楊 帆

[摘要] 目的 總結(jié)36例兒童重癥病毒性心肌炎﹙VM﹚的臨床特征及療效。方法 回顧性分析36例兒童重癥病毒性心肌炎的臨床資料。結(jié)果 病毒性心肌炎診斷缺乏典型臨床特征和特異性輔助檢查指標(biāo),常被基礎(chǔ)疾病癥狀掩蓋而導(dǎo)致延誤治療;本組36例兒童重癥病毒性心肌炎臨床癥狀重,30例均有明顯心臟癥狀,16例起病急驟,且伴有嚴(yán)重的合并癥,5例死亡,其中3例在24h內(nèi)死亡;心臟聽診異常、心電圖異常及早期心肌酶譜升高是最常見的檢查表現(xiàn);治療無特效手段,應(yīng)注重綜合治療。結(jié)論 兒童病毒性心肌炎應(yīng)結(jié)合病毒感染史,心悸、胸悶等臨床癥狀和心肌損害的客觀指標(biāo)作出診斷;對重癥者應(yīng)及時(shí)監(jiān)護(hù)和搶救,宜靜臥,中西醫(yī)結(jié)合,營養(yǎng)心肌、抗病毒、護(hù)肝和及時(shí)發(fā)現(xiàn)并防治并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞] 病毒;病毒性心肌炎;心肌酶譜;臨床特征

[中圖分類號(hào)] R551[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1004-8650(2009)05-053-03

Analysis clinical feature and diagnosis and treatment of 36 children,s case with severe Viral myocarditis

Yang Fan

(Pediatric division,Affiliated Hospital of Medical School in Du An of Guangxi,530700,China)

[Abstract] Objective To summarize the clinical features and efficacy of 36 children patients of with severe viral myocarditis﹙VM).Methods To retrospective analysis clinical data in 36 children patients of with severe VM.Results Diagnosis of VM in the absence of typical clinical features and examination of specific targets,often conceal the basis of disease symptoms caused by delayed treatment;36 cases in this group of children with severe clinical symptoms of viral myocarditis weight,and there are 30 cases of cardiac symptoms, 16 cases from Disease sharp,and with serious complications,5 cases of death, of which three cases of death in 24h;cardiac auscultation abnormalities,ECG abnormalities and early myocardial enzyme rise is the most common inspection performance;the treatment of non-specific means should be focus on comprehensive treatment. Conclusion To diagnosis Viral myocarditis in children it should be combined with the history of virus infection, palpitations, chest tightness, and other clinical symptoms and objective indicators of myocardial damage.Treatment up to be supine,traditional Chinese and western medicine,nutrition,cardiac,anti-virus,security liver and to detect and control the complications。we should timely care and emergency treatment severe Viral myocarditis in children.

[Key words] Virus;Viral myocarditis;Cardiac muscle zymogram;Clinical feature

病毒性心肌炎(viral myocarditis,VM)是由各種病毒感染所引起的心肌急性或慢性炎癥,是兒科臨床常見病,輕型患兒無明顯臨床癥狀,僅心電圖可見過早搏動(dòng)或T波降低改變,特別是嬰兒發(fā)病常不易被認(rèn)識(shí)。而重癥患兒起病急驟,進(jìn)展快,常伴多種并發(fā)癥,臨床表現(xiàn)復(fù)雜,易誤診誤治,可出現(xiàn)心源性休克或猝死,部分可轉(zhuǎn)化為擴(kuò)張型心肌病(DCM)[1],應(yīng)引起臨床重視。為尋求較為理想的診療方法,現(xiàn)將我院2005年12月-2009年1月收治的36例

兒童重癥病毒性心肌炎總結(jié)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

2005年12月-2009年1月我科收治兒童病毒性心肌炎228例,其中重癥患者36例(16.8%),按2000年病毒性心肌炎診斷 (修訂草案)標(biāo)準(zhǔn)[2]確診。男20例,女16例;6個(gè)月–1歲前10例,1–6歲前16例,6–14歲前10例;均排除風(fēng)濕性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心臟病、結(jié)締組織病以及代謝性疾病的心肌損害、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、原發(fā)性心肌病、原發(fā)性心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、先天性房室傳導(dǎo)阻滯、心臟自主神經(jīng)功能異常、β受體功能亢進(jìn)及藥物引起的心臟病。

1.2方法

入院后行血、尿、大便常規(guī)檢查及血沉、C反應(yīng)蛋白、肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、凝血功能、心肌酶譜、心肌肌鈣蛋白T(cTnT)或cTnI及胸片、心電圖、心臟彩超等檢查,根據(jù)檢測條件,做病毒血清抗體檢測協(xié)診,如麻疹I(lǐng)gM抗體、乙肝病毒、艾滋病病毒血清抗體等檢測。根據(jù)病情隨時(shí)復(fù)查相關(guān)指標(biāo)。病毒性心肌炎診斷指標(biāo):① 病史、臨床癥狀及體征、皮疹等特點(diǎn),血清學(xué)抗體陽性;② 心肌酶譜:α-羥基丁酸脫氫酶(α-HBD)、乳酸脫氫酶(LDH)、血清天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、磷酸肌酸激酶(CK)升高;③ 心肌肌鈣蛋白T(cTnT)或cTnI;④ 心電圖異常改變;⑤ 排除基礎(chǔ)性心臟病及其他感染性疾病引起的心肌損害。所有病歷均按《廣西省病例書寫規(guī)范》中所要求采集病史并記錄病情變化。

1.3療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

治愈:用藥4周內(nèi)主要癥狀消失,體征、檢驗(yàn)指標(biāo)恢復(fù)正常;好轉(zhuǎn):用藥4w主要癥狀部分消失,體征、檢驗(yàn)指

標(biāo)部分正常;未愈:用藥4w后病情無明顯改善。

2結(jié)果

2.1臨床資料

本組中36例在發(fā)病前(約1-3周)有病毒感染史,其中上呼吸道感染20例,消化道感染14例, 蟲媒傳播2例。胸悶、氣短20例,心悸14例,心前區(qū)疼痛10例,發(fā)熱15例,皮疹25例,皮下淤血點(diǎn)或斑15例,乏力6例,多汗16例,面色蒼白、口唇發(fā)紺10例,2例出現(xiàn)劇烈胸痛,腹痛,惡心、嘔吐2例。心尖部第一心音減弱30例,心尖部Ⅰ-Ⅲ級(jí)收縮期雜音16例、舒張期雜音10例,心包摩擦音2例,奔馬律8例。心功能Ⅱ級(jí)6例,心功能Ⅲ級(jí)20例,心功能Ⅳ級(jí)10例。合并癥或并發(fā)癥:肺炎16例,腎病綜合征4例,腦炎5例,凝血功能異常10例,肝功能異常22例,腎功能損害10例,呼吸衰竭2例,心源性休克6例。

2.1.1 實(shí)驗(yàn)室檢查WBC升高(10-30)×109/L 30例(83.3%),ESR升高28例(77.8%),C反應(yīng)蛋白陽性25例(69.4%),心肌酶譜均有不同程度的升高,AST升高范圍57-354U/L,其中高于正常值2倍者28例(77.8%);LDH升高范圍221-864U/L,高于正常值2倍者24例(66.7%);CK升高范圍183-1492U/L,高于正常值2倍者31例(86.1%);α-HBD升高范圍183-471U/L,高于正常值2倍者22例(61.1%)。病程中心肌血清肌鈣蛋白T(cTnT)或cTnI均有不同程度升高。

2.1.2 心電圖檢查本組患者均有不同程度的心電圖異常,其中心律失常33例(91.7%),竇性心動(dòng)過緩2例,竇性心動(dòng)過速12例,房性心動(dòng)過速4例,交界性心動(dòng)過速2例,竇性心律不齊3例,室性早搏12例,房性早搏8例,Ⅰ-Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯6例,心房顫動(dòng)2例,并行心律8例(房性3例,室性5例),各種聯(lián)律6例(室性2例、房性2例、交界性2例)。兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平下移或下斜壓低≥0.05-0.1mV 29例(80.6%)。

2.1.3 X線及心臟彩超檢查36例行胸部X線檢查,6例心影增大,其中3例為燒瓶狀;8例胸膜炎或胸膜粘連。28例行彩超檢查,20例心腔內(nèi)徑增大,3例心包積液,胸水6例。左室舒張末期內(nèi)徑增大6例,病愈后恢復(fù)正常。

2.2治療及轉(zhuǎn)歸

2.2.1一般治療1休息:急性期應(yīng)嚴(yán)格臥床休息,盡量保持安靜,減輕心臟負(fù)荷。予富含維生素、蛋白質(zhì)、易消化飲食。一般應(yīng)休息至癥狀消除后3-4周。有心力衰竭、心臟擴(kuò)大者,休息應(yīng)不少于6個(gè)月,須待心力衰竭、心律失常得到控制、心臟恢復(fù)正常大小后,再逐漸增加活動(dòng)量。在恢復(fù)期應(yīng)限制活動(dòng)至少3個(gè)月。2防治誘因:應(yīng)嚴(yán)防各種誘因,合并細(xì)菌感染,加強(qiáng)抗炎治療,控制感染。3予甘草酸二胺或還原型谷胱甘肽護(hù)肝治療;各種并發(fā)癥予相應(yīng)的防治。

2.2.2保護(hù)心肌和清除氧自由基的藥物治療[3]:予果糖、維生素C、肌苷、輔酶Q10、黃芪、牛磺酸等營養(yǎng)心肌藥品。

2.2.3 腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用:本組不常規(guī)用腎上腺皮質(zhì)激素治療病毒性心肌炎,只用于極危重癥病例,特別對心源性休克和嚴(yán)重心律失常包括Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動(dòng)過速及晚期重癥心力衰竭其他治療無效時(shí)應(yīng)用。本組病例中應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素有14例,急性危重期可先靜脈滴注氫化可的松或地塞米松,或用甲潑尼龍沖擊療法,10mg/(kg·d),2小時(shí)靜脈滴注,連用3天后逐漸減量,癥狀緩解后可改口服潑尼松維持,療程為2-4周。5例死亡,其他病情好轉(zhuǎn)。

2.2.4 控制心力衰竭:急性期多選擇快速洋地黃制劑,如毛花苷丙,飽和后再用地高辛維持。慢性心衰多用地高辛維持。由于心肌炎時(shí)心肌對洋地黃較敏感,故應(yīng)慎用且隨時(shí)注意洋地黃中毒,使用時(shí)用量應(yīng)偏小,飽和時(shí)間應(yīng)延長。還可配合應(yīng)用利尿劑和擴(kuò)張血管﹙如血管緊張素酶抑制劑(ACEI)、酚妥拉明等﹚的藥物。

2.2.5 心律失常治療:本組中期前收縮次數(shù)不多、無自覺癥狀者,多不給抗心律失常藥物。若期前收縮次數(shù)較多,有自覺癥狀或心電圖上呈多源者,則予以治療。室上性期前收縮及心動(dòng)過速并心衰應(yīng)用洋地黃類藥物,無并心衰的病例應(yīng)用普羅帕酮治療,均取得較好療效。1例嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯除用腎上腺皮質(zhì)激素外,加用異丙腎上腺素0.5-1.0mg溶于葡萄糖液250ml中靜滴2天后恢復(fù)。本組均無需安裝心臟起搏器。

2.2.6 免疫調(diào)節(jié)及抗病毒治療:予利巴韋林或阿昔洛韋抗病毒治療,急性重癥患兒予人血丙種球蛋白(2g/kg.單劑24小時(shí)靜注,或400mg/kg靜滴共3-5天)等特異性抗病毒,應(yīng)用時(shí)密切觀察過敏反應(yīng)及心衰癥狀。

2.2.7搶救心源性休克:1鎮(zhèn)靜:煩躁不安者應(yīng)及時(shí)給與足夠鎮(zhèn)靜劑,以利休息。2吸氧:可用面罩吸氧或鼻導(dǎo)管吸氧。3大劑量Vit C:開始用Vit C直接靜推,100-200mg/ (kg·次),如注入后血壓仍低,可在0.5-1 小時(shí)內(nèi)重復(fù)用1次,血壓穩(wěn)定后,以同樣劑量每6-8 小時(shí)注射1次,在24 小時(shí)內(nèi)用4-6次,后1次/d,持續(xù)1個(gè)月。4擴(kuò)容:為恢復(fù)循環(huán)血量,維持血壓,改善微循環(huán)應(yīng)靜脈補(bǔ)液,24小時(shí)總液量1000-1200 ml/m2,可先用低分子右旋糖酐10ml/kg或2:1等張含鈉液10ml/kg以擴(kuò)容,有酸中毒者可用5%碳酸氫鈉5ml/kg,稀釋成等滲液均勻滴入,余液量可用1/2-1/3張液體補(bǔ)充,見尿后補(bǔ)鉀。5腎上腺皮質(zhì)激素:一般用氫化可的松5-10mg/(kg·d)或地塞米松0.25-0.50mg/(kg·d),靜脈滴注。病情好轉(zhuǎn)后減量,1周內(nèi)停用。6升壓藥:常用多巴胺和間羥胺各20mg,加入維持液200-300ml中靜脈滴注,以1-5μg/(kg·min)速度滴注,根據(jù)血壓調(diào)整速度,病情穩(wěn)定后逐漸減量停藥。6例心源性休克患者,搶救成功3例,死亡3例。

2.2.8預(yù)后及轉(zhuǎn)歸:本組36例兒童重癥病毒性心肌炎臨床癥狀重,30例均有明顯心臟癥狀,16例起病急驟,且伴有嚴(yán)重的合并癥,5例死亡,其中3例在24h內(nèi)死亡。其他31例患者經(jīng)過上述綜合治療13例達(dá)臨床痊愈,16例好轉(zhuǎn),2例未愈,平均住院時(shí)間(35.0±4.2)天。出院前復(fù)查心電圖28例,20例恢復(fù)正常,8例仍有輕度ST-T段改變;復(fù)查心肌酶28例,四項(xiàng)均恢復(fù)正常22例,一項(xiàng)未恢復(fù)6例(但在正常值上限一倍以內(nèi))。1例患者存在輕度蛋白尿及2例肝功能轉(zhuǎn)氨酶輕度異常外,其他肝、腎功能、凝血功能均恢復(fù)正常。

3討論

病毒性心肌炎是病毒感染心肌,引起心肌細(xì)胞損傷的疾病。目前認(rèn)為主要是由病毒直接侵犯心肌引起, 免疫反應(yīng)引起的炎癥,氧自由基、穿孔素及細(xì)胞凋亡也參與了發(fā)病。從我院收治的36例兒童重癥病毒性心肌炎看,其臨床表現(xiàn)多樣,有明確的病毒感染病史,同時(shí)伴有不同程度的心悸、胸悶、氣促、乏力等臨床表現(xiàn)和心臟雜音、心律失常等體征。部分病人合并或并發(fā)有較為嚴(yán)重的疾病或器官損害,大部患者血沉增快,C反應(yīng)蛋白升高,心肌酶增高。部分患者血象增高,心電圖有缺血性ST-T段改變和各種類型的心律失常。極重癥患者可發(fā)生嚴(yán)重心衰、呼吸困難、心源性休克等,與文獻(xiàn)報(bào)道一致。盡管目前確診病毒性心肌炎的手段有多種,PCR可早期快速檢出病毒,陽性率及特異性可顯著提高。但由于基層醫(yī)院條件簡陋,某些檢查如病毒分離、心肌活檢等不能實(shí)施,一直以來心肌酶是臨床判斷心肌損傷最常用指標(biāo),作為VMC診斷、病情估計(jì)、治療方法和預(yù)后判斷的重要指標(biāo)[4]。但此酶診斷特異性較差,持續(xù)時(shí)間較短,有一定的局限。近年來血清心肌肌鈣蛋白T(cTnT)或cTnI檢測開展,作為心肌細(xì)胞損傷指標(biāo),更具特異性。因此,臨床上為提高病毒性心肌炎的診斷準(zhǔn)確性,應(yīng)注重臨床資料并掌握相應(yīng)心肌損害的客觀指標(biāo)。

治療上尚無特異而有效治療手段,主要靠綜合性治療措施[5、6、7]。采用休息、對癥和支持療法、防治各種合并癥及并發(fā)癥。應(yīng)早期給予藥物干預(yù),如抗病毒藥物、干擾素、免疫球蛋白等的應(yīng)用,預(yù)防由病毒感染和心肌受損引起的免疫病理過程,以防止心肌纖維化。極重癥患者,應(yīng)監(jiān)測生命征,積極控制心衰及惡性心律失常,搶救心源性休克,根據(jù)病情適當(dāng)應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素,以提高治療成功率。本組36例兒童重癥病毒性心肌炎經(jīng)過住院搶救和綜合治療有13例達(dá)臨床痊愈,16例好轉(zhuǎn),2例未愈,死亡5例,總有效率80.6%。國內(nèi)治療病毒性心肌炎一般以中西醫(yī)結(jié)合治療為主,包括抗病毒、營養(yǎng)心肌、免疫調(diào)節(jié)劑和對癥處理等。有些輕型患者不經(jīng)治療也能痊愈。臨床驗(yàn)證:黃芪、輔酶Q10、?；撬岬人幬飳Σ《拘孕募⊙拙哂幸欢ǒ熜?為中西醫(yī)結(jié)合治療病毒性心肌炎的方案提供科學(xué)依據(jù)。

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(收稿日期2009-04-10)