTX,30μg)、頭孢曲松(CRO,30μg)、哌拉西林/他唑巴坦(TZP,100/10μg)、頭孢哌酮/舒巴坦(SCF,30/15μg)、阿米卡星(AN,30μg)、亞胺培南(IPM,10μg)、美洛培南(MEM,10μg)紙片均為美國(guó)Oxiod公司產(chǎn)品。

氯唑西林(CLO)中國(guó)藥品生物鑒定所提供,克拉維酸(CLA)進(jìn)口分裝。由紙片協(xié)同實(shí)驗(yàn)進(jìn)行篩選,通過雙紙片擴(kuò)散法或三維試驗(yàn)方法進(jìn)行確認(rèn)。

ESBLs的檢測(cè)結(jié)果,74株銅綠假單胞菌共檢出6株產(chǎn)ESBLs株,占(8.1%)。AmpC酶的檢出結(jié)果為50株,占(67.6%)。即產(chǎn)ESBLs又產(chǎn)AmpC酶1株,占(1.4%)。

銅綠假單胞菌具有多重耐藥性,耐藥機(jī)制復(fù)雜,近年來的研究表明主要與細(xì)菌外膜的低滲透性、生物膜的形成、多耐藥泵出系統(tǒng)及β-內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生因素有關(guān)。Β-內(nèi)酰胺酶對(duì)銅綠假單胞菌的耐藥起重要作用。ESBLs和AmpC酶是近來國(guó)際上研究較為活躍的兩類酶。ESBLs由質(zhì)粒介導(dǎo),ESBLs又產(chǎn)AmpC酶能夠使氧亞氨基β-內(nèi)酰胺類抗生素失活。因此,對(duì)三代頭孢菌素和氨曲南均有不同程度的耐藥性。但對(duì)碳青霉烯類和頭霉素敏感。銅綠假單胞菌的AmpC酶是由染色體介導(dǎo),可水解三代頭孢菌素和頭霉素,對(duì)酶抑制劑穩(wěn)定;但對(duì)碳青霉烯類和Ⅳ代頭孢菌素敏感,可被低濃度的氨曲南和氯唑西林抑制。有文獻(xiàn)報(bào)道在銅綠假單胞菌中尚未發(fā)現(xiàn)有質(zhì)粒介導(dǎo)的AmpC酶產(chǎn)生。 AmpC酶又稱誘導(dǎo)酶,通常情況下其表達(dá)水平較低,且無臨床意義,但在β-內(nèi)酰胺類抗生素等誘導(dǎo)劑的作用下則大量產(chǎn)生,導(dǎo)致其對(duì)多種β-內(nèi)酰胺胺類抗生素的耐藥。我們?cè)趯?shí)驗(yàn)室中以IPM為誘導(dǎo)劑,以CTX、CTX/CLA、CAZ、CAZ/CLA為靶目標(biāo)物,共檢測(cè)出產(chǎn)AmpC酶的銅綠假單胞菌株50株,占67.6%,這與有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的銅綠假單胞菌AmpC酶的檢出率接近。銅綠假單胞菌AmpC酶的發(fā)生率之所以這么高,不僅與誘導(dǎo)耐藥有關(guān),而且這些菌株還有較高頻率(10-5-10-7)的自發(fā)突變,常發(fā)生于AmpD基因,可使細(xì)菌去阻礙持續(xù)高產(chǎn)的AmpC酶,從而水解包括第三代頭孢菌素在內(nèi)的多種抗生素,導(dǎo)致臨床治療失敗。 通過試驗(yàn),我們發(fā)現(xiàn)銅綠假單胞菌AmpC酶的檢出率明顯高于ESBLs的檢出率,其差別有顯著性。所以我們認(rèn)為銅綠假單胞菌AmpC酶的產(chǎn)生是導(dǎo)致β-內(nèi)酰胺類抗生素治療失敗的主要原因。故對(duì)于銅綠假單胞菌AmpC酶的產(chǎn)生在其耐藥機(jī)理的形成中更具意義。但我們應(yīng)重視同時(shí)產(chǎn)生AmpC和ESBLs的菌株,我們?cè)谠囼?yàn)中檢出1株此菌,其耐藥性更為嚴(yán)重,值得我們醫(yī)務(wù)工作者的共同努力,合理應(yīng)用抗生素,減少耐藥菌株的產(chǎn)生,不斷提高臨床治愈率。

(收稿日期2009-07-27)