譚國(guó)強(qiáng)

摘 要:目的:探討外科治療急性膽源性胰腺炎(AGP)的治療方式和手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇。 方法:回顧性分析我院近5年來(lái)64例AGP患者的臨床資料,輕型患者先進(jìn)行保守治療,待病情緩解后擇期手術(shù);重型患者先施行早期手術(shù),保守治療后再擇期手術(shù)。結(jié)果:56例輕型患者均無(wú)并發(fā)癥,治愈出院;8例重型患者除1例早期手術(shù)患者于術(shù)后第3天死于多器官功能衰竭(MODS)外,其余均治愈出院。結(jié)論:外科手術(shù)治療急性膽源性胰腺炎,應(yīng)正確判斷和選擇手術(shù)時(shí)機(jī),才能切實(shí)提高其治療效果。

關(guān)鍵詞:急性膽源性胰腺炎;手術(shù)治療;手術(shù)時(shí)機(jī)

中圖分類號(hào):R656.1文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A文章編號(hào):1673-2197(2009)06-0109-01

急性膽源性胰腺炎(acute gallstone pancreatitis,AGP)是外科常見病,近年來(lái)其發(fā)病率呈上升的趨勢(shì)。文獻(xiàn)報(bào)道AGP約占我國(guó)急性胰腺炎發(fā)病總數(shù)的55%～60%以上[1]。其發(fā)病急,變化快,病死率高,治療仍較為棘手,特別是手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇目前尚有爭(zhēng)議。本研究通過(guò)收集本院近5年來(lái)收治的64例急性膽源性胰腺炎(AGP)的臨床資料,以探討其最佳手術(shù)時(shí)機(jī)及方法,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2004年2月-2009年2月我院收治的急性膽源性胰腺炎患者共64例,其中男36例,女28例;年齡11-78歲,平均47.2歲;住院時(shí)間10~55d,平均24.6d。單純膽囊結(jié)石31例,膽總管結(jié)石25例,十二指腸乳頭狹窄結(jié)石嵌頓6例,先天性膽總管囊腫2例。輕型56例,重型8例,其中4例合并多器官功能衰竭綜合征。全部病例均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組1996年第2次方案診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

診斷標(biāo)準(zhǔn):①血、尿淀粉酶升高;②CT掃描提示胰腺明顯增大,局部有不同程度出血壞死,胰周積液;③體格檢查:上腹部、腰部壓痛,皮膚、鞏膜不同程度黃染;④膽紅素升高,以直接膽紅素為主。

1.2 治療方法及手術(shù)時(shí)機(jī)

56例輕型患者行CT掃描提示胰腺有不同程度的腫大42例,余14例均未見胰腺腫大或壞死,入院后首先予以非手術(shù)保守治療,包括控制飲食或禁食、胃腸減壓、解痙止痛、抗酸、應(yīng)用胰酶抑制劑、抗生素預(yù)防和控制感染、對(duì)癥營(yíng)養(yǎng)支持等治療。34例臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn),分別在1～4周后擇期手術(shù),行開腹膽囊切除、膽總管探查取石、T管引流術(shù);22例因膽囊頸管結(jié)石嵌頓致膽囊炎急性發(fā)作者,在入院后2～3 d內(nèi)施行膽囊切除術(shù)。8例重型患者中,因急性梗阻性膽管炎入院后2例行CT掃描提示腹腔內(nèi)有不同程度的滲液,胰腺有不同程度壞死(30%～40%),1例CT示胰腺壞死50%以上,腹腔內(nèi)大量滲液,此3例入院后2～3 d內(nèi)行早期手術(shù),術(shù)式為膽囊切除術(shù)和膽總管探查取石T管引流、胰床松解引流術(shù);5例行CT掃描提示腹腔內(nèi)少量滲出,胰腺壞死<30%,予以保守治療2～4周,待癥狀完全緩解后擇期手術(shù),術(shù)式為膽囊切除術(shù)和膽總管探查取石、T管引流術(shù)。

2 結(jié)果

56例輕型患者均治愈出院,未出現(xiàn)并發(fā)癥。8例重型患者中,早期手術(shù)3例,術(shù)后并發(fā)肺部感染1例,并發(fā)應(yīng)激性潰瘍1例;其中1例于術(shù)后第3天死于MODS。7例延期手術(shù)患者中,有1例于術(shù)后第2天出現(xiàn)成人呼吸窘迫綜合征,均經(jīng)保守治療治愈出院。

3 討論

近年來(lái)以為,當(dāng)AGP胰膽管梗阻后,內(nèi)壓增高可能將結(jié)石推出壺腹部,從而解除梗阻,使胰腺炎得到緩解。但也有研究表明,膽道梗阻的時(shí)間與全身和胰腺局部的病理改變成正比,盡早去除嵌頓結(jié)石,能防止胰腺進(jìn)行性壞死,阻斷胰腺炎的病理進(jìn)程。因此AGP的治療要兼顧胰腺炎和膽道疾病兩者的處理。輕型AGP以胰腺病變?yōu)橹?早期可采用非手術(shù)治療防治并發(fā)癥,抑制胰酶、補(bǔ)液及抗感染,預(yù)防胰腺的自身消化及壞死組織的感染。病情緩解后再擇期行開腹膽囊切除、膽總管探查取石、T管引流術(shù),但間隔時(shí)間目前仍無(wú)定論,一般應(yīng)選擇在病情緩解1～4周左右較為適宜,此時(shí)胰腺已得到充分休息,局部組織水腫、粘連已緩解。但在非手術(shù)治療期間要注意動(dòng)態(tài)觀察病情變化,病情加重時(shí)要及時(shí)手術(shù),本組患者中輕型患者經(jīng)非手術(shù)治療好轉(zhuǎn)后擇期手術(shù),22例輕型患者非手術(shù)治療過(guò)程中病情變化而早期手術(shù)。

重型AGP患者的治療方案,采取手術(shù)治療已經(jīng)達(dá)成共識(shí),但對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇仍一直存在爭(zhēng)議[3]。過(guò)去一旦確診就要早期手術(shù)治療,但近年來(lái)大量臨床實(shí)踐表明:手術(shù)并不能阻斷重癥胰腺炎的發(fā)展,亦不能降低病死率。本組早期手術(shù)3例,死亡1例。隨著有效抗生素和生長(zhǎng)抑素的使用,大部分患者可通過(guò)早期保守治療病情好轉(zhuǎn),血淀粉酶等恢復(fù)正常,但手術(shù)時(shí)依然可以發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)炎癥明顯,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大,因此對(duì)于AGP患者需綜合考慮膽道疾病性質(zhì)、胰腺病變程度以及全身狀況,并參考胰腺CT來(lái)輔助判定腹腔內(nèi)炎癥情況,決定選擇早期手術(shù)還是延期手術(shù)。總之,手術(shù)治療急性膽源性胰腺炎,應(yīng)正確判斷和選擇治療方式、手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方法,以切實(shí)提高治療效果,有效降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。

參考文獻(xiàn):

[1] 安崇貴,馬祖華.膽源性重癥急性胰腺炎的早期手術(shù)治療[J].肝膽外科雜志,2006,9(3):173-174.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組.急性胰腺炎的臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(1996年第二次方案)[J].中華外科雜志,1997,35(12):773.

[3] 嚴(yán)律南.重癥急性胰腺炎手術(shù)指征和時(shí)機(jī)的選擇[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,1999,10(9):134-135.

(責(zé)任編輯:曾楚華)